蘇寶燕 鐘博華 楊婷

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥一區(qū)，廣西南寧 530021

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）作為臨床多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)性的氣流阻塞為特征，具有發(fā)生率高、病死率高等特征，嚴(yán)重時(shí)甚至可進(jìn)展為呼吸衰竭[1-2]。近年來，由于人口老齡化和環(huán)境污染等原因，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）COPD 的發(fā)病率逐年上升，其死亡率和致殘率也在逐步上升，這對患者的家庭和社會(huì)都造成了嚴(yán)重的影響[3-5]。因此，需實(shí)施科學(xué)的干預(yù)手段，以改善患者的預(yù)后[6-7]。近年來，關(guān)于分級早期呼吸康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)文獻(xiàn)已經(jīng)有了少量報(bào)道，但我國尚無針對COPD 患者進(jìn)行分級早期呼吸康復(fù)訓(xùn)練的研究報(bào)道，只有對建立機(jī)械通氣與人工氣道危重患者采用分級化早期活動(dòng)干預(yù)的研究報(bào)道[10]。鑒于此，本研究選擇120 例ICU 的COPD 患者，對早期分階段呼吸康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用價(jià)值展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月至2022 年1 月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的ICU 的COPD患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》[11]；②年齡25～75 歲；③認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力障礙，難以配合開展調(diào)查；②合并不穩(wěn)定型心絞痛、急性肺心病等疾??；③伴有急性全身性病癥。按信封隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參照組和試驗(yàn)組，各60 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（GX180056）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組均接受機(jī)械通氣治療，參照組予以常規(guī)康復(fù)活動(dòng)干預(yù)，根據(jù)ICU 常規(guī)干預(yù)對策，給予患者四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與功能訓(xùn)練，可由護(hù)士被動(dòng)活動(dòng)患者上下肢，行內(nèi)旋、外旋、后伸與前屈等肢體活動(dòng)，10 min/次，1 次/d；同時(shí)由康復(fù)師經(jīng)劍突下到腹部正中進(jìn)行按揉，每次5 min/次。但患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)后，可協(xié)助其進(jìn)行床旁站立、原地踏步與行走等，持續(xù)10 min 左右。試驗(yàn)組施行早期分階段呼吸康復(fù)訓(xùn)練。（1）成立早期分階段呼吸康復(fù)訓(xùn)練小組，小組成員由2 名呼吸治療師、1 名醫(yī)師和2 名護(hù)士組成。主要分工：醫(yī)師一般負(fù)責(zé)評估患者的病情[①呼吸系統(tǒng)，吸入氧濃度＜60%，呼氣末正壓＜10 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；②神經(jīng)系統(tǒng)，語言刺激下產(chǎn)生的反應(yīng)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分＞-3 分；③循環(huán)系統(tǒng)，2 h 內(nèi)沒有明顯的降壓藥物使用，沒有明顯的大出血和心律不齊；④沒有需要嚴(yán)格控制活動(dòng)的干預(yù)對策，也不存在活動(dòng)禁忌證。應(yīng)用四級法進(jìn)行呼吸道管理、呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉、康復(fù)鍛煉和體位鍛煉，并依據(jù)呼吸康復(fù)治療過程出現(xiàn)的不適，采取對應(yīng)措施。（2）早期分階段呼吸康復(fù)訓(xùn)練措施：一級活動(dòng)?；颊邲]有意識(shí)，呼吸科醫(yī)師和護(hù)理人員2 次/d 為患者做被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。肢體各關(guān)節(jié)的主要方向均進(jìn)行10 次以上的動(dòng)作，如手指、上肢（伸展和屈伸）；肘部（伸展、屈曲、內(nèi)收和外展）；腕部（伸展、屈曲、尺偏和橈偏）；肩關(guān)節(jié)（外展、屈曲、外旋和內(nèi)旋）對下肢2 h 翻身1 次，雙下肢采用被動(dòng)的踩腳踏車活動(dòng)。二級活動(dòng)：患者意識(shí)已初步恢復(fù)，能夠聽從簡單的指令。由呼吸治療師與組內(nèi)成員對ICU 的COPD 患者進(jìn)行被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，重復(fù)5 次；接著，幫助患者進(jìn)行重復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，并在此過程中，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行不對抗重力與阻力的主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，各方向重復(fù)5 次以上。鼓勵(lì)患者雙手使用握力器握力訓(xùn)練，3 組/d，每組20 次。或是止血帶綁于床欄處進(jìn)行肌力訓(xùn)練，患者牽拉3 組/d，每組10 次。雙下肢采用主動(dòng)的踩腳踏車活動(dòng)。如患者能配合完成主動(dòng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)幫助患者取直立坐位，并保持20 min以上，2 次/d。三級活動(dòng)?；颊咭庾R(shí)清楚，能夠在第二級康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的基礎(chǔ)上，增加協(xié)助患者坐于床沿訓(xùn)練。并且在確保其氣道通暢的基礎(chǔ)上，按照患者的具體情況選擇腹式。四級活動(dòng)。在患者病情允許的情況下，幫助其進(jìn)行生活自理方面的練習(xí)，主要是由小組成員指導(dǎo)患者穿衣、進(jìn)食、床邊站立等，改善其運(yùn)動(dòng)功能，并建立ICU 的COPD 患者康復(fù)記錄，內(nèi)容主要有其詳細(xì)病情、呼吸康復(fù)方案、具體訓(xùn)練方式和落實(shí)等。兩組均連續(xù)干預(yù)2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①呼吸功能分析：予以MSA99 型肺功能檢測儀測定兩組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后的第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占預(yù)測值百分比（FEV%）、FEV1占用力肺活量百分比（percentage of forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC），同時(shí)測定FEV1。②運(yùn)動(dòng)耐量和呼吸困難程度分析：以6 分鐘步行試驗(yàn)（six minutes walk test，6MWT）[12]評價(jià)兩組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后的運(yùn)動(dòng)耐量，患者保持日常步速行走，并在30 m 終點(diǎn)位置轉(zhuǎn)身返回，共計(jì)6 min，完成后則可結(jié)束；同時(shí)以醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)量表（medical reseach council，MRC）[13]評分評估兩組呼吸困難程度，使用6級評分制，得分為0～5 分，分?jǐn)?shù)愈高患者呼吸功能愈差。③臨床指標(biāo)分析：記錄兩組插管用時(shí)和重癥病房天數(shù)。④并發(fā)癥分析：記錄兩組機(jī)械性肺損傷、肺部感染和意外拔管等呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后呼吸功能比較

干預(yù)前，兩組呼吸功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 個(gè)月后，兩組FEV1、FEV1/FVCC和FEV%指標(biāo)均上升，且試驗(yàn)組高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后呼吸功能比較（）

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后呼吸功能比較（）

注與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。FEV1：第1 秒用力呼氣容積；FEV1/FVC：FEV1 占用力肺活量百分比；FEV%：FEV1 占預(yù)測值百分比

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后6MWT 和MRC 比較

干預(yù)前，兩組6MWT 和MRC 得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 個(gè)月后，兩組6MWT 值上升，且試驗(yàn)組高于參照組，MRC 得分下降，且試驗(yàn)組低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后6MWT 和MRC 比較（）

表3 兩組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后6MWT 和MRC 比較（）

注與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。6MWT：6 分鐘步行試驗(yàn)；MRC：醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)量表

2.3 兩組插管用時(shí)及重癥病房天數(shù)比較

試驗(yàn)組插管用時(shí)和重癥病房天數(shù)短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組插管用時(shí)及重癥病房天數(shù)比較（d，）

表4 兩組插管用時(shí)及重癥病房天數(shù)比較（d，）

2.4 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

COPD疾病的致死和發(fā)病率較高，為全球第四大致死病因，對人們的健康及生命造成嚴(yán)重影響[14-17]。COPD急性發(fā)作以及COPD 合并呼吸衰竭的患者往往因出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，而無法有效地維持自主呼吸功能，因此患者需轉(zhuǎn)入ICU 接受呼吸機(jī)輔助通氣來維持生命[18-21]。與普通的COPD患者比較，入住ICU 的COPD 患者要承受更多疾病和治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員需按照實(shí)際狀況，配合應(yīng)用相應(yīng)的干預(yù)措施[22-23]。常規(guī)康復(fù)活動(dòng)干預(yù)雖可起到一定干預(yù)效果，但由于其缺乏針對性的干預(yù)計(jì)劃，進(jìn)而易導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量改善效果不佳[24-25]。

我國的分級護(hù)理工作模式，由張開秀等前輩倡導(dǎo)而成，一直沿用至今[26-27]。其分為特級、一級、二級、三級護(hù)理等4 個(gè)等級，更好地為患者提供了針對性的有效護(hù)理措施。早期分階段呼吸康復(fù)訓(xùn)練是針對慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的一種科學(xué)、有效的方法，本研究通過建立呼吸康復(fù)活動(dòng)治療小組，并實(shí)施早期呼吸康復(fù)訓(xùn)練對策，其分為一級活動(dòng)、二級活動(dòng)、三級活動(dòng)與四級活動(dòng)等，可滿足患者的個(gè)性化需求，從而緩解病情，達(dá)到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，有助于改善患者的呼吸狀況，提高運(yùn)動(dòng)耐量，促進(jìn)患者恢復(fù)[28]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)2 個(gè)月后，兩組FEV1、FEV1/FVC、FEV%指標(biāo)和6MWT 值均上升，且試驗(yàn)組高于參照組；MRC 得分下降，且試驗(yàn)組低于參照組（P＜0.05），這與許麗華等[29]研究結(jié)果一致。提示早期分階段呼吸康復(fù)訓(xùn)練有助于改善ICU的COPD 患者的呼吸功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)耐量提高。分析其原因可能為，早期分階段呼吸康復(fù)訓(xùn)練可以按照患者的病情發(fā)展，執(zhí)行個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練對策，從而加快恢復(fù)速度；同時(shí)，還可以指導(dǎo)患者進(jìn)行積極的呼吸功能鍛煉與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉，進(jìn)而提高患者的呼吸功能。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組插管用時(shí)和重癥病房天數(shù)短于參照組，呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組（P＜0.05）。提示早期分階段呼吸康復(fù)訓(xùn)練能夠縮短ICU 的COPD 患者的ICU 住院時(shí)間。分析其原因可能為，早期分階段呼吸康復(fù)訓(xùn)練通過建立呼吸康復(fù)活動(dòng)治療小組，制訂安全有效的分級化早期活動(dòng)與呼吸康復(fù)計(jì)劃，并實(shí)施循序漸進(jìn)的早期鍛煉，加強(qiáng)對發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，有助于保證患者的活動(dòng)安全，降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而縮短ICU 住院時(shí)間。

綜上所述，在ICU 的COPD 患者康復(fù)干預(yù)中，實(shí)施早期分階段呼吸康復(fù)訓(xùn)練的效果顯著，有助于提高其呼吸功能與運(yùn)動(dòng)耐量，進(jìn)而促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，可推廣應(yīng)用。