姚曉玲 陳 萍 夏磊

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇淮安 223300

腦梗死是因各種原因所致腦組織局部血液供應(yīng)障礙，造成腦組織缺血缺氧性病變。腦梗死發(fā)病群體主要以老年患者為主，存活患者偏癱等后遺癥發(fā)生率較高。三級(jí)康復(fù)治療有利于恢復(fù)老年腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)的平衡與協(xié)調(diào)功能[1]，但康復(fù)鍛煉過(guò)程比較漫長(zhǎng)，必須依賴患者康復(fù)鍛煉依從行為的養(yǎng)成[2]。老年腦梗死患者康復(fù)鍛煉隨意性較大[3]，同時(shí)存在焦慮及抑郁情緒，影響了患者對(duì)康復(fù)的希望[4]。希望水平低下是所有腦梗死偏癱患者的共同心理特征，是影響患者康復(fù)鍛煉依從行為的重要介質(zhì)[5]。康復(fù)過(guò)程中持續(xù)激勵(lì)對(duì)患者積極配合康復(fù)至關(guān)重要。激勵(lì)需求是人性需求的一種本能，時(shí)效性激勵(lì)選擇最佳的激勵(lì)時(shí)機(jī)，輔以行之有效的激勵(lì)方法，能激發(fā)患者自我潛能，提升自我管理能力[6-7]。既往研究證實(shí)了時(shí)效性激勵(lì)在各種慢性疾病中的有益作用[8]。本研究旨在分析時(shí)效性激勵(lì)在老年腦梗死后偏癱患者康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年7 月至2020 年8 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的老年腦梗死后偏癱患者106 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各53 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡60～72 歲；③病情穩(wěn)定；④能正常交流；⑤會(huì)使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因無(wú)法耐受康復(fù)訓(xùn)練自動(dòng)中途退出；②隨訪資料缺失影響正常評(píng)估。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20190510）?；颊呋蚣覍賹?duì)本研究均知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

（1）兩組均給予患者三級(jí)康復(fù)鍛煉。首先進(jìn)行入組患者肌力測(cè)定，并參照文獻(xiàn)[10]編制《老年腦梗死后偏癱患者三級(jí)康復(fù)鍛煉手冊(cè)》。①第一級(jí)康復(fù)鍛煉：肌力＜3 分時(shí)由康復(fù)師及護(hù)士對(duì)患者行四肢被動(dòng)活動(dòng)，包括開展肢體擺放、體位轉(zhuǎn)換、翻身練習(xí)、患肢被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練等，30～45 min/次，1 次/d；②第二級(jí)康復(fù)訓(xùn)練：肌力=3 分，對(duì)患者進(jìn)行第一級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者進(jìn)行抗重力及抗阻力運(yùn)動(dòng)，如拿書、桌邊坐立等，每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間約20 min；③第三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練：肌力＞3 分，在安全監(jiān)護(hù)狀態(tài)下，指導(dǎo)患者站立、床邊慢走遠(yuǎn)。（2）對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括發(fā)放健康教育手冊(cè)、集中講座、個(gè)體指導(dǎo)（每級(jí)康復(fù)訓(xùn)練前20～30 min）、心理干預(yù)（負(fù)性情緒的疏導(dǎo)）、營(yíng)養(yǎng)支持、隨訪管理等。（3）試驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用時(shí)效性激勵(lì)干預(yù)。①情感激勵(lì)：動(dòng)態(tài)分析患者康復(fù)鍛煉心理變化，實(shí)施個(gè)性化的干預(yù)策略。焦慮、抑郁者采用疏導(dǎo)及化解方法；畏難、恐懼者采用正性引導(dǎo)、心理暗示。積極與患者家屬進(jìn)行細(xì)致溝通，鼓勵(lì)家屬給予患者持續(xù)情感支持及生活支持，培養(yǎng)患者康復(fù)訓(xùn)練的希望水平。②目標(biāo)激勵(lì)：以康復(fù)鍛煉依從性為目標(biāo)靶點(diǎn)，以月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，設(shè)計(jì)老年腦梗死后偏癱患者康復(fù)鍛煉依從率目標(biāo)計(jì)劃，如要求3 個(gè)月內(nèi)康復(fù)鍛煉依從率達(dá)到90%。采用護(hù)士指導(dǎo)、微信教育、同伴支持、家屬監(jiān)督等方式，鼓勵(lì)患者努力達(dá)成康復(fù)鍛煉依從率。同時(shí)設(shè)計(jì)康復(fù)鍛煉依從率排行榜，每個(gè)月進(jìn)行評(píng)比，并公布于微信群中。③榜樣激勵(lì)：招募同伴支持者（康復(fù)鍛煉效果較好、語(yǔ)言表達(dá)能力強(qiáng)，且愿意分享自身康復(fù)經(jīng)驗(yàn)幫助病友），在專人指導(dǎo)下，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)或微信語(yǔ)音分享自身康復(fù)經(jīng)驗(yàn)或康復(fù)訓(xùn)練視頻（每名患者院內(nèi)接受現(xiàn)場(chǎng)同伴支持2 次，可與集中講座同時(shí)進(jìn)行，30～40min/次；出院后通過(guò)微信每月接受1 次）；每個(gè)月對(duì)康復(fù)鍛煉依從率的前3 名患者微信群內(nèi)點(diǎn)名表?yè)P(yáng)。④利益激勵(lì)：根據(jù)康復(fù)鍛煉依從性評(píng)估量表，專科護(hù)士繪制患者康復(fù)鍛煉依從曲線，每個(gè)月推送到微信群中。通過(guò)微信群，每周組織主題話題開展討論，每個(gè)月組織1 次康復(fù)鍛煉依從性效果評(píng)估。每個(gè)階段組織1 次集中活動(dòng)（線下），引導(dǎo)患者開展與自身比較、與同伴比較），體會(huì)提高康復(fù)鍛煉依從行為給身體機(jī)能、生活質(zhì)量改善帶來(lái)的改變。

1.3 觀察指標(biāo)

①希望水平：干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月，采用趙海平等[11]翻譯引進(jìn)的希望量表（Herfindahl-Hirschman index，HHI），含有對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系、采用積極行動(dòng)3 個(gè)維度，每個(gè)維度均為4 條目，每條目評(píng)分1～4 分，總分與希望水平呈正相關(guān)。量表Cronbach’s α=0.765。②康復(fù)鍛煉依從性：干預(yù)前（入院時(shí)）、隨訪6 個(gè)月，采用林蓓蕾等[12]腦卒中康復(fù)鍛煉依從性量表，身體鍛煉依從性維度為8 條目，鍛煉效果監(jiān)測(cè)依從性、主動(dòng)尋求建議依從性為3 條目，每條目評(píng)分1～4 分?？偡峙c康復(fù)鍛煉依從性呈正相關(guān)。量表Cronbach’s α=0.872。按實(shí)際評(píng)分百分比（實(shí)際得分/ 最高分×100%），分為①完全依從（＞75%）；②部分依從（50%～75%）；③不依從（＜50%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月希望水平評(píng)分比較

試驗(yàn)組脫落4 例，對(duì)照組脫落6 例。剔除脫落病例。干預(yù)前，兩組希望水平各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6 個(gè)月，兩組對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系、采用積極行為、希望水平總分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月希望水平評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月希望水平評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組隨訪6 個(gè)月比較

2.2 兩組干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月康復(fù)鍛煉依從行為比較

干預(yù)前，兩組康復(fù)鍛煉依從性各維度評(píng)分、依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6 個(gè)月，兩組身體鍛煉、鍛煉效果監(jiān)測(cè)、主動(dòng)尋求建議、依從性總分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組康復(fù)鍛煉依從性優(yōu)于干預(yù)前，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月康復(fù)鍛煉依從行為比較

3 討論

腦梗死幸存患者中有相當(dāng)大的比例會(huì)遺留偏癱后遺癥[13-17]。老年人是腦梗死后偏癱高發(fā)人群，均伴有不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，康復(fù)鍛煉又是一個(gè)長(zhǎng)期且專業(yè)的過(guò)程，隨意康復(fù)鍛煉會(huì)加劇患者的痛苦體驗(yàn)，降低其依從性。中樞神經(jīng)可塑性較強(qiáng)，康復(fù)鍛煉能夠修復(fù)大腦受損神經(jīng)，重建受損腦組織的結(jié)構(gòu)和功能[18]。研究表明，34%～50%腦卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練依從性表現(xiàn)為低水平[19-20]。三級(jí)康復(fù)鍛煉是各國(guó)腦卒中指南共同推薦的訓(xùn)練項(xiàng)目，有利于老年腦梗死患者康復(fù)預(yù)后。尋找有效的干預(yù)方法，提高腦卒中偏癱患者康復(fù)鍛煉依從行為尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，時(shí)效性激勵(lì)有助于促進(jìn)老年腦梗死后偏癱患者希望水平的養(yǎng)成，提高康復(fù)鍛煉依從行為，患者對(duì)未來(lái)更加積極，表現(xiàn)在希望水平總分高，且對(duì)待現(xiàn)實(shí)及未來(lái)的態(tài)度更加積極。后期隨訪發(fā)現(xiàn)，此類患者康復(fù)依從性總分更高，其康復(fù)依從率高達(dá)91.48%，這可能是時(shí)效性激勵(lì)能夠滿足腦梗死患者心理需求，形成正反饋?zhàn)饔?，同時(shí)能為其他患者樹立榜樣，增強(qiáng)患者在康復(fù)鍛煉過(guò)程中的信心。馬斯洛需求層次理論認(rèn)為，人們需求包括缺陷需求（生理、安全、社交、尊重）、增長(zhǎng)需求（自我實(shí)現(xiàn)），滿足不同層級(jí)的需求也是激勵(lì)個(gè)體行為的力量[21]。時(shí)效性激勵(lì)是一種“以人為本”的激勵(lì)形式，其實(shí)質(zhì)是通過(guò)外源性的正性行為來(lái)激發(fā)個(gè)體產(chǎn)生內(nèi)源性的動(dòng)力。激勵(lì)干預(yù)有兩個(gè)原則，一是整體性，要求圍繞“激勵(lì)目標(biāo)”，制訂不同的激勵(lì)方案，貫穿于實(shí)現(xiàn)“激勵(lì)目標(biāo)”的全過(guò)程[22]；二是時(shí)效性，將整體“激勵(lì)目標(biāo)”分解為階段性“激勵(lì)目標(biāo)”，激勵(lì)方針因人而異、因時(shí)而異，以達(dá)成最大的激勵(lì)效價(jià)[23]。時(shí)效性激勵(lì)在最佳時(shí)機(jī)“雪中送炭”，具有“立竿見影”的效果[24-25]。

腦卒中偏癱患者康復(fù)鍛煉依從性有明顯的“低-高-低”拋物線特征，與心理狀態(tài)、康復(fù)鍛煉知識(shí)與技能缺失、有效的社會(huì)支持等因素有關(guān)[26]。對(duì)焦慮、抑郁、畏難、恐懼患者，給予不同形式的情感激勵(lì)，能化解疏導(dǎo)各種負(fù)性情緒，增強(qiáng)康復(fù)鍛煉心理原動(dòng)力。圍繞“康復(fù)鍛煉依從性”設(shè)計(jì)總體目標(biāo)及階段性目標(biāo)，能給予患者完成目標(biāo)的路徑指引。同伴教育能借助示范效應(yīng)，帶動(dòng)患者向良好行為學(xué)習(xí)[27]。本研究充分運(yùn)用微信支持、同伴支持等干預(yù)手段，將背景及病情類似的患者組建成群，在一定程度上為患者提供了互助平臺(tái)，病友間積極交流分享經(jīng)驗(yàn)，用真實(shí)案例進(jìn)行正向引導(dǎo)，有助于消除疾病所致的孤獨(dú)及焦慮抑郁情況。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組康復(fù)鍛煉依從性各維度及總分、康復(fù)鍛煉依從率高于對(duì)照組，王敏等[28]將時(shí)效性激勵(lì)干預(yù)應(yīng)用于64 例腦出血術(shù)后患者，王艷艷等[29]將時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理應(yīng)用于40 例腦梗死患者中，也有相似結(jié)果。

綜上所述，時(shí)效性激勵(lì)應(yīng)用于老年腦梗死后偏癱患者康復(fù)鍛煉中干預(yù)中，能夠增強(qiáng)康復(fù)鍛煉的希望水平，促進(jìn)康復(fù)鍛煉依從行為的養(yǎng)成，對(duì)改善預(yù)后發(fā)揮積極效應(yīng)。