張倩 李同俠 黃雪瑩 閆 璞 石凱峰 王 鑫 侯海玲

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，北京 100102

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）后期常并發(fā)多系統(tǒng)疾病，流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)CKD 的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅人類健康[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，CKD 進展與腸道密切相關(guān)。尿素[3]在腸道微生物菌群作用下轉(zhuǎn)化為氨，使腸道pH 值升高，刺激腸黏膜，破壞腸道屏障。硫酸吲哚酚（indoxyl sulfate，IS）是研究最為廣泛的腸源性毒素[4]，經(jīng)由大腸埃希菌作用生成，是加重腎功能減退、并發(fā)心血管疾病的代表性物質(zhì)。腸道菌群及腸道屏障構(gòu)成腸道“微生態(tài)”，CKD 的進展必然導(dǎo)致腸道“微生態(tài)”的紊亂，腸源性毒素的產(chǎn)生也加快CKD 進程。結(jié)腸透析與中藥灌腸[5]結(jié)合在臨床上應(yīng)用歷來已久，意在通過腸道療法改善腸道環(huán)境，進而改善腎功能。本研究主要觀察中藥結(jié)腸透析法對慢性腎臟病3～4 期濕濁血瘀證患者腸道“微生態(tài)”的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月至2020 年8 月中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科門診及住院患者108 例，根據(jù)區(qū)組隨機分為對照組和試驗組，各54 例。兩組性別、年齡、病程、CKD3 期、CKD4 期、糖尿病、高血壓、冠心病和其他病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：WJEC-KT-2018-049-P002）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷：參照KDIGO 指南[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎損害≥3 個月，CKD3～4 期：估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）15～60 ml/min。中醫(yī)診斷：參考慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南[7]中標(biāo)實證型，濕濁血瘀證：足趺腫脹、惡心嘔吐、心悸胸悶、口苦口黏、面色黧黑或晦暗、腰痛固定、肌膚甲錯或肢體麻木、皮膚瘙癢、大便黏滯、小便短赤、舌質(zhì)淡暗、苔薄或膩、脈細(xì)弦或沉弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～75 歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①進行替代治療；②生命體征不穩(wěn)定，甚至需要依賴藥物等維持；③嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝病、血液系統(tǒng)疾病，合并嚴(yán)重心力衰竭、感染尚未緩解；④正在接受糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療；⑤慢性腹瀉及痔瘡、肛裂、腸道手術(shù)后等腸道疾患不能耐受灌腸者及經(jīng)期女性。

1.5 治療方法

基礎(chǔ)療法：指導(dǎo)患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，根據(jù)KDIGO指南[6]，降壓藥物首選鈣通道阻滯劑（硝苯地平類），限制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物使用；降糖藥首選短效胰島素；降脂藥首選他汀類；糾正貧血，調(diào)節(jié)鈣磷代謝及水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

對照組：采用常規(guī)結(jié)腸透析法。使用結(jié)腸透析機（河北福田電子醫(yī)療儀器有限公司，JCJ-A1 型）治療。①結(jié)腸清洗：將潤滑后的引流導(dǎo)管緩慢插入肛管內(nèi)至結(jié)腸脾曲處，用結(jié)腸透析機臭氧消毒后的38℃熱水清洗腸道，邊沖洗邊進引流細(xì)導(dǎo)管，沖洗至排出液澄清、沒有糞便排出為止。②結(jié)腸透析：操作結(jié)腸透析機重復(fù)更換濃度為1.5%的腹膜透析液，根據(jù)患者的耐受程度決定透析液在腸道內(nèi)的保留時間，盡量保持0.5 h。隔日1 次，療程4 周。

試驗組：采用中藥結(jié)腸透析法。在常規(guī)結(jié)腸透析后排出腹膜透析液，灌入腎衰灌腸方150 ml（此方為院內(nèi)協(xié)定處方，由醫(yī)院煎藥室配制，以酒大黃、生牡蠣、赤芍、丹參為主，濃煎150 ml），囑患者盡量保留藥液0.5～2.0 h 后排便，隔日1 次，療程4 周。

1.6 觀察指標(biāo)

①尿毒癥毒素指標(biāo)：硫酸吲哚酚（indoxyl sulfate，IS）、血肌酐、尿素氮。IS 采用酶聯(lián)法檢測（試劑盒：上海紀(jì)寧實業(yè)有限公司，20210 301-22070B），血肌酐采用苦味酸法檢測（試劑盒：羅氏診斷公司，51985801），尿素氮采用比色法檢測（試劑盒：羅氏診斷公司，20763039）。②腎功能指標(biāo)：eGFR。使用CKD-EPI[8]公式估算。③腸道“微生態(tài)”指標(biāo)：血清內(nèi)毒素、D-乳酸、大腸埃希菌、雙歧桿菌。血清內(nèi)毒素、D-乳酸采用酶聯(lián)法檢測（試劑盒：上海紀(jì)寧實業(yè)有限公司，20210302-20052B、20210303-20174B）。大腸埃希菌與雙歧桿菌檢測：通過留取患者新鮮糞便約0.5 g，加入4.5 ml 肉湯進行混勻，吸取混合液約0.1 ml 置于0.9 ml 稀釋液進行102～107梯度稀釋，大腸埃希菌接種在相應(yīng)選擇性培養(yǎng)基上，置于37℃的5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h。雙歧桿菌也接種在相應(yīng)選擇培養(yǎng)基上，置于厭氧培養(yǎng)罐中，在37℃的5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h；計數(shù)培養(yǎng)皿表面的菌落形成單位（colony forming unit，CFU）數(shù)量，乘以稀釋倍數(shù)則得到每克糞便標(biāo)本的菌落形成單位數(shù)。取對數(shù)值運算。細(xì)菌種類鑒定參考Bergey 氏細(xì)菌鑒定手冊，根據(jù)細(xì)菌形態(tài)、染色性及生化特征鑒定。分別于治療前、治療后4 周進行檢測記錄。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療過程中，對照組脫落7 例，試驗組脫落5 例。

2.1 兩組患者治療前后尿毒癥毒素指標(biāo)和腎功能指標(biāo)比較

治療前兩組IS、血肌酐、尿素氮、eGFR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組IS、血肌酐、尿素氮均較治療前降低，eGFR 較治療前升高，且試驗組IS、血肌酐、尿素氮均低于對照組，eGFR 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后尿毒癥毒素指標(biāo)和腎功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者治療前后尿毒癥毒素指標(biāo)和腎功能指標(biāo)比較（）

注t1、P1 代表兩組治療前比較，t2、P2 代表兩組治療后比較。IS：硫酸吲哚酚；eGFR：估算的腎小球濾過率

2.2 兩組患者治療前后腸道“微生態(tài)”指標(biāo)比較

治療前兩組血清內(nèi)毒素、D-乳酸、大腸埃希菌比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組血清內(nèi)毒素、D-乳酸均較治療前降低，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后試驗組大腸埃希菌少于治療前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后，兩組雙歧桿菌組間和組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腸道“微生態(tài)”指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后腸道“微生態(tài)”指標(biāo)比較（）

注t1、P1 代表兩組治療前比較，t2、P2 代表兩組治療后比較

3 討論

研究表明，中國成人CKD 患病率已達13.1%[9]，CKD 最終會發(fā)展為腎衰竭，目前亟須有效方法延緩CKD進展。CKD 在中醫(yī)中的標(biāo)實證以濕濁、瘀血為主[10]，腎衰灌腸方以酒大黃、生牡蠣、赤芍、丹參為主，酒大黃燥濕瀉濁、活血化瘀，生牡蠣收斂固澀，以防瀉下太過，赤芍、丹參輔助大黃活血祛瘀，全方通腑泄?jié)幔铕錾?，借助腸道給藥途徑順勢祛邪外出，臨床療效明確[11]。由于CKD 與腸道關(guān)系密切，使從腸治腎成為研究熱點，且研究表明[12-13]，灌腸方法能有效改善腎功能。本研究從腸道“微生態(tài)”角度，以CKD3～4 期患者作為研究對象，將中藥灌腸及結(jié)腸透析結(jié)合，評價中藥結(jié)腸透析法對于調(diào)節(jié)腸道“微生態(tài)”、改善腎功能的作用。

CKD 患者因腎功能減退導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留，這些積累的物質(zhì)可統(tǒng)稱為尿毒癥毒素，隨著腎功能減退而增加[14]。尿素[15]是在CKD 患者血液中發(fā)現(xiàn)的濃度最高的毒素，在腸道細(xì)菌的作用下經(jīng)尿素酶轉(zhuǎn)化為氨，部分氨可轉(zhuǎn)化為氫氧化銨，損傷腸道屏障。血肌酐是評價腎功能進展的主要指標(biāo)，雖然少有證據(jù)表明血肌酐與尿毒癥癥狀及結(jié)果直接相關(guān)[16]。IS 能夠加快CKD進展，增加死亡風(fēng)險[17-18]，其前體物質(zhì)吲哚在大腸埃希菌的作用下生成。本研究的治療途徑在腸道，能通過干預(yù)腸道環(huán)境影響吲哚、氨類生成，進而降低毒素水平，結(jié)果證實兩組均能降低尿素氮、血肌酐、IS，升高eGFR（P＜0.05），且試驗組效果更為顯著。試驗組使用腎衰灌腸方，其中大黃[19]能通過調(diào)節(jié)腸道“微生態(tài)”減少尿毒癥毒素水平，改善腎功能，研究結(jié)果也顯示使用腎衰灌腸方的試驗組尿素氮、血肌酐、IS 低于對照組，eGFR 高于對照組（P＜0.05）。

腸道菌群在生理條件下，通過參與人體中未完成的代謝活動與宿主共生[20]。CKD 的發(fā)生使腸道菌群失調(diào)，有研究[21]發(fā)現(xiàn)CKD 患者腸道菌群的絕對數(shù)值減少，其中大腸埃希菌相對增加，雙歧桿菌相對減少，雙歧桿菌[22]從出生時一次性獲得，難以再生，目前大多研究通過口服益生菌、益生元、合生元[23-25]增加雙歧桿菌數(shù)量，這可能也是本研究不能增加雙歧桿菌數(shù)量的原因。正常情況下，腸道屏障能有效防止腸道代謝產(chǎn)物中的有毒物質(zhì)進入人體，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，CKD 進展中，因腸道菌群紊亂而產(chǎn)生的毒素及代謝產(chǎn)物破壞腸道屏障，易位入血，加速腎功能減退，目前評價腸道屏障功能損傷的指標(biāo)以血清內(nèi)毒素和D-乳酸為主[26-28]。內(nèi)毒素參與形成革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）外膜，其血清水平升高代表腸道屏障受損、細(xì)菌易位；D-乳酸幾乎完全由腸道內(nèi)多種細(xì)菌發(fā)酵代謝產(chǎn)生，難以降解，血液中D-乳酸水平升高代表腸道黏膜通透性增加。研究結(jié)果顯示試驗組在降低大腸埃希菌、血清內(nèi)毒素、D-乳酸方面優(yōu)于對照組（P＜0.05），灌腸方藥中的大黃[19]能通過調(diào)節(jié)腸道菌群，減輕系統(tǒng)炎癥及腎損害，改善腸道環(huán)境。

綜上所述，中藥結(jié)腸透析法能有效調(diào)節(jié)腸道“微生態(tài)”，降低尿毒癥毒素，延緩腎功能進展，具有一定臨床優(yōu)勢。