陳亮 孫軍 浙江省溫州市中心醫(yī)院

引言

溫州市某醫(yī)療集團(tuán)雖屬事業(yè)單位性質(zhì)，但其運(yùn)營實(shí)質(zhì)上更偏有企、商業(yè)經(jīng)營模式。但人員管理模式行政化，對醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部管理控制的核心思想是將社會效益放在第一位，集團(tuán)責(zé)任大于經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的方向性指導(dǎo)原則。醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部管理管控較弱，具有一定的信息化水平，但基本面向于診療業(yè)務(wù)層面，而真正提升內(nèi)部管控所用的信息系統(tǒng)、管理流程都未能得到規(guī)范。

全面預(yù)算管理作為實(shí)施科學(xué)轉(zhuǎn)型和精細(xì)管理的重要抓手，正在逐步成為現(xiàn)代醫(yī)療集團(tuán)管理的內(nèi)在驅(qū)動力。只有完善了公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理，才能有效提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理水平，使醫(yī)院管理從粗放管理模式逐漸走上精細(xì)管理之路，進(jìn)而促進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[1]。通過實(shí)施一系列舉措，該醫(yī)療集團(tuán)在全面預(yù)算管理體系建設(shè)過程中，員工預(yù)算意識得到極大提升，成本意識也同樣得到加強(qiáng)，以較高的預(yù)算參與度參與預(yù)算編制、目標(biāo)制定，在組織設(shè)計、流程規(guī)范、員工積極性方面均取得一定成效。

一、項目實(shí)施背景

自2018年以來，財政部及國家衛(wèi)健委分別出臺《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》（財預(yù)〔2018〕167號）、《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號）等文件，多次明確指出公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)行全面預(yù)算管理制度，強(qiáng)化預(yù)算約束，要求各部門各單位要按照預(yù)算和績效管理一體化要求，結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)，優(yōu)化預(yù)算管理流程，完善內(nèi)控制度，明確部門內(nèi)部績效目標(biāo)設(shè)置、監(jiān)控、評價和審核的責(zé)任分工，加強(qiáng)部門財務(wù)與業(yè)務(wù)工作緊密銜接，這是該醫(yī)療集團(tuán)實(shí)施該項目的意義所在。

二、總體設(shè)計

實(shí)施全面預(yù)算管理，可以使醫(yī)療集團(tuán)戰(zhàn)略、年度計劃均得到具體落實(shí)，各科室對年度目標(biāo)擁有統(tǒng)一的認(rèn)識，以產(chǎn)生戰(zhàn)略協(xié)同效應(yīng)；同時，將預(yù)算編制與醫(yī)療、教學(xué)、科研、人才等關(guān)鍵因素與集團(tuán)資源分配相結(jié)合，集團(tuán)就能夠不斷強(qiáng)化自身特有的競爭優(yōu)勢，以達(dá)成既定的戰(zhàn)略?？傮w設(shè)計藍(lán)圖如圖1所示。

圖1

三、應(yīng)用過程

（一）預(yù)算管理實(shí)現(xiàn)信息化

在信息時代的背景下，深化全面預(yù)算管理須在規(guī)范管理、提高效率、挖掘潛力、釋放活力的前提下緊跟信息化步伐，通過引入全面預(yù)算管理系統(tǒng)，可增強(qiáng)預(yù)算約束力，強(qiáng)化預(yù)算對執(zhí)行的控制，從而提高醫(yī)院預(yù)算管理信息化水平，推動預(yù)算績效管理提質(zhì)增效。

（二）借力管理會計團(tuán)隊，深入臨床普及預(yù)算理念

在全面預(yù)算管理體系設(shè)計中，集團(tuán)借力高校管理會計團(tuán)隊，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)行預(yù)算體系藍(lán)圖設(shè)計，深入臨床和醫(yī)院管理團(tuán)隊普及預(yù)算理念。團(tuán)隊在深入職能與臨床的同時，發(fā)現(xiàn)多數(shù)科室普遍存在對未來業(yè)務(wù)的工作安排隨意性較大的情況，這與預(yù)算管理工作牽頭部門--財務(wù)科在預(yù)算方面與其他科室宣傳力度不足有著直接關(guān)系，導(dǎo)致其對預(yù)算管理的工作缺乏了解，難以取得大力配合和支持，以致影響了整體預(yù)算管理工作的效率。類似的情況也出現(xiàn)在程壽錦等提出的公立醫(yī)院內(nèi)部包括從管理層面到業(yè)務(wù)層面負(fù)責(zé)預(yù)算的員工，對全面預(yù)算管理工作存在著重視程度不足、理念不新、方法不夠科學(xué)等問題[2]。而此次醫(yī)療集團(tuán)通過借力高校管理會計團(tuán)隊深入臨床普及預(yù)算理念，為進(jìn)一步實(shí)施全面預(yù)算管理奠定了良好的基礎(chǔ)。

（三）實(shí)行“統(tǒng)一部署、歸口管理、專員編報、分級審核”管理模式

通過前期深入臨床及職能科室的調(diào)研，各科室無論在意識上還是行動上，均對集團(tuán)的預(yù)算工作進(jìn)行廣泛的支持，“無預(yù)算不支出”的觀念得到了加強(qiáng)。在此基礎(chǔ)上，集團(tuán)內(nèi)部改變以往預(yù)算管理工作由財務(wù)部門獨(dú)立實(shí)施的局面，實(shí)行“統(tǒng)一部署、歸口管理、專員編報、分級審核”的管理模式，明確歸口管理科室及職責(zé)。這與XH醫(yī)院通過梳理所有的科室，將臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室和職能部門全部納入預(yù)算管理范圍，并制定了“院級、歸口部門、預(yù)算科室”三級預(yù)算管理體系[3]的做法相類似。

集團(tuán)財務(wù)科創(chuàng)造性地提出制定并執(zhí)行預(yù)算專員化制度，加強(qiáng)專員培訓(xùn)；采用預(yù)算歸口科室負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)以及預(yù)算管理辦公室分級審核的方式，使“全員參與、全方位、全過程”的管理理念得以落實(shí)與體現(xiàn)。

（四）打通平臺實(shí)現(xiàn)預(yù)算系統(tǒng)信息互聯(lián)互通

全面預(yù)算管理系統(tǒng)現(xiàn)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)，如HIS系統(tǒng)、財務(wù)核算系統(tǒng)、資材系統(tǒng)、科研系統(tǒng)、釘釘差旅報銷應(yīng)用等密切相關(guān)。業(yè)務(wù)系統(tǒng)是全面預(yù)算管理系統(tǒng)的應(yīng)用基礎(chǔ)，全面預(yù)算管理系統(tǒng)則通過后期開發(fā)接口的手段實(shí)現(xiàn)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的交互，以達(dá)到對業(yè)務(wù)系統(tǒng)有效控制的目的。

例如，基于HIS系統(tǒng)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與預(yù)算系統(tǒng)的對接，同時納入公立醫(yī)院績效考核相關(guān)指標(biāo)，將指標(biāo)數(shù)據(jù)細(xì)化至臨床科室，通過相關(guān)指標(biāo)實(shí)時數(shù)據(jù)與各臨床科室年初業(yè)務(wù)量預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，加強(qiáng)業(yè)務(wù)工作分析與引導(dǎo)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對臨床科室年初預(yù)算目標(biāo)考核管理。

此外，為加強(qiáng)設(shè)備采購預(yù)算項目的管理，防止設(shè)備采購與預(yù)算項目相脫節(jié)，事先將預(yù)算年度內(nèi)的設(shè)備采購預(yù)算項目植入資材系統(tǒng)，待設(shè)備入庫時調(diào)用對應(yīng)的設(shè)備采購預(yù)算項目名稱及預(yù)算金額信息，通過系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)設(shè)備采購與預(yù)算項目相對應(yīng)的目的，從而達(dá)到預(yù)算管控的目標(biāo)。并可大幅度減少定期對設(shè)備采購預(yù)算項目執(zhí)行情況及明細(xì)內(nèi)容的統(tǒng)計工作量，提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計效率。

（五）優(yōu)化相關(guān)流程，實(shí)現(xiàn)報銷業(yè)務(wù)閉環(huán)管理

目前，醫(yī)療集團(tuán)以全面預(yù)算管理系統(tǒng)為中心，將預(yù)算管理手段延伸至相關(guān)財務(wù)信息系統(tǒng)，打通釘釘差旅及培訓(xùn)費(fèi)審批與報銷的互聯(lián)互通環(huán)節(jié)，使全院各科室人員在差旅費(fèi)及培訓(xùn)費(fèi)報銷環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)“最多跑一次”。

日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)付款業(yè)務(wù)則須通過預(yù)算專管員基于預(yù)算管理系統(tǒng)提交報銷業(yè)務(wù)申請，待審批流程結(jié)束后，利用銀企直連功能實(shí)現(xiàn)在線支付，同時已完成報銷的業(yè)務(wù)定時向財務(wù)核算系統(tǒng)推送數(shù)據(jù)生成記賬憑證。該業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化不僅使報銷人可通過預(yù)算管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用報銷業(yè)務(wù)的可追溯性，使報銷人及其所屬科室一目了然，而且可使出納、賬務(wù)會計等財務(wù)人員直觀感受到通過實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通減少人工重復(fù)勞動，從而提高工作效率，最終實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行業(yè)務(wù)閉環(huán)管理。預(yù)算執(zhí)行閉環(huán)管理流程如圖2所示。

圖2

四、階段性成效

（一）由“線下”向“線上”轉(zhuǎn)變

引入預(yù)算系統(tǒng)，結(jié)束線下Excel表格形式的預(yù)算管理時代，開啟信息化管理新征程。打通數(shù)據(jù)接口，打破“信息孤島”和“數(shù)據(jù)煙囪”的現(xiàn)狀，促進(jìn)業(yè)務(wù)、財務(wù)、資產(chǎn)等信息真正實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。以全面預(yù)算管理系統(tǒng)為中心，通過后期開發(fā)接口的手段實(shí)現(xiàn)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的交互，以達(dá)到對業(yè)務(wù)系統(tǒng)有效控制的目的，并在系統(tǒng)中形成預(yù)算編制、下達(dá)、執(zhí)行（費(fèi)用報銷）、憑證推送、銀企直連、分析考核等閉環(huán)管理。

（二）預(yù)算管理專員化

通過加強(qiáng)宣傳普及，加大培訓(xùn)力度等方式，同時利用預(yù)算專員化的優(yōu)勢，科室之間進(jìn)一步建立起溝通橋梁，從而提高預(yù)算全流程管理流程的效率。

（三）實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)報銷“最多跑一次”

優(yōu)化職工報銷流程，逐步結(jié)束職工報銷“至少跑兩次”的現(xiàn)狀。通過釘釘差旅及培訓(xùn)費(fèi)審批與報銷的互聯(lián)互通，職工在線自助完成報銷流程，審批完成后系統(tǒng)自動發(fā)送通知至報銷申請人，并由各院區(qū)財務(wù)專員轉(zhuǎn)運(yùn)原始發(fā)票送至出納，實(shí)現(xiàn)報銷全流程電子化，使報銷付款從平均10日縮短至3日之內(nèi)，效率提升至少70%，有效解決報銷周期長的問題。

（四）預(yù)算資金管控前移

事先將預(yù)算年度內(nèi)的設(shè)備采購預(yù)算項目植入資材系統(tǒng)，待設(shè)備入庫時調(diào)用對應(yīng)的設(shè)備采購預(yù)算項目名稱及預(yù)算金額信息，通過系統(tǒng)自行判斷實(shí)現(xiàn)設(shè)備采購與預(yù)算項目一一對應(yīng)的目的，從而達(dá)到預(yù)算管控的目標(biāo)。在預(yù)算系統(tǒng)植入月度資金計劃表，對每月流動資金的預(yù)計收支情況進(jìn)行事先安排，并且采取財務(wù)科長-總會計師分級審批，以達(dá)到事前計劃的目的。

（五）引導(dǎo)績效考核指標(biāo)優(yōu)化

基于HIS系統(tǒng)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與預(yù)算系統(tǒng)的對接，同時納入公立醫(yī)院績效考核相關(guān)指標(biāo)，將指標(biāo)數(shù)據(jù)細(xì)化至臨床科室，通過相關(guān)指標(biāo)實(shí)時數(shù)據(jù)與各臨床科室年初業(yè)務(wù)量預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，加強(qiáng)業(yè)務(wù)工作分析與引導(dǎo)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對臨床科室年初預(yù)算目標(biāo)考核管理。

五、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

全面預(yù)算管理是一項建立在醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)基礎(chǔ)上的系統(tǒng)性工作，自始至終需要自上而下全員參與，為達(dá)到最終目標(biāo)而努力的過程。因此，要做好全面預(yù)算管理工作，需要全體領(lǐng)導(dǎo)與員工的鼎力支持以及部門的通力協(xié)作。通過標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的流程，加之信息系統(tǒng)的技術(shù)支撐來實(shí)現(xiàn)。另外，財務(wù)科作為全面預(yù)算管理重要的牽頭部門，推進(jìn)全面預(yù)算管理則是推動財務(wù)人員轉(zhuǎn)型的一個重要方向指引，可以使財務(wù)成為價值創(chuàng)造者，進(jìn)而提升醫(yī)院整體創(chuàng)造力。

結(jié)語

本文通過借力高校管理會計團(tuán)隊，在全面預(yù)算管理實(shí)踐過程中實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療集團(tuán)提質(zhì)增效。自啟動全面預(yù)算管理系統(tǒng)建設(shè)工作，管理層始終堅持管理先行、內(nèi)涵發(fā)展。經(jīng)過三年的實(shí)踐，集團(tuán)已建立了收支全覆蓋、功能可延展的全面預(yù)算管理體系，實(shí)行了全部收支納入預(yù)算，預(yù)算管理細(xì)化到部門和項目，形成了資金管控閉環(huán)的三級預(yù)算管理體系。