鞠洪杰，劉衛(wèi)，王杰，尹安春

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院a.泌尿外科；b.神經外科；c.心律失常科；d.護理部，遼寧 大連 116011）

患者尊嚴作為健康心理不可或缺的一部分，已成為全球關注的問題。在醫(yī)療護理實踐中，維護患者的尊嚴越來越得到重視，否則，將導致其增加焦慮、抑郁、壓力以及激發(fā)攻擊性和暴力行為等不良后果[1-3]。 多項研究發(fā)現[4-6]，患者住院期間容易失去尊嚴，在護理過程中與患者尊嚴相關的多個領域容易被忽視，因此住院患者的尊嚴迫切需要得到關注。明確住院患者尊嚴的影響因素， 是充分尊重和維護住院患者尊嚴的關鍵。目前，已有的尊嚴影響因素的研究對象多為癌癥患者[7-8]，影響因素包括個體因素（如性別、心理痛苦、焦慮抑郁）、社會因素（社會支持、角色功能）、疾病因素、經濟因素等。 Chochinov 等[9]通過扎根理論構建尊嚴模型認為，尊嚴是疾病相關因素、社會因素和個體維護因素3 者相互作用的結果，即疾病相關因素和社會因素會對尊嚴產生損害作用，這些消極影響會在個體維護因素的作用下得到緩沖，如果損害超出了個體所承受的范圍，則會導致尊嚴受損。 本研究以尊嚴模型為框架，探索住院患者尊嚴的影響因素，以期構建提升住院患者尊嚴的策略，報道如下。

1 住院患者尊嚴水平概況

當前，對住院患者尊嚴水平研究的群體涉及單一病種如癌癥、精神疾病、心功能衰竭以及內外婦產科多種病種的綜合對比研究[3，10-14]。其報道的尊嚴期望得分19～60 分， 尊嚴滿意度得分35～75 分，尊嚴水平得分42～48.58 分，尊嚴受損發(fā)生率29.09%～94.00%。

2 住院患者尊嚴影響因素

2.1 疾病相關因素

2.1.1 疾病種類 不同病種尊嚴期望值存在不同。黃瑤等[14]使用住院患者尊嚴量表分別對內科、外科、婦科和產科的患者進行調查發(fā)現， 產科患者尊嚴期望值高于內外科患者， 原因可能為產婦在妊娠期間容易產生焦慮、抑郁等情緒，在臨床上的治療護理操作比內外科患者更為特殊，導致其尊嚴期望值更高。因此，產科患者尊嚴的維護更應該加強。

2.1.2 住院經歷 住院次數多是尊嚴的保護因素。研究發(fā)現[14]，1 年內住院次數達到4 次的患者尊嚴滿意度高，原因可能是多次住院，對醫(yī)院的環(huán)境及各種診療操作都比較熟悉、也建立了良好的醫(yī)患關系，能夠有效溝通來滿足自己的需求， 感受到被重視與尊重，因此尊嚴滿意度高[15]。 因此，對住院頻次少的患者應加強關注，使其盡快熟悉和適應醫(yī)院環(huán)境。

2.1.3 病程長短 不同病程對尊嚴的影響有待探討。陳雪娟等[10]對大腸癌研究發(fā)現，病程≥12 個月患者較＜12 個月患者尊嚴受損嚴重， 原因可能是隨著病程的延長患者的癥狀負擔及心理負擔逐漸加重，導致尊嚴受損。 而楊豐華等[16]對晚期肝癌患者的研究顯示， 病程＞12 個月者尊嚴受損程度顯著低于病程＜3 個月者，原因可能是隨著病程延長，患者已經適應并接受患病的生活， 認識到自我價值及存在的意義。 因此，病程對尊嚴的影響還需要進一步開展。

2.1.4 疾病分期 研究發(fā)現[11]，晚期癌癥患者比早期癌癥患者經歷的尊嚴受損程度嚴重， 疾病階段越晚期，患者經歷的尊嚴相關問題越多。 陳雪娟等[10]研究也發(fā)現，疾病臨床分期越高，患者尊嚴受損發(fā)生率越高，腫瘤轉移者較未轉移者尊嚴受損嚴重。原因可能是疾病分期越高的患者病情越重， 伴隨更多的身體不適癥狀，功能受損更加嚴重，患者對疾病的擔憂更多，而這些因素都會導致尊嚴受損[17-19]。 因此重點關注疾病分期高的患者，盡量緩解其各種不適癥狀，減輕患者對疾病的擔憂，以改善尊嚴。

2.1.5 治療方案 治療方案越復雜， 患者的尊嚴受損程度越嚴重。 朱一凡等[20]對乳腺癌患者研究發(fā)現，化療+乳腺癌改良根治術的患者比單獨化療患者尊嚴受損程度更嚴重， 可能與手術造成的獨立性改變及形象受損相關。 肖紅英等[21]對消化道惡性腫瘤患者研究發(fā)現， 接受手術及放化療的患者比未接受手術及放化療的患者尊嚴受損更重。 可能與接受手術及放化療的患者會產生更多的身體功能能力受損及疼痛、乏力等不適癥狀有關，這些因素使患者人際關系和社會支持減弱，導致家庭和社會尊嚴受損[19]。 因此，對治療方案復雜的患者應采取措施，盡量減輕患者因治療方式而造成的不良反應。

2.2 社會因素

2.2.1 角色功能 維持原有的角色功能有利于維護患者尊嚴， 而失去原有角色將導致尊嚴受損。 Salehi等[3]針對心力衰竭患者、王敏等[22]針對晚期癌癥患者的研究發(fā)現，如果患者在生病住院期間保持家庭與工作角色，會讓患者體會到自我價值感，維護其尊嚴，而因失業(yè)不能夠保持原有角色的患者，對他人的依賴性增大，尊嚴受損程度會加重。 相關研究也證實了這一點。 因此，幫助住院患者維持原有角色十分必要[23]。

2.2.2 隱私界限 隱私是個人身體、心理、情感和精神健康的內在要素，尊重隱私與個人尊嚴密切相關[13]。Lindwall 等[15]研究發(fā)現，當護理人員泄露患者的個人信息、疾病信息、暴露患者的身體，以及不尊重個人領域時，尊嚴就會受到侵犯。 相反，當護理人員在非單人間病室內低聲與患者交談（避免被同病室患者聽到），避免當眾提及個人其他情況，在需要泄露病情前征求患者的意見，減少可避免的身體暴露，保護患者的個人空間，如進入病房前敲門等，這些保護患者隱私的行為會使患者產生尊嚴的體驗[24-26]。 因此，在信息、疾病、身體、空間多方面保護患者的隱私是維護住院患者尊嚴的必要措施。

2.2.3 社會支持 良好的社會支持能夠改善患者尊嚴水平，而有害的社會互動將使患者尊嚴受損[27]。 朱一凡等[20]對住院乳腺癌化療患者尊嚴研究顯示，社會支持對尊嚴具有預測作用， 社會支持水平越高的住院乳腺癌化療患者，其尊嚴受損越輕。 有研究顯示[3]單身和離異者比已婚者尊嚴受損程度高，其原因可能是缺乏來自家庭的支持。 相關研究[28]也證實了來自家庭的陪伴、關懷和支持有利于維護住院患者尊嚴，而社會上對疾病的錯誤認識，批評和排斥患者，會導致住院患者尊嚴受損。因此，構建良好的社會支持網絡對改善住院患者尊嚴有著不可忽視的作用。

2.2.4 照顧者的態(tài)度 不同的態(tài)度會給住院患者帶來不同的感受，對其尊嚴產生積極或消極影響。當護理人員耐心對待患者， 尊重其意愿， 把患者當成朋友， 花時間傾聽患者的需求會給患者帶來被尊重的體驗，有利于維護其尊嚴，而當護理人員缺乏眼神交流，匆忙的護理，以憐憫的眼神和言語對待患者，無禮甚至羞辱患者，將會損害其尊嚴[15，28-29]。 因此，耐心、和藹、親善的態(tài)度是住院患者尊嚴的保護因素，缺乏互動、無禮、憐憫為尊嚴的損害因素。

2.2.5 感受負擔 形象、 經濟及情感負擔是尊嚴的損害因素。 安春實[30]對住院膀胱癌患者研究發(fā)現，自我感受負擔越重的患者，尊嚴受損程度越高。 Missel等[31]研究表明，住院食管癌患者由于變化和腐爛的身體導致的形象感受負擔， 使患者產生消極的自我認知，削弱了其人格尊嚴。 相關研究表明，經濟負擔感及依賴他人或需要他人照顧而產生的情感負擔都會威脅患者的尊嚴[19，25，32]。 因此，及時識別患者存在的感受負擔并給予針對性的干預勢在必行。

2.2.6 醫(yī)療資源的需求 醫(yī)療資源的完善程度與尊嚴有一定的相關性。梁安東等[33]研究發(fā)現，為患者設置個性化的設施及病房布置可以使患者感受到被尊重，提升尊嚴。相關研究[22]發(fā)現，患者渴望擁有值得信賴的醫(yī)療團隊、知曉病情、參與醫(yī)療決策，獲得高質量的醫(yī)療服務，這些因素都會促進患者的尊嚴感知。 相反，設計不佳、浴室短缺等不良的醫(yī)療保健基礎設施、延遲醫(yī)療服務、 不考慮患者的意愿或沒讓患者參與到自身的護理時，都將導致患者的尊嚴受到威脅和侵犯[34-35]。 因此，醫(yī)療資源應該具有人性化的物理環(huán)境、人文環(huán)境和精湛的醫(yī)療護理水平以維護住院患者尊嚴。

2.3 個體維護因素

2.3.1 尊嚴保護觀念

2.3.1.1 護理人員的謙遜、責任感、同理心是維護住院患者尊嚴的積極人格內在特征 Bagheri 等[36]和Asmaningrum 等[37]研究發(fā)現，謙遜可以代表個人的尊嚴，謙遜的護理人員會使患者內心安定和適意，有利于保護住院患者的尊嚴；相反，官僚主義的護理人員將會導致住院患者尊嚴受損。研究還發(fā)現，當護士主動詢問患者的狀態(tài)， 定期監(jiān)測患者的治療依從性及病情進展，及時為患者提供護理，以患者的需求和感受為護理優(yōu)先事項等有責任心的表現及理解并能夠與患者產生共鳴都會使患者感受到其尊嚴得到良好維護。 1 項針對住院臨終患者的研究表明[29]，尊嚴的維護觀念之一是護理人員能夠站在患者角度思考患者需要什么，而不是站在自己的角度替患者決定。

2.3.1.2 平等的人格信念是尊嚴的維護因素 平等意味著對所有患者平等，不因社會地位、病情、種族而區(qū)別對待[38]。 Asmaningrum 等[5]研究發(fā)現，當護士和患者權力不平等時， 住院患者將可能不愿意分享自己的情感、 觀點和價值觀， 容易導致患者尊嚴受損。 Bagheri 等[36]質性研究發(fā)現，住院心力衰竭患者認為人人生而尊嚴平等， 醫(yī)護人員應該對待患者一視同仁。Ortiz 等[39]研究發(fā)現，當移民住院產婦感受到的護理照顧與當地產婦相同時，能夠使其內心平靜，而當其感受到移民身份受到歧視時，會產生恥辱感，使其尊嚴受損。因此，護理人員的積極人格內在特征和人格信念是住院患者尊嚴的保護因素。

2.3.2 尊嚴保護實踐

2.3.2.1 溝通 連續(xù)性的溝通， 充滿情感互動的溝通是尊嚴的保護因素。 Lindwall 等[15]研究發(fā)現，醫(yī)護人員在圍術期與住院患者進行連續(xù)性的溝通能使患者了解自我身體的變化，產生安全感，減輕痛苦，從而維護其尊嚴。Lin 等[40]研究發(fā)現，采用支持性溝通，鼓勵患者表達內心的情感和身體上的不適， 可以緩解不良情緒，改善尊嚴。 Morgan 等[29]研究發(fā)現，住院臨終患者與護理人員之間采用幽默、 鼓勵等溝通技巧，可以使護患雙方在親密衛(wèi)生的護理中彼此放松、相互信任，從而減輕患者尊嚴損害。

2.3.2.2 尊重 包括尊重住院患者的自主權、 知情權、個人的獨特性，需求和愿望[41-42]。 Lin 等[40]研究發(fā)現當醫(yī)務人員尊重患者的自主權，讓住院患者感到能夠控制自己的治療并能夠自己做決定時，患者感知到尊嚴喪失程度會降低。Zhang 等[42]研究發(fā)現，在我國家屬擔心患者不能承受某些疾病的打擊，常向患者隱瞞一些診斷或病情，這種不誠實行為會對撒謊者的自尊和對方的尊嚴產生負面影響。 Tehranineshat 等[28]對住院燒傷患者研究發(fā)現，護理人員尊重患者的宗教信仰并為患者提供祈禱服務可以維護患者的尊嚴。

2.3.2.3 足夠的信息 當醫(yī)護人員為住院患者提供充足的疾病和診療相關信息時， 可以讓其感受到被重視的感覺，能夠維護其尊嚴[37]。 相反，信息不充足將會使患者對自己的疾病進展了解不充分， 損害知情同意權、甚至無法行使自身的自主權，進而損害患者的尊嚴[13，43]。

2.3.2.4 傾聽和陪伴 Ortiz 等[39]對住院產婦的質性研究發(fā)現，伴侶或助產士的陪伴能增加其安全感，有利于維護其尊嚴。 Tehranineshat 等[28]研究發(fā)現，認真傾聽和與患者進行眼神交流能讓住院燒傷患者感受到被尊重并產生自我價值感，有利于維護其尊嚴，相關研究也證實了這一觀點[15]。 綜上所述，良好的溝通、充分尊重患者、充足的信息，傾聽和陪伴是維護住院患者尊嚴必不可少要素。

3 展望

綜上所述，筆者以尊嚴模型為框架，從疾病相關因素、社會因素、個體維護因素3 個方面綜述了住院患者尊嚴的影響因素。 國際上對患者尊嚴的研究領域已逐步完善，如尊嚴影響因素、評估工具、干預措施，但其多側重于晚期癌癥患者或姑息治療患者， 針對住院患者尊嚴的研究較少。 建議護理人員從住院患者尊嚴的評估、篩查、干預等方面進行研究，有效識別尊嚴受損的高危患者， 減少導致尊嚴受損的疾病因素和社會因素， 增加住院患者尊嚴的個體維護因素， 充分挖掘醫(yī)療環(huán)境中的積極內在特征和人格信念，積極進行臨床保護實踐，針對尊嚴受損的患者，建立尊嚴相關問題的干預體系， 提供個性化的干預措施，從而維護住院患者的尊嚴。