吳小瓊 谷瑩

高危孕婦是指具有高危妊娠因素的孕婦，近年來，隨著開放三胎政策的實(shí)施，高齡孕婦的數(shù)量不斷增加，臨床早產(chǎn)率也逐漸攀升[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有1 400萬早產(chǎn)兒出生，而70%新生兒死亡與80%殘疾兒均與早產(chǎn)有關(guān)，早產(chǎn)兒的出生時(shí)間越早，其機(jī)體各器官發(fā)育越不成熟，出生后的患病率及致死率越高，給家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[2]。目前，臨床上對于無癥狀高危孕婦早產(chǎn)預(yù)測采用的檢查方式較為單一，一般通過經(jīng)陰道指檢對孕婦的早產(chǎn)概率進(jìn)行預(yù)測，但該診斷方法尚無統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)，僅憑檢查者的主觀意識進(jìn)行診斷，極易影響檢查結(jié)果，因此，尋找新的檢查方法來預(yù)測早產(chǎn)有重要意義[3]。閉合宮頸管長度是孕婦受孕后判斷是否存在宮頸功能不全的重要標(biāo)志，孕婦的閉合宮頸管長度在妊娠30周前相對穩(wěn)定，而妊娠晚期時(shí)會(huì)相對縮短。超聲彈性成像是一種新型的超聲診斷技術(shù)，可探及傳統(tǒng)超聲無法探及的病變組織，其檢查結(jié)果較為客觀，準(zhǔn)確性較高，但臨床中閉合宮頸管長度及宮頸組織超聲彈性成像在早產(chǎn)預(yù)測中的研究較少。本研究旨在探討閉合宮頸管長度及宮頸組織超聲彈性成像參數(shù)預(yù)測無癥狀高危孕婦早產(chǎn)的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2019年12月至2021年12月杭州醫(yī)學(xué)院附屬臨安人民醫(yī)院（杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院）20例和杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院60例無癥狀高危孕婦的臨床資料，依據(jù)妊娠結(jié)局將其分為足月產(chǎn)組55例和早產(chǎn)組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《高危妊娠臨床指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且本次妊娠無明顯先兆早產(chǎn)癥狀者；（2）此次妊娠為第二次妊娠者；（3）均為單胎妊娠者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并宮頸手術(shù)史者；（2）子宮伴有畸形者；（3）合并輔助生殖技術(shù)助孕者。本研究經(jīng)杭州醫(yī)學(xué)院附屬臨安人民醫(yī)院與杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組孕婦的年齡、孕周、首胎生產(chǎn)方式比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 閉合宮頸管長度檢查 所有產(chǎn)婦均于孕16～18周與孕22～24周進(jìn)行檢查，檢查前囑孕婦排空小便，取截石位，將陰道超聲探頭置于宮頸外口處，暴露完整宮頸，使宮頸管黏膜與宮頸內(nèi)外口清晰可見，將宮頸外口及內(nèi)口連線呈直線，再沿宮頸管黏膜回聲測量宮頸外口與內(nèi)口的距離，在宮頸內(nèi)口形成漏斗時(shí)，測量宮頸管閉合段，連續(xù)測量3次，采用最短值。

1.2.2 宮頸組織超聲彈性成像檢查 采用三星WS80A三維彩色多普勒超聲診斷儀，配置Elastoscan軟件，腔內(nèi)容積探頭為EV3-10B（3～10 MHz）。將超聲診斷儀切換至彈性成像模式，囑孕婦屏住呼吸，用彈性成像感興趣區(qū)將整個(gè)宮頸進(jìn)行包絡(luò)，在宮頸外口垂直平面處，運(yùn)用穩(wěn)定頻率進(jìn)行勻速加壓，此時(shí)宮頸二維灰階圖像及E-cervix彈性成像呈雙幅圖顯示，當(dāng)彈性圖像右側(cè)的質(zhì)量控制條完全充滿綠色時(shí)代表圖像已穩(wěn)定，隨后即自動(dòng)凍結(jié)，每次操作均儲(chǔ)存3幅連續(xù)的彈性圖像，在宮頸外口前唇區(qū)與宮頸內(nèi)口前唇區(qū)分別選用相同面積的彈性成像感興趣區(qū)進(jìn)行觀察。彈性圖像均以藍(lán)色代表較軟組織，紅色代表較硬組織，色譜上以0～9賦值點(diǎn)數(shù)，進(jìn)行參數(shù)計(jì)算。感興趣區(qū)域設(shè)定方法為“4”點(diǎn)法，初始以4個(gè)點(diǎn)標(biāo)記宮頸管，標(biāo)記方向?yàn)樽詫m頸內(nèi)口至宮頸外口，依次標(biāo)記宮頸內(nèi)口邊界及宮頸外口邊界，然后自動(dòng)生成感興趣區(qū)域，且屏幕右下方自動(dòng)顯示各參數(shù)，獲得宮頸內(nèi)口應(yīng)變率（internal cervical os strain rate，IS）、宮頸外口應(yīng)變率（external cervical os strain rate，ES）、宮頸外口/宮頸內(nèi)口應(yīng)變率比值（strain ratio，SR），連續(xù)測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析閉合宮頸管長度及宮頸組織超聲彈性成像參數(shù)在無癥狀高危孕婦預(yù)測早產(chǎn)中的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦閉合宮頸管長度檢查結(jié)果的比較 早產(chǎn)組孕16～18周與孕22～24周閉合宮頸管長度較足月產(chǎn)組均縮短，且早產(chǎn)組孕16～18周閉合宮頸管長度較孕22～24周延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而足月產(chǎn)組孕16～18周與孕22～24周閉合宮頸管長度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組孕婦閉合宮頸管長度檢查結(jié)果的比較（mm）

2.2 兩組孕婦宮頸組織超聲彈性成像參數(shù)的比較與孕16～18周比較，足月產(chǎn)組孕22～24周SR、ES均升高，IS降低，且孕22～24周足月產(chǎn)組SR、ES高于早產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而早產(chǎn)組孕16～18周與孕22～24周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組孕婦宮頸組織彈性成像參數(shù)比較的比較

2.3 閉合宮頸管長度與宮頸組織彈性成像參數(shù)在無癥狀高危孕婦早產(chǎn)預(yù)測中的診斷效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，閉合宮頸管長度與宮頸組織彈性成像參數(shù)在無癥狀高危孕婦早產(chǎn)預(yù)測中具有較高的診斷效能，見表4、圖1。

圖1 閉合宮頸管長度與宮頸組織彈性成像參數(shù)在無癥狀高危孕婦早產(chǎn)預(yù)測的ROC曲線

表4 閉合宮頸管長度與宮頸組織彈性成像參數(shù)在無癥狀高危孕婦早產(chǎn)預(yù)測中的診斷效能

3 討論

早產(chǎn)是產(chǎn)科中較為常見的并發(fā)癥之一，其不良后果較為嚴(yán)重，早產(chǎn)可增加產(chǎn)出胎兒的病死率，且孕婦的病死率與早產(chǎn)息息相關(guān)，為其家庭造成較重的負(fù)擔(dān)，因此，早產(chǎn)預(yù)測成了挽救無癥狀高危孕婦生命的重要方式，而檢查方式成了臨床研究的重點(diǎn)[5-6]。

閉合宮頸管長度是指宮頸腔，又稱為子宮頸管，在妊娠期間的閉合狀態(tài)是為了保護(hù)子宮內(nèi)的胚胎發(fā)育，為胚胎創(chuàng)造一個(gè)安全舒適的生長環(huán)境，避免出現(xiàn)羊膜囊排出、胎膜早破等現(xiàn)象發(fā)生[7]。臨床上常通過指檢對閉合宮頸管長度進(jìn)行檢查，預(yù)測無癥狀高危孕婦的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但該檢查方式多依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)，檢查結(jié)果可隨檢查者的主觀意識而改變，其檢查客觀性較為缺乏，診斷特異性較差[8-9]。超聲彈性成像是一種新型的超聲診斷技術(shù)，臨床中多用于前列腺、甲狀腺、乳腺的疾病診斷，通過比較加壓前后的病變組織彈性，并對比超聲圖像的變化來診斷，通過超聲彈性成像對妊娠期宮頸的成熟度進(jìn)行評估，可對無癥狀高危孕婦的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測[10-11]。

處于妊娠期的孕婦其宮頸組織的正常形態(tài)保持是維持妊娠的重要因素，隨著孕婦的孕周增加，其宮頸內(nèi)的基質(zhì)隨之增加，同時(shí)隨著膠原蛋白的溶解，孕婦宮頸膠原纖維的機(jī)械性能發(fā)生下降，導(dǎo)致宮頸軟化，且產(chǎn)婦臨產(chǎn)前的激素水平變化可加劇宮頸軟化速度，使宮頸內(nèi)口逐漸擴(kuò)張容受，造成孕婦閉合宮頸管消退，而宮頸的過早軟化縮短可使早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[12-13]。閉合宮頸管長度與宮頸彈性成像參數(shù)采用超聲檢查技術(shù)檢測可有效評估宮頸的成熟度，對臨床預(yù)測無癥狀高危孕婦的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)提供一定的參考價(jià)值[14]。

本研究結(jié)果顯示，孕16～18周與孕22～24周早產(chǎn)組閉合宮頸管長度較足月產(chǎn)組延長，且早產(chǎn)組孕16～18周閉合宮頸管長度較孕22～24周縮短，而足月產(chǎn)組孕16～18周與孕22～24周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與孟憲軍[15]研究結(jié)果基本相符，分析其原因可能為宮頸是子宮的一部分，位于子宮的最下方，連接著陰道的穹窿部，閉合宮頸管長度通常是指宮頸管長度，其正常值一般＞3 cm，當(dāng)閉合宮頸管長度＜3 cm，提示可能存在宮頸功能不全現(xiàn)象，在妊娠期間可能會(huì)導(dǎo)致妊娠中期的流產(chǎn)或早產(chǎn)，如孕婦的閉合宮頸管長度＜3 cm，應(yīng)立即給予保胎處理。通常育齡女性的閉合宮頸管長度通常為3.0～3.5 cm，而老年婦女及幼女的閉合宮頸管長度較育齡女性延長，宮體長度與閉合宮頸管長度的比例約為1∶2，而育齡女性的宮體長度與閉合宮頸管長度的比例為2∶1，其長度變化主要是由機(jī)體的激素水平變化所導(dǎo)致，處于育齡時(shí)期的女性閉合宮頸管長度相對較短，而絕經(jīng)期后閉合宮頸管長度相對較長。當(dāng)宮頸存在病變時(shí)，閉合宮頸管長度可能存在變化，而育齡女性的閉合宮頸管長度還與生產(chǎn)、妊娠有關(guān)，當(dāng)伴有宮頸功能不全的孕婦妊娠到一定階段時(shí)，其閉合宮頸管長度會(huì)發(fā)生縮短，進(jìn)而宮頸內(nèi)口開放，造成早產(chǎn)或流產(chǎn)現(xiàn)象。

本研究發(fā)現(xiàn)，與孕16～18周比較，孕22～24周足月產(chǎn)組SR、ES均升高，且足月產(chǎn)組SR較早產(chǎn)組升高，而早產(chǎn)組孕16～18周與孕22～24周相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能在于正常的宮頸平滑肌細(xì)胞主要分布于宮頸外口與宮頸內(nèi)口，且呈逐漸降低趨勢，宮頸內(nèi)口的平滑肌收縮率較宮頸外口高于2倍，且宮頸內(nèi)口的膠原蛋白交聯(lián)程度較宮頸外口增加，正常孕婦隨著宮腔壓力的增加，為了能夠維持妊娠，宮頸內(nèi)口的收縮力隨之增加。ROC曲線分析結(jié)果顯示，閉合宮頸管長度與宮頸組織彈性成像參數(shù)在無癥狀高危孕婦早產(chǎn)預(yù)測中具有較高的診斷效能，表明通過超聲檢查技術(shù)對閉合宮頸管長度及宮頸組織超聲彈性成像參數(shù)進(jìn)行診斷，能夠客觀地呈現(xiàn)無癥狀高危孕婦的宮頸成熟度變化，可有效預(yù)測其早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，與徐元元等[16]研究結(jié)果基本相符。李菁華等[17]采用宮頸組織超聲彈性成像技術(shù)對孕婦進(jìn)行早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，其診斷效能較好，本研究中將閉合宮頸管長度與宮頸組織超聲彈性成像參數(shù)聯(lián)合進(jìn)行觀察，且將無癥狀高危孕婦作為觀察對象，對早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測進(jìn)行研究。

綜上所述，閉合宮頸管長度及宮頸組織超聲彈性成像參數(shù)可對無癥狀高危孕婦的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，當(dāng)孕婦宮頸逐漸發(fā)生軟化，且閉合宮頸管長度變短，SR數(shù)值越低時(shí)，孕婦的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高，具有客觀評估的特點(diǎn)，臨床中可通過對無癥狀高危孕婦的閉合宮頸管長度及宮頸組織超聲彈性成像參數(shù)進(jìn)行檢測，為后續(xù)的診治提供參考。