周慧，鞏尊科，田耕潤(rùn)，顧成晨，王世雁，王蜜

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽蚌埠市 233030；2.徐州市中心醫(yī)院康復(fù)科，江蘇徐州市 221000；3.徐州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇徐州市 221004

0 引言

吞咽障礙是急性腦卒中后十分常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，指下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和/或功能受損，不能安全有效地把食物經(jīng)口輸送到胃內(nèi)的過(guò)程[1]?；颊叱霈F(xiàn)吞咽障礙，會(huì)增加誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而影響患者預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低生活質(zhì)量，甚至危及生命[2]。

誤吸是吞咽障礙最常見(jiàn)且需即刻處理的并發(fā)癥。誤吸發(fā)生后，若患者出現(xiàn)刺激性嗆咳或氣急，則稱為顯性誤吸；相反，患者誤吸當(dāng)時(shí)(＞ 1 min)不出現(xiàn)咳嗽等外部體征，沒(méi)有刺激性嗆咳、氣急等癥狀，則稱為隱性誤吸[3]。床旁簡(jiǎn)單的吞咽篩查及評(píng)估很難發(fā)現(xiàn)隱性誤吸，一般需要借助儀器評(píng)估。吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)是吞咽評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，在臨床使用時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)用范圍較廣。軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES)是近年發(fā)展起來(lái)的另一評(píng)估吞咽功能的儀器檢查，兩者可互補(bǔ)。

本研究比較兩者在卒中后隱性誤吸患者評(píng)估中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年12 月至2022 年6 月在徐州市中心醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者50例，腦卒中診斷符合全國(guó)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。其中男性36例，女性14例；年齡43～82歲；病程0.5～6個(gè)月；腦梗死33例，腦出血17例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①卒中后有過(guò)肺部感染病史；②洼田飲水試驗(yàn)無(wú)嗆咳者或檸檬酸咳嗽反射實(shí)驗(yàn)未引出咳嗽；③＞ 18 歲；④意識(shí)清晰，可配合檢查者完成指令；⑤患者及家屬均自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾患、出血傾向、口鼻咽喉部腫瘤或解剖結(jié)構(gòu)異常；②非腦卒中引起的吞咽障礙；③精神障礙不能配合指令；④并發(fā)心、肝、腎、肺、腦等嚴(yán)重功能衰竭；⑤嚴(yán)重認(rèn)知障礙。

本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.XZZY-LK-20211223-054)。

1.2 方法

檢查前無(wú)需禁飲、禁食，體位取坐位或半坐位。FEES采用ATMOS Scope電子鼻咽喉內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(德國(guó)ATMOS MEDIZIN TECHNIK 公司)。軟式喉內(nèi)窺鏡常規(guī)從無(wú)解剖結(jié)構(gòu)異常的鼻腔導(dǎo)入，鼻黏膜不予表面麻醉，從鼻腔進(jìn)入鼻咽、口咽、咽部和咽喉，固定鏡頭，分別經(jīng)口進(jìn)食糊狀、液體、固體3 種性狀食物，使用果綠色食用色素按1 g∶30 mL加入溫水中對(duì)食物進(jìn)行染色[6]。從糊狀食物開(kāi)始，量由少至多(1 mL、3 mL、5 mL)，根據(jù)患者檢查時(shí)的表現(xiàn)，決定是否進(jìn)食其他性狀食物[7]。

VFSS采用DSM80多功能數(shù)字胃腸機(jī)(上海醫(yī)療器械廠)。吞咽造影食物配比：應(yīng)用碘海醇造影劑、食物增稠劑和不同形態(tài)食物按照一定比例同樣配比成糊狀、液體、固體3 種性狀食物，進(jìn)食順序和進(jìn)食量與軟式喉內(nèi)窺鏡一致。

每種性狀食物至少給予3 次，記錄最差結(jié)果。如果發(fā)生嚴(yán)重穿透或誤吸，則避免給予下一次食物，檢查終止。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1FEES

1.3.1.1口腔前期

在軟式喉內(nèi)窺鏡下可直視觀察到患者在正常生理情況下呼吸、咳嗽、吞咽等動(dòng)作時(shí)各解剖結(jié)構(gòu)變化；觀察患者有無(wú)分泌物潴留以及潴留量，采用Murray分泌物嚴(yán)重程度分級(jí)(Murray Secretion Severity,MSS)進(jìn)行評(píng)估[8]。MSS 分0～3 級(jí)。0 級(jí)，正常；1 級(jí)，吞咽前/干吞咽后分泌物聚集位于喉前庭周?chē)耐ǖ乐?，呈雙側(cè)分布或深度聚集；2 級(jí)，分泌物潴留從“1級(jí)”轉(zhuǎn)向“3級(jí)”的過(guò)渡階段；3 級(jí)，喉前庭區(qū)域有分泌物潴留[8]。

還可以觀察到患者自發(fā)清除咽部分泌物的能力，計(jì)數(shù)患者吞咽頻率；囑患者平靜呼吸，發(fā)“e-e-”音，觀察聲帶的運(yùn)動(dòng)，判斷有無(wú)聲帶麻痹。采用同樣動(dòng)作評(píng)估咽收縮運(yùn)動(dòng)，即讓患者發(fā)“e-e-”聲音，觀察聲帶自發(fā)內(nèi)收時(shí)咽肌收縮程度，也稱為咽部擠壓法[9]，若咽側(cè)壁向內(nèi)收縮，梨狀窩和下咽部縮小，則認(rèn)定咽內(nèi)收正常；若咽側(cè)壁向內(nèi)偏移幅度很小或無(wú)偏移，則認(rèn)定為收縮異常。鏡頭輕觸兩側(cè)杓突并注意觀察喉內(nèi)收肌反射，評(píng)估喉部感覺(jué)有無(wú)減弱或消失[10]?？蓪⑴渲频墓G色液體滴1～2 滴至患者口中，囑患者做吞咽動(dòng)作，可觀察有無(wú)嗆咳或誤吸，吞咽啟動(dòng)速度及鼻咽腔封閉。

1.3.1.2口腔期

觀察咀嚼食物時(shí)有無(wú)提前進(jìn)入咽喉部，即出現(xiàn)吞咽前溢流；吞咽動(dòng)作啟動(dòng)是否迅速及時(shí)。

1.3.1.3咽期

觀察鼻咽腔封閉是否完全，有無(wú)返流入鼻腔。

1.3.1.4食管期

咽期結(jié)束，咽喉部重新開(kāi)放?？捎^察會(huì)厭有無(wú)翻折；食物殘留情況(殘留量及殘留部位)，采用食物殘留分級(jí)(Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale,YPR-SRS)對(duì)殘留情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)殘留的嚴(yán)重程度分為1～5級(jí)。1級(jí)，無(wú)殘留；2級(jí)，微量?jī)?nèi)容物殘留在黏膜；3 級(jí)，1/4 梨狀窩殘留，會(huì)厭韌帶仍可見(jiàn)；4級(jí)，1/2 梨狀窩殘留，會(huì)厭韌帶不可見(jiàn)；5 級(jí)，超過(guò)1/2 梨狀窩殘留，填充至杓會(huì)厭皺襞[11]。若咽喉部食物殘留量較多，可詢問(wèn)患者有無(wú)殘留感，囑患者反復(fù)吞咽，評(píng)估患者咽喉部殘留物清除效率[10]。

觀察聲帶上和聲帶下染色情況，有無(wú)穿透、誤吸以及滲漏情況發(fā)生，采用Rosenbek 滲漏-誤吸量表(Penetration Aspiration Scale,PAS)評(píng)估分級(jí)[12]。PAS 分為8 級(jí)。1 級(jí)，食物未進(jìn)入氣道；2 級(jí)，食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，并被清除出氣道；3 級(jí)，食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，未被清除出氣道；4級(jí)，食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道；5級(jí)，食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道而進(jìn)入聲帶以下；6 級(jí)，食物進(jìn)入氣道聲帶以下，但可被清除出氣道或清除入喉部；7 級(jí)，食物進(jìn)入氣道聲帶以下，雖用力亦不能清除出氣管；8 級(jí)，食物進(jìn)入氣道聲帶以下，無(wú)用力清除表現(xiàn)。

若患者咽喉部梨狀窩殘留量多，而且反復(fù)多次吞咽后食物仍清除不佳，則可能存在環(huán)咽肌失弛緩或食管梗阻。

在吞咽前和吞咽過(guò)程中，內(nèi)窺鏡被放在會(huì)厭上方的高位，以評(píng)估過(guò)早溢出和吞咽反射延遲；吞咽后，將內(nèi)窺鏡推進(jìn)至聲帶上方的低位，以評(píng)估穿透、誤吸、滲漏，注意是否有保護(hù)反射存在。

1.3.2VFSS

患者取坐位，正視造影劑透視窗口，放射暴露范圍上至鼻腔頂部，下至C7頸椎，前至唇部，后至頸后[13]。在側(cè)位上動(dòng)態(tài)觀察吞咽的全過(guò)程。

1.3.2.1口腔期

觀察唇閉合情況，有無(wú)食物外溢，口腔控制咀嚼能力，有無(wú)口腔食物殘留，舌運(yùn)送情況以及吞咽啟動(dòng)時(shí)間等。

1.3.2.2咽期

觀察有無(wú)會(huì)厭谷、梨狀窩殘留，喉上抬能力，咽蠕動(dòng)情況，有無(wú)滲漏、誤吸發(fā)生，采用PAS 評(píng)估分級(jí)，還需觀察誤吸發(fā)生時(shí)有無(wú)咳嗽保護(hù)反射等。

1.3.2.3食管期

觀察有無(wú)環(huán)咽肌開(kāi)放異常、環(huán)咽肌失弛緩、食管蠕動(dòng)異常等。在正位上觀察患者咽期食物殘留的具體部位，會(huì)厭谷或梨狀窩。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1誤吸

FEES 觀察聲門(mén)下呼吸道有染色，確認(rèn)發(fā)生誤吸。VFSS 觀察造影劑進(jìn)入喉前庭至聲門(mén)下，確認(rèn)發(fā)生誤吸。需分辨顯性誤吸和隱性誤吸。

1.4.2吞咽障礙

FEES 根據(jù)纖維鼻咽內(nèi)鏡吞咽障礙嚴(yán)重程度量表(Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale,FEDSS)評(píng)估吞咽障礙嚴(yán)重程度，并給患者調(diào)整進(jìn)食方式以及指定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練。FEDSS評(píng)分越高表示吞咽障礙程度越重。6 分，唾液穿透/誤吸；5 分，進(jìn)食糊狀食物時(shí)保護(hù)反射減弱或消失出現(xiàn)穿透/誤吸；4分，進(jìn)食糊狀食物時(shí)保護(hù)反射充分的穿透或進(jìn)食液體時(shí)保護(hù)反射減弱或消失出現(xiàn)穿透/誤吸；3 分，進(jìn)食液體時(shí)保護(hù)反射充分的穿透；2 分，進(jìn)食軟固體食物時(shí)出現(xiàn)會(huì)厭谷或梨狀窩大量殘留或者穿透/誤吸；1 分，沒(méi)有穿透或誤吸，并且會(huì)厭谷或梨狀窩殘留不超過(guò)輕度或中度[14-15]。

根據(jù)VFSS 評(píng)分評(píng)估患者吞咽功能[16]，分為口腔期(0～3 分)、咽喉期(0～3 分)和吞咽程度(0～4 分)，最低分0 分，最高分10 分，總分越高，吞咽功能越好。10分，吞咽功能正常；7～9 分，輕度異常；2～6 分，中度異常；0～1分，重度異常[17]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于誤吸(隱性誤吸、顯性誤吸)、食物殘留位置比較采用McNema-Bowker 配對(duì)χ2檢驗(yàn)，如結(jié)果一致，比較Kappa 一致性系數(shù)。κ值＞ 0.8～1.0，結(jié)果一致性為很好；κ值＞ 0.6～0.8，結(jié)果一致性較好；κ值＞ 0.4～0.6時(shí)，結(jié)果一致性中等；κ值＞ 0.2～0.4，一致性一般；κ值在0～0.2，一致性較差。PAS 評(píng)分比較采用Friedman M秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

FEES 發(fā)現(xiàn)聲帶閉合異常14 例，咽喉部感覺(jué)異常47 例，咽收縮運(yùn)動(dòng)異常35 例，其中咽喉部感覺(jué)與咽收縮運(yùn)動(dòng)共同異常者30 例，分泌物異常增多36 例(其中1 級(jí)27 例、2 級(jí)7 例、3 級(jí)2 例)，F(xiàn)EDSS 評(píng)分1～6 分分別為4例、5例、2例、28例、10例、1例。

VFSS 發(fā)現(xiàn)口腔期障礙36 例，咽期障礙47 例，食管期障礙2 例，環(huán)咽肌開(kāi)放不全4 例，VFSS 評(píng)分顯示吞咽功能輕度異常19 例，中度異常31 例，重度異常及功能正常均為0例。

FEES 誤吸檢出率高于VFSS (P＜ 0.05)。具體來(lái)說(shuō)，F(xiàn)EES 對(duì)于進(jìn)食液體食物時(shí)誤吸檢出率高于VFSS(P＜ 0.05)；兩種方法對(duì)于進(jìn)食糊狀及固體食物時(shí)誤吸評(píng)估無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)，糊狀食物時(shí)一致性很好(P＜ 0.001)，固體食物時(shí)一致性較好(P＜ 0.001)。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩種方法誤吸發(fā)生情況比較 單位：n

表2 兩者對(duì)不同食物形態(tài)誤吸發(fā)生情況比較 單位：n

兩種方法對(duì)于食物殘留部位評(píng)估無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)，一致性較好(P＜ 0.001)。兩種方法對(duì)3 種食物類(lèi)型殘留部位評(píng)估均無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)，一致性均很好(P＜ 0.001)。見(jiàn)表3、表4。

表3 兩種方法不同食物殘留部位比較 單位：n

表4 兩種方法不同食物形態(tài)殘留部位比較 單位：n

兩種方法3 種食物類(lèi)型PAS 評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩種方法不同食物形態(tài)PAS評(píng)分 單位：n

3 討論

腦卒中已成為我國(guó)成人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)[18]。急性期腦卒中患者約50%～60%會(huì)出現(xiàn)吞咽困難[19]，床旁評(píng)估不足以預(yù)測(cè)咽-食道吞咽困難[20]。普通臨床吞咽困難檢查會(huì)導(dǎo)致高達(dá)40%的隱性誤吸吞咽困難患者漏診[21]，可能會(huì)使此類(lèi)患者面臨吸入性肺炎、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[22]。由于患者做吞咽動(dòng)作時(shí)咽部肌肉無(wú)力或不協(xié)調(diào)，咽部出現(xiàn)異常的吞咽或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，導(dǎo)致隱性誤吸的發(fā)生。Ramsey等[23]發(fā)現(xiàn)，隱性誤吸占腦卒中后誤吸的25%～38%，出現(xiàn)隱性誤吸的患者肺炎發(fā)生率遠(yuǎn)高于顯性誤吸，這可能與隱性誤吸患者不能有效清除氣道內(nèi)異物，以及誤吸發(fā)生時(shí)癥狀不顯著延誤治療有關(guān)。因此，更加客觀的吞咽檢查措施如FEES 和VFSS，可被適當(dāng)?shù)赜脕?lái)對(duì)患者的吸入風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。然而，多種因素導(dǎo)致將患者運(yùn)送到影像科進(jìn)行VFSS不太可行[24]。

本研究分析50 例腦卒中吞咽障礙患者同時(shí)使用FEES 和VFSS 評(píng)估吞咽功能的具體情況，結(jié)果表明FEES 對(duì)隱性誤吸和滲漏的敏感性優(yōu)于VFSS，對(duì)會(huì)厭谷和梨狀窩殘留的評(píng)估具有高度一致性；并且可以觀察咽喉部感覺(jué)障礙及咽收縮運(yùn)動(dòng)異常，可較好地預(yù)測(cè)誤吸。FEES 對(duì)吞咽障礙程度判別，主要依據(jù)喉鏡直視下有無(wú)穿透或誤吸，有無(wú)會(huì)厭谷、梨狀窩殘留，以及保護(hù)性咳嗽反射是否存在。而且FEES 吞咽障礙程度評(píng)定結(jié)果與VFSS 吞咽障礙程度評(píng)分量表評(píng)分基本一致。

咽部運(yùn)動(dòng)功能受損往往預(yù)示誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，本研究50 例中，47 例患者存在咽喉部感覺(jué)異常，35 例患者存在咽收縮運(yùn)動(dòng)障礙，兩者同時(shí)異常者30例，且均發(fā)生誤吸。Setzen 等[25]發(fā)現(xiàn)，咽喉部感覺(jué)障礙和咽收縮運(yùn)動(dòng)功能良好的患者中，僅15%發(fā)生誤吸，而咽喉感覺(jué)障礙伴咽收縮運(yùn)動(dòng)障礙的患者中，誤吸發(fā)生率為100%。

Kuo 等[26]的研究表明，在FEES 下評(píng)估咽喉部分泌物，可以很好地預(yù)測(cè)吸入食物和液體的情況；Murray分泌物分級(jí)2級(jí)或以上預(yù)測(cè)誤吸的敏感性和特異性分別為74%和90%。

FEES 屬于一種簡(jiǎn)單易行的檢查手段，床邊就可進(jìn)行，無(wú)需搬動(dòng)患者，并且沒(méi)有輻射，短時(shí)間內(nèi)可多次進(jìn)行，檢查者可直觀觀察被檢者咽喉部解剖結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)功能有無(wú)異常[1]。對(duì)于腦卒中后咽期吞咽障礙的各種臨床表現(xiàn)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如分泌物潴留增多、咽喉部感覺(jué)減弱、聲帶麻痹、咽喉部占位、輕微滲漏、殘留部位及程度等方面。該項(xiàng)測(cè)試能夠了解患者自主進(jìn)食情況，患者在床邊就可進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)FEES 檢查結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)食的食物類(lèi)型、進(jìn)食姿勢(shì)進(jìn)行調(diào)整，幫助患者盡可能減少誤吸，并以此判斷被檢者是否可停止管飼，經(jīng)口進(jìn)食，或間歇性經(jīng)口進(jìn)食。為患者制定個(gè)體化進(jìn)食方案，本研究中實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食患者，均未出現(xiàn)吸入性肺炎，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)也在正常范圍。

有研究指出FEES 無(wú)法評(píng)估吞咽過(guò)程中的口腔期和食管期[27]。本研究發(fā)現(xiàn)，可根據(jù)此期咽喉部溢流、溢流量、殘留部位、殘留量，對(duì)口腔和食管內(nèi)情況做出間接判斷，與VFSS 的檢查結(jié)果基本一致。本研究中50 例患者行FEES 檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)4 例患者反復(fù)吞咽后，咽喉部清除率較低，梨狀窩仍有大量食物殘留，懷疑存在食管期功能障礙，經(jīng)VFSS檢查證實(shí)，3例為環(huán)咽肌開(kāi)放不全，1 例為食管蠕動(dòng)緩慢。并且，隨著內(nèi)鏡材料發(fā)展的進(jìn)步，內(nèi)鏡已可彎折180°，使通過(guò)FEES 觀察口腔期成為可能。進(jìn)行檢查時(shí)，在軟腭處將內(nèi)鏡進(jìn)行翻折，便能清楚觀察到口腔、舌部運(yùn)動(dòng)情況，及食團(tuán)推進(jìn)過(guò)程[28]。

VFSS 作為吞咽障礙評(píng)估“金標(biāo)準(zhǔn)”[29]，其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)為可觀察吞咽各個(gè)階段食團(tuán)的變化，明確吞咽障礙嚴(yán)重程度、是否發(fā)生誤吸和滲漏及其原因、有無(wú)氣道保護(hù)措施及代償策略等。它可以準(zhǔn)確觀察到口腔期、咽期及食管期整個(gè)的吞咽動(dòng)作，從開(kāi)始至結(jié)束。但也有不可忽略的缺點(diǎn)，即只能顯示一個(gè)平面上的影像，并且由于頸部組織復(fù)雜，影像往往會(huì)重疊隱匿，需要多角度變換體位才能看清；還存在組織顯像不清晰、對(duì)比度差、細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)病變無(wú)法辨識(shí)的缺點(diǎn)[30]；并且患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科，暴露于輻射之下。

本研究還存在局限性。樣本量較少，未對(duì)卒中部位與吞咽功能障礙的機(jī)制影響具體分析，未對(duì)患者康復(fù)治療后的吞咽情況再次評(píng)估，需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更加深入的研究。

4 結(jié)論

FEES 和VFSS 在咽期吞咽障礙的診斷方面具有較高的一致性，但又各有優(yōu)勢(shì)。FEES 操作簡(jiǎn)單，無(wú)輻射，可發(fā)現(xiàn)VFSS 不能發(fā)現(xiàn)的輕微吞咽障礙，以及器質(zhì)性病變，并可了解患者咽喉部感覺(jué)以及咽收縮運(yùn)動(dòng)，對(duì)隱性誤吸具有更高的敏感性，結(jié)合VFSS 可全面評(píng)估吞咽障礙并指導(dǎo)康復(fù)治療，評(píng)估康復(fù)治療效果。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。