王駿昇，孟皎，郭子肈，蔣長(zhǎng)好

1.首都體育學(xué)院，北京市 100191；2.首都體育學(xué)院研究生部，北京市 100191

0 引言

良好的睡眠是指容易入睡、睡眠維持好以及總睡眠時(shí)間長(zhǎng)(7～8 h)[1]，它是健康、學(xué)習(xí)、記憶和保持能量的關(guān)鍵，在身體恢復(fù)、認(rèn)知促進(jìn)和機(jī)體抵抗力增強(qiáng)中扮演重要角色[2-3]。睡眠質(zhì)量不高易引發(fā)2 型糖尿病[4]、高血壓[5]等疾病，也會(huì)引發(fā)焦慮、抑郁等一系列心理健康問題[6]。

干預(yù)睡眠不足、提升睡眠質(zhì)量的方法分為藥物和非藥物方法。藥物治療存在一定的副作用，長(zhǎng)期來看并非完全有效[7-9]；非藥物治療包括認(rèn)知行為療法[10-13]、放松訓(xùn)練[14-15]和體育鍛煉[16-18]等。體育鍛煉是美國(guó)國(guó)家睡眠基金會(huì)推薦的干預(yù)睡眠問題的首選方案。規(guī)律的體育鍛煉可以促進(jìn)放松和能量消耗，從而有利于睡眠的開始和維持[13,19-20]，是一種可負(fù)擔(dān)、容易獲得和簡(jiǎn)單有效的改善睡眠方法。

身心鍛煉(mind-body exercise,MBE)是一種低成本、易操作、低沖擊力的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，在完成動(dòng)作時(shí)強(qiáng)調(diào)骨骼肌拉伸與放松、身體協(xié)調(diào)訓(xùn)練以及呼吸與運(yùn)動(dòng)控制，同時(shí)伴隨注意力集中，屬于多模式運(yùn)動(dòng)[21-23]。身心鍛煉包括太極拳[24]、氣功[25]、八段錦[26]等中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，也包括瑜伽[27]等動(dòng)作舒展連貫的運(yùn)動(dòng)。已有研究發(fā)現(xiàn)，身心鍛煉是一種有效的干預(yù)手段，它不僅可以改善力量、平衡、靈活性和自我效能[28-29]，也能有效改善睡眠水平，提升生活質(zhì)量[30-31]。

本文系統(tǒng)梳理國(guó)內(nèi)外有關(guān)身心鍛煉對(duì)睡眠質(zhì)量影響的研究進(jìn)展，探尋身心鍛煉對(duì)睡眠質(zhì)量的最佳干預(yù)方案，厘清身心鍛煉影響睡眠質(zhì)量的中介變量和神經(jīng)生理機(jī)制，為后續(xù)的科學(xué)研究提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用主題詞檢索的方法，在PubMed、Web of Science、Science Direct、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行中、英文檢索，文獻(xiàn)檢索時(shí)間范圍為建庫至2022年6月。

中文檢索式：(睡眠質(zhì)量OR 失眠OR 睡眠障礙OR睡眠減少OR 睡眠剝奪OR 睡眠效率OR 生活質(zhì)量)AND (太極拳OR 太極OR 氣功OR 八段錦OR 瑜伽OR身心鍛煉)

英文檢索式：(sleep quality OR insomnia OR sleep disorder OR sleep duration OR sleep disturbance OR sleep efficiency OR sleep latency OR wakefulness) AND(Shadow boxing OR Taiji OR Tai Chi OR Taijiquan OR Qigong OR Baduanjin OR yoga OR mind-body exercise)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以改善睡眠障礙、失眠癥狀或提高睡眠質(zhì)量為研究目的；②采用身心鍛煉為干預(yù)手段，對(duì)照干預(yù)方式為日?；顒?dòng)、日常護(hù)理、非體育活動(dòng)或健康教育；③采用多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)或匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)作為主要或次要因變量；④研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、Meta分析、質(zhì)性研究、個(gè)案研究等非干預(yù)研究；②重復(fù)文章、無法獲取全文；③干預(yù)方案含有混雜因素、測(cè)量指標(biāo)不明確。

1.3 文獻(xiàn)篩選與納入

檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)入到NoteExpress 3.5，由兩名熟悉該領(lǐng)域的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，根據(jù)上述文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)標(biāo)題、摘要、全文進(jìn)行篩選。當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)第3 名研究人員協(xié)商一致后確定最終結(jié)果。文獻(xiàn)檢索、納入、排除流程見圖1。在文獻(xiàn)篩選的基礎(chǔ)上提取資料，包括作者、國(guó)家、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象、研究方法、干預(yù)過程、測(cè)量工具、結(jié)局指標(biāo)等。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分

采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[32]，共11 個(gè)項(xiàng)目。第2～11 項(xiàng)為計(jì)分項(xiàng)目，符合標(biāo)準(zhǔn)記1分，不符合或不清楚記0分。量表總分為10分，＜ 4 分為質(zhì)量差，4～5 分為中等質(zhì)量，6～8 分為質(zhì)量較好，9～10 分為高質(zhì)量。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分由2 名研究人員獨(dú)立完成，若有分歧，與第3 名研究人員共同探討決定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征

共納入文獻(xiàn)14篇，均為英文，來自中國(guó)、土耳其和美國(guó)3 個(gè)國(guó)家，主要來源于睡眠、臨床醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理治療等期刊，14篇文獻(xiàn)全部為RCT。每項(xiàng)研究樣本量34～320 不等，共1 195 例受試者，年齡18～86 歲，既包括原發(fā)性失眠患者，也包括癌癥術(shù)后受失眠困擾患者，以及健康成年被試。

按照訓(xùn)練方法將當(dāng)前身心鍛煉分為4 類，其中以常規(guī)太極拳為主要干預(yù)手段的研究有11篇，以簡(jiǎn)式太極拳、九轉(zhuǎn)延壽氣功、八段錦訓(xùn)練為主的研究各1篇。就實(shí)驗(yàn)對(duì)照而言，在試驗(yàn)組接受干預(yù)訓(xùn)練期間，對(duì)照干預(yù)為健康教育的5 篇，無干預(yù)或一般研究的5 篇，其他干預(yù)手段4 篇。從干預(yù)周期來看，多數(shù)研究為10～28周，個(gè)別研究?jī)H2周。干預(yù)頻率每周1～7次，訓(xùn)練時(shí)間每次30～60 min。

納入文獻(xiàn)對(duì)睡眠質(zhì)量的測(cè)量包括主觀報(bào)告和客觀測(cè)量。主觀報(bào)告包括PSQI 和愛普沃茨睡眠量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)。PSQI 由19 個(gè)條目7 個(gè)維度組成，包括睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。ESS 評(píng)價(jià)日間嗜睡情況，共8 個(gè)條目，總分為各條目評(píng)分累加?？陀^測(cè)量指標(biāo)包括PSG 和體動(dòng)記錄儀。PSG 通過對(duì)睡眠過程中多個(gè)生理參數(shù)的連續(xù)監(jiān)測(cè)區(qū)分不同的睡眠階段，推斷覺醒指數(shù)、睡眠效率、睡眠潛伏期等指標(biāo)。體動(dòng)記錄儀通過身體活動(dòng)指標(biāo)推斷晝夜節(jié)律和睡眠-覺醒模式，包括超過3 h 的睡眠間隔和平均睡眠測(cè)量指標(biāo)(如總睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠開始后醒來次數(shù)等)。研究涉及的群體、干預(yù)方式、干預(yù)效果等見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入14 項(xiàng)研究PEDro 評(píng)分為5～8 分，平均6.57分，其中4～5 分1 篇，6～8 分13 篇，納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好。14項(xiàng)研究均報(bào)告點(diǎn)估計(jì)與變異值測(cè)量并隨機(jī)分配被試，11 項(xiàng)研究使用分配隱藏，7 項(xiàng)研究為單盲RCT，8 項(xiàng)研究被試流失率＜ 15%，11 項(xiàng)研究符合意向治療分析。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分見表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分

2.3 睡眠測(cè)量

14 篇文獻(xiàn)均使用PSQI 作為主要或次要指標(biāo)來衡量被試的主觀睡眠質(zhì)量，其中8篇報(bào)告PSQI總分及其分量表評(píng)分變化情況，6 篇僅報(bào)告PSQI總分變化。除一項(xiàng)針對(duì)癌癥患者的RCT 外，13 項(xiàng)研究均報(bào)告身心鍛煉干預(yù)后被試PSQI總分的顯著改變，5 項(xiàng)研究報(bào)告干預(yù)后主觀睡眠質(zhì)量顯著提升，6 項(xiàng)研究報(bào)告干預(yù)后睡眠時(shí)間和日間功能障礙分?jǐn)?shù)顯著降低，5 項(xiàng)研究報(bào)告干預(yù)后入睡時(shí)間、睡眠效率和睡眠障礙分?jǐn)?shù)顯著降低。見表3。

表3 PSQI分量表及其總分結(jié)果對(duì)比情況(P值)

納入的14 項(xiàng)研究中3 項(xiàng)研究使用了客觀睡眠測(cè)量方法，2 項(xiàng)研究對(duì)比了客觀睡眠指標(biāo)的前后測(cè)數(shù)據(jù)。其中一項(xiàng)通過活動(dòng)記錄儀評(píng)估睡眠效率、睡眠開始后醒來時(shí)間、醒來次數(shù)和睡眠開始潛伏期[36]，另一項(xiàng)使用PSG 來評(píng)估睡眠階段。客觀測(cè)量指標(biāo)僅報(bào)告睡眠后清醒時(shí)間和覺醒次數(shù)有所減少，睡眠結(jié)構(gòu)上，N3 睡眠持續(xù)時(shí)間和睡眠百分比有顯著性增加，N2 睡眠持續(xù)時(shí)間和睡眠百分比持續(xù)減少[38]。

3 討論

3.1 影響睡眠質(zhì)量的中介變量

3.1.1個(gè)體特征

運(yùn)動(dòng)對(duì)睡眠質(zhì)量的影響受到個(gè)體特征的調(diào)節(jié)，個(gè)體特征包括性別、年齡、健康水平、睡眠者類型和體成分指數(shù)。此次納入的14 項(xiàng)研究中，被試年齡18～86歲，大多數(shù)被試年齡在50 歲以上，其中7 項(xiàng)研究專門以59 歲以上的老年人為研究對(duì)象。相較于18～59 歲人群，60 歲以上老年人睡眠障礙患病率更高，睡眠階段、睡眠時(shí)間、睡眠結(jié)構(gòu)更易發(fā)生變化[47]，因此運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究相對(duì)豐富。

關(guān)于參與者性別，只有3 項(xiàng)研究專門針對(duì)女性人群[35,39,41]，其余均采用整體樣本，且多數(shù)研究并未就干預(yù)結(jié)果在性別差異上進(jìn)行對(duì)比分析。近期研究表明，男女在睡眠質(zhì)量上存在差異，與男性相比，女性睡眠質(zhì)量更高、入睡潛伏期更短、睡眠效率更高，睡眠中的性別差異尤其在青春期后變得明顯，女性特有月經(jīng)周期、懷孕、更年期等可改變睡眠結(jié)構(gòu)[48]。未來干預(yù)研究方案應(yīng)考慮性別差異對(duì)睡眠質(zhì)量的影響。

從被試的健康水平來看，納入的14 項(xiàng)研究中，6項(xiàng)研究的被試為健康人群，其余為身體和心理疾病患者，分別為前列腺癌放療患者、藥物依賴患者、OSA患者、糖尿病患者、老年失眠癥患者、慢性疲勞綜合征患者、老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者、認(rèn)知障礙患者。鍛煉對(duì)睡眠質(zhì)量的影響研究多集中于老年人和睡眠障礙人群，其原因是鍛煉對(duì)良好睡眠者的睡眠可能會(huì)產(chǎn)生天花板和地板效應(yīng)(即睡眠改善的空間很小)，而睡眠障礙患者的改善潛力最大[49]。

3.1.2鍛煉強(qiáng)度與時(shí)間

身心鍛煉是身體活動(dòng)的組成部分，由活動(dòng)頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間組成。納入的14項(xiàng)研究包含氣功、太極拳、八段錦3 種身心鍛煉。有研究通過量化太極拳與睡眠之間的關(guān)系，證明太極拳可有效調(diào)節(jié)健康成人和患者的睡眠質(zhì)量[50-51]。

縱觀所有研究，干預(yù)周期大多集中在10～12 周，最長(zhǎng)的干預(yù)周期為2 年，最短的干預(yù)周期僅為2 周。Zou 等[52]系統(tǒng)評(píng)估身心鍛煉與睡眠質(zhì)量相關(guān)關(guān)系，并證實(shí)12 周左右的訓(xùn)練對(duì)改善整體睡眠質(zhì)量有顯著效果。從訓(xùn)練頻率來看，多為每周2～3 次，也有2 項(xiàng)研究為每周7 次，1 項(xiàng)研究?jī)H報(bào)告每周干預(yù)時(shí)間。每次干預(yù)時(shí)間20～60 min 不等，大多數(shù)為60 min。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)在10～12 周、單次時(shí)間為60 min 且每周至少2～3次的方案可最大程度發(fā)揮改善效果。

3.1.3睡眠與情緒

睡眠質(zhì)量與疲勞、焦慮和抑郁等負(fù)面情緒呈負(fù)相關(guān)。

首先，本研究發(fā)現(xiàn)身心鍛煉在改善睡眠質(zhì)量的同時(shí)，還可有效緩解焦慮癥狀。已有大量研究證實(shí)身心鍛煉可作為治療心理障礙的干預(yù)措施。Caldwell 等[43]在考察太極拳對(duì)普通青壯年睡眠質(zhì)量和焦慮水平的干預(yù)情況后，發(fā)現(xiàn)被試睡眠質(zhì)量顯著改善，焦慮水平明顯下降。Zhan等[34]以一線醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象，試驗(yàn)組參加每次30 min、每周7 次、持續(xù)2 周的太極拳干預(yù)，其睡眠質(zhì)量和焦慮情緒均得到改善。Xie 等[33]對(duì)于慢性疲勞綜合征患者的研究也有類似的發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在經(jīng)過每次30 min、每周7 次、共12 周的九轉(zhuǎn)延壽氣功練習(xí)后，焦慮癥狀同樣得到有效緩解。

其次，本研究證實(shí)身心鍛煉也是減輕抑郁的有效干預(yù)手段，在非臨床群體中起著舒緩壓力、維持心理健康的作用。Meta分析證實(shí)，身心鍛煉對(duì)抑郁癥狀有著中度的緩解作用[53]。此外，Wang 等[54]的研究也表明，太極拳等身心干預(yù)對(duì)不同人群心理健康水平有積極影響，包括消除或減緩抑郁、焦慮、一般壓力等問題。與不接受治療、安慰劑或其他干預(yù)措施相比，鍛煉對(duì)抑郁癥的抑制更加明顯。Cheng 等[35]發(fā)現(xiàn)，老年女性經(jīng)過每次60 min、每周3 次、共28 周的太極拳訓(xùn)練后，焦慮、抑郁情緒得到顯著改善，而未參加訓(xùn)練的對(duì)照組，焦慮、抑郁情緒改善不明顯。Cetin等[37]將34例糖尿病患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組參加每次60 min、每周1 次、共10 周的太極拳干預(yù)，而對(duì)照組僅進(jìn)行家庭活動(dòng)，干預(yù)后兩組睡眠質(zhì)量，平衡能力，焦慮、抑郁情緒均得到改善，太極拳運(yùn)動(dòng)的干預(yù)效果更好。

上述研究表明，身心鍛煉在減輕抑郁癥方面比對(duì)照干預(yù)更有效[55]。

3.2 身心鍛煉改善睡眠的神經(jīng)生理機(jī)制

身心鍛煉改善睡眠質(zhì)量的機(jī)制可以根據(jù)動(dòng)作特點(diǎn)來分析。一般身心鍛煉節(jié)奏緩慢，運(yùn)動(dòng)舒展，通常伴隨放松的音樂并結(jié)合冥想[50,56]。此類有氧運(yùn)動(dòng)會(huì)刺激大腦和外周血管中的5-羥色胺釋放到中腦和大腦以抑制非5-羥色胺的脊髓系統(tǒng)，誘導(dǎo)其正常睡眠并防止失眠[57-59]。此外，對(duì)正常睡眠-覺醒周期的研究表明，睡眠與晝夜節(jié)律和免疫系統(tǒng)產(chǎn)生交互作用[60-61]。而太極拳通過抑制清醒程度，縮短清醒時(shí)間，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量[44]。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，太極拳、八段錦、氣功等身心鍛煉注重活動(dòng)與呼吸的統(tǒng)一，緩慢的呼吸和適度節(jié)律性運(yùn)動(dòng)可能會(huì)增加副交感神經(jīng)張力[62]，有助于釋放情緒，鎮(zhèn)靜或增強(qiáng)體力，所有這些都可能被認(rèn)為是改善睡眠質(zhì)量的潛在因素[63]。

4 結(jié)論

身心鍛煉干預(yù)時(shí)長(zhǎng)在10～12 周、單次時(shí)間為60 min 且每周至少2～3 次的方案可最大程度改善睡眠質(zhì)量，且身心鍛煉可以緩解焦慮、減輕抑郁、促進(jìn)心理健康水平提高。但是相關(guān)研究仍處于初級(jí)階段，進(jìn)一步的研究應(yīng)重點(diǎn)考察以下幾方面問題。

首先，盡管所有研究都報(bào)告身心鍛煉對(duì)睡眠質(zhì)量的影響，但是多集中于老年人的睡眠質(zhì)量，進(jìn)一步研究需要比較不同干預(yù)模式對(duì)不同特征人群的干預(yù)效果。

其次，運(yùn)動(dòng)影響睡眠的中介因素，除了上述的運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因素以外，其他因素如環(huán)境壓力、心理健康等方面與睡眠質(zhì)量有著密切的關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步研究應(yīng)控制相關(guān)變量，以利于得到更為確切的結(jié)論。

第三，盡管研究者提出多種假設(shè)，但是運(yùn)動(dòng)影響睡眠的機(jī)制仍未厘清，未來研究需要結(jié)合前沿科學(xué)技術(shù)，建立大規(guī)模睡眠健康和睡眠障礙數(shù)據(jù)集，并加強(qiáng)對(duì)睡眠過程和睡眠障礙的神經(jīng)影響特征解析，探究睡眠健康促進(jìn)的神經(jīng)機(jī)制，為睡眠的腦功能調(diào)控奠定理論基礎(chǔ)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。