孫喜妹，劉華，柴良偉，李凱洋，馬景

首都體育學(xué)院，北京市 100191

0 引言

頭部前傾姿勢(shì)(forward head posture,FHP)在青少年到老年都很常見[1-2]，特征是頭部在矢狀面上的位置相對(duì)于頸部向前。每天花在計(jì)算機(jī)上的時(shí)間超過5 h的人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的頸部疼痛，這種體位性頸部疼痛患者常伴有頭前傾姿勢(shì)和頸部功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3-4]。目前最常用且精確的評(píng)估頭前傾的方法是測(cè)量顱椎角度(craniovertebral angle,CVA)，即第7 頸椎棘突到耳屏的連線與水平線的夾角。CVA ≤ 50°時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭前傾姿勢(shì)，角度越小頭前傾越嚴(yán)重[5-7]，頸椎活動(dòng)范圍越小，尤其影響頸部旋轉(zhuǎn)和屈曲。長(zhǎng)時(shí)間保持頭前傾這種不良姿勢(shì)會(huì)使頸椎排列失調(diào)，增加頂端關(guān)節(jié)和椎體后部的壓力[8]，影響頸部肌肉的長(zhǎng)度-張力關(guān)系[9]，從而限制頸部運(yùn)動(dòng)。較小的CVA、頸椎屈曲范圍減小都可能與頸痛的發(fā)生有關(guān)[10-12]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)頸痛伴頭前傾的患者，能部分緩解疼痛[13]，但對(duì)頸部功能和生活質(zhì)量的影響研究較少。

本研究選擇不同類型運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)頸痛伴頭前傾的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)進(jìn)行Meta分析，旨在分析不同類型運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)頸痛伴頭前傾患者疼痛癥狀、頸部功能和生活質(zhì)量的影響，為改善姿勢(shì)性頸痛運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供進(jìn)一步循證的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)頭前傾并伴有頸痛或頸部功能殘疾。②RCT。③對(duì)照組采用聆聽健康教育的講座，閱讀日?；顒?dòng)姿勢(shì)教育的宣傳冊(cè)，進(jìn)行頸部放松練習(xí)等沒有特定運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方法；試驗(yàn)組采用有治療師監(jiān)督的特定主動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法。④患者的年齡和性別不限。⑤結(jié)局指標(biāo)為視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)[14]、CVA (CVA≤ 50°時(shí)出現(xiàn)頭前傾姿勢(shì)，角度越小表示頭前傾越嚴(yán)重)、SF-36 健康調(diào)查簡(jiǎn)表[16]或世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表。⑥中、英文文獻(xiàn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①頸部有外傷史或手術(shù)史；②頸部神經(jīng)根病變、脊髓病變；③脊柱側(cè)突或旋轉(zhuǎn)；④觀察性研究或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑤重復(fù)發(fā)表；⑥無法提取結(jié)局指標(biāo)。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、EMBASE、Medline、Science Direct、EBSCO、Springlink、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2022年4月。

中文檢索式：(頸痛 OR 頸椎痛) AND (頭前傾OR頸椎前凸OR 頸椎后凸) AND (運(yùn)動(dòng)療法 OR 康復(fù))AND (生活質(zhì)量 OR 功能)

英文檢索式：(neck pain OR cervicalgia OR cervicodynia OR neckache OR cervical pain) AND (forward head posture OR head down tilt OR cervical lordosis OR cervical sagittal alignment OR cervical kyphosis) AND (exercise therapy OR remedial exercise OR rehabilitation exercise) AND (quality of life OR neck function)

1.4 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究人員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。提取作者、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)來源、納入人數(shù)、分組方法和過程、干預(yù)措施、評(píng)定指標(biāo)等。2 名研究人員相互核查，若存在分歧，則由第3名研究人員予以仲裁。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量和等級(jí)評(píng)價(jià)

由2 名研究人員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Cochrane Handbook提供的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[17]，包括選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚和其他偏倚。若存在不同意見，共同討論解決或咨詢相關(guān)專家。采用物理療法證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表[18-19]進(jìn)行評(píng)分，總分10 分，包括內(nèi)部有效性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)分析?！?3分，低質(zhì)量；4～5 分，一般質(zhì)量；6～10 分，高質(zhì)量。根據(jù)Sackett 等[20]的研究確定證據(jù)等級(jí)，如果2 個(gè)或更多高質(zhì)量RCT 顯示相似的結(jié)果，則證據(jù)等級(jí)為1a(強(qiáng))；存在1 個(gè)高質(zhì)量的RCT 時(shí)，等級(jí)為1b(中等)；至少存在1 個(gè)一般質(zhì)量的RCT 時(shí)，等級(jí)為2a(有限)；至少有1 個(gè)低質(zhì)量的RCT 表明鍛煉訓(xùn)練有效時(shí)，等級(jí)為2b(有限)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合并和統(tǒng)計(jì)分析。本研究涉及結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量，測(cè)量方法和單位相同的結(jié)局指標(biāo)采用均數(shù)差(mean difference,MD)，測(cè)量方法或單位不同的結(jié)局指標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference,SMD)，所有結(jié)局指標(biāo)均給出95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)進(jìn)行估計(jì)。采用χ2檢驗(yàn)和I2定量分析納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性，I2 ＞ 50%認(rèn)為存在顯著異質(zhì)性。當(dāng)各研究間不存在顯著異質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。在不影響分析結(jié)果真實(shí)性的情況下，可探討其異質(zhì)性產(chǎn)生的來源，根據(jù)因素分類選擇亞組分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特征及檢索結(jié)果

通過閱讀全文，根據(jù)其試驗(yàn)設(shè)計(jì)、結(jié)局指標(biāo)、質(zhì)量評(píng)價(jià)等最終篩選出11 篇文獻(xiàn)，篩選流程見圖1。納入文獻(xiàn)特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

11項(xiàng)研究[21-31]均明確提及使用人員隨機(jī)分配方案，7項(xiàng)研究[24-26,28-31]詳述具體分配方案的隱藏方法，7項(xiàng)研究說明受試者盲法[22,25-29,31]，4 項(xiàng)研究具體說明治療師盲法[25-26,28,31]，7 項(xiàng)研究說明結(jié)果評(píng)估者盲法的實(shí)施[22,25-29]，11 項(xiàng)研究均說明被試流失率[21-31]，3 項(xiàng)研究均提到意向性分析[22,26-27]，10 項(xiàng)研究提到組間統(tǒng)計(jì)比較[21-23,25-31]，8項(xiàng)研究提到變異性測(cè)量[21-25,27,29,31]。見表2、圖2～圖3。

表2 PEDro量表評(píng)分

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖3 納入研究偏倚評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析

按納入文獻(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型主要分為肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練、頸深屈肌訓(xùn)練和其他，結(jié)局指標(biāo)包括CVA、VAS、NDI和生活質(zhì)量評(píng)分。

2.3.1肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練

共4 篇[23,25,30-31]研究肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)頭前傾并發(fā)頸痛患者CVA 的影響(I2=38%,P=0.19)，各研究之間無顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練顯著改善患者CVA (MD=3.62,95%CI 2.41～4.83,P＜ 0.001)。見圖4。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)，2 篇[25,31]為高質(zhì)量，2篇[23,30]為一般質(zhì)量，證據(jù)等級(jí)為1a級(jí)(強(qiáng))。

3 篇[23,25,30]研究肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)NDI 的影響(I2=26%,P=0.26)，各研究之間無顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練顯著改善NDI(MD=-0.92,95%CI -1.11～-0.74,P＜ 0.001)。見圖4。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)，1 篇[25]為高質(zhì)量，2 篇[23,30]為一般質(zhì)量，證據(jù)等級(jí)為1b級(jí)(中等)。

4 篇[23,25,30-31]研究肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)頭前傾并發(fā)頸痛患者VAS 的影響(I2=93%,P＜ 0.001)，各研究之間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練可改善患者VAS (MD=1.32,95%CI 0.18～2.46,P=0.02)。見圖4。證據(jù)等級(jí)為1a級(jí)(強(qiáng))。

圖4 肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)頭前傾并發(fā)頸痛患者的影響

2.3.2頸深屈肌訓(xùn)練

共2篇文獻(xiàn)[21,28]研究頸深屈肌訓(xùn)練對(duì)頭前傾并發(fā)頸痛患者CVA (I2=0%,P=0.34)的影響，各研究間均無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。頸深屈肌訓(xùn)練能改善患者CVA (MD=-0.83,95%CI -1.56～-0.10,P=0.03)。見圖5。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)，1 篇[21]為一般質(zhì)量，1 篇為高質(zhì)量[28]，證據(jù)等級(jí)為1b級(jí)(中等)。

共3 篇文獻(xiàn)[21,24,28]研究頸深屈肌訓(xùn)練對(duì)頭前傾并發(fā)頸痛患者VAS (I2=0%,P=0.99)和NDI (I2=28%,P=0.25)的影響，各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型。頸深屈肌訓(xùn)練顯著改善患者VAS (MD=0.93,95%CI 0.54～1.32,P＜ 0.001)和NDI(MD=2.17,95%CI 1.39～2.95,P＜ 0.001)。見圖5。據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)，2篇[21,24]為一般質(zhì)量，1 篇[28]為高質(zhì)量，證據(jù)等級(jí)為1b級(jí)(中等)。

圖5 頸深屈肌訓(xùn)練對(duì)頭前傾并發(fā)頸痛患者的影響

3 討論

Sheikhhoseini 等[13]研究表明，1a 級(jí)(強(qiáng))證據(jù)證明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以有效地改變顱椎角度，1b 級(jí)(中等)證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)可以改善疼痛。本研究在此基礎(chǔ)上總結(jié)和分析近五年更新的有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)頭前傾并發(fā)頸痛患者的文獻(xiàn)，對(duì)不同的運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型進(jìn)行區(qū)分比較，并分析其對(duì)頸部功能障礙和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1a級(jí)(強(qiáng))證據(jù)表明肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練可以顯著改善頭前傾的角度，減輕疼痛；1b 級(jí)(中等)證據(jù)表明肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練能有效改善頸部功能；1b 級(jí)(中等)證據(jù)表明頸深屈肌訓(xùn)練能有效改善頭前傾角度、頸部疼痛和功能殘疾。

3.1 肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練

在頭前傾的姿勢(shì)中，頸部和肩部周圍肌肉的負(fù)荷是正常姿勢(shì)負(fù)荷的3.6 倍[32]，肩部肌肉持續(xù)異常收縮可能導(dǎo)致頸椎和上胸椎代償，從而改變肩胛骨的位置。

Thigpen 等[33]研究表明，與正常受試者相比，頭前傾者在肩部屈曲時(shí)更多表現(xiàn)肩胛骨內(nèi)收和上回旋增大，前鋸肌活動(dòng)減少。也有研究證實(shí)，肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練是一種改善由頭前傾引起肩胛周圍肌肉失衡的有效治療方法[34-35]。

納入文獻(xiàn)中有3 篇運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要針對(duì)肩胛骨的前伸、后縮和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性進(jìn)行訓(xùn)練，對(duì)胸肌進(jìn)行拉伸[23,25,30]，干預(yù)一段時(shí)間后患者的CVA 增加10°左右，頭前傾的姿勢(shì)明顯改善，能有效控制上斜方肌的代償，訓(xùn)練前鋸肌，強(qiáng)化菱形肌和中下斜方肌的力量，胸肌得到放松，平衡胸前背后的肌肉，促進(jìn)肩頸周圍肌肉正確的運(yùn)動(dòng)模式，使肩胛骨和頸胸椎的位置趨于正常。

本研究結(jié)果顯示，伴隨頭前傾的改善，患者的頸部功能障礙減輕。肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)頭前傾伴頸痛患者的VAS 影響存在顯著異質(zhì)性，考慮VAS 受主觀因素較大，并且各個(gè)文獻(xiàn)的對(duì)照組干預(yù)有一定差別以及基線時(shí)患者VAS評(píng)分差異都可能是異質(zhì)性的來源。

3.2 頸深屈肌訓(xùn)練

現(xiàn)代生活中人們的工作方式改變，導(dǎo)致久坐時(shí)間變長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)的靜止?fàn)顟B(tài)，會(huì)打破頸部原有的肌肉平衡，伸肌承擔(dān)更多的工作量，長(zhǎng)時(shí)間保持緊張的狀態(tài)，沒有進(jìn)行科學(xué)有效的拉伸和放松；與之相對(duì)的頸屈肌，特別是深層屈肌處于抑制狀態(tài)，頸部肌群的相對(duì)平衡被打破，導(dǎo)致頸椎結(jié)構(gòu)紊亂、局部負(fù)荷過大和支撐不良，久而久之頭部姿勢(shì)也會(huì)發(fā)生改變，甚至出現(xiàn)頸部疼痛[36-40]。

有研究顯示，頸痛患者深層屈肌肌電圖振幅明顯低于淺層屈肌和上斜方肌，且隨著頸部屈曲運(yùn)動(dòng)的增加，肌電圖差異表現(xiàn)更加明顯，說明頸深層屈肌失活、力量不足，而淺層屈肌和上斜方肌過度活動(dòng)、肌肉應(yīng)力增大，從而誘發(fā)頸部疼痛[41]。

納入文獻(xiàn)中有3 篇采用頸深屈肌訓(xùn)練，其中2 篇在壓力生物反饋儀監(jiān)測(cè)下進(jìn)行深層屈肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)[24,28]；1 篇直接進(jìn)行頸部深層屈肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)[21]，結(jié)果顯示頸深屈肌訓(xùn)練能有效改善頭前傾角度，緩解疼痛，改善頸部功能障礙，可以激活薄弱的頭直肌、頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌，減少胸鎖乳突肌和斜角肌的代償，平衡頸部深淺層肌肉力量，恢復(fù)頸部深層肌肉維持頸椎穩(wěn)定的功能，從而維持頸椎的正常曲度。

也有研究顯示頸深屈肌訓(xùn)練不能改善頭前傾角度[28]，考慮可能與納入受試者為青少年有關(guān)。青少年的脊柱處于不斷的生長(zhǎng)發(fā)育過程中，可能會(huì)受到不良的坐姿、站姿、過重的書包、肥胖等多種因素的影響，也可能與訓(xùn)練的時(shí)間有關(guān)，短期的頸深屈肌訓(xùn)練并不一定能平衡頸部深層和淺層肌肉，難以短時(shí)間改變肌肉長(zhǎng)期形成的異常運(yùn)動(dòng)模式，因此頸深屈肌訓(xùn)練用于治療頭前傾并發(fā)頸痛的患者時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡及干預(yù)時(shí)間。

3.3 其他運(yùn)動(dòng)干預(yù)

頭前傾除了與肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的異常收縮、異常肩胛骨位置、肩胛骨不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)模式和頸部深淺層屈肌不平衡有關(guān)外，還與頸胸椎排列不齊和失衡有關(guān)，表現(xiàn)為上段頸椎和上胸椎活動(dòng)不足，而下段頸椎活動(dòng)過度，呈現(xiàn)頸胸椎異常的生物力學(xué)關(guān)系[42-44]。

納入文獻(xiàn)中Letafatkar等[26]主要采用在脊柱正確排列的姿勢(shì)下進(jìn)行肩、頸、腹部的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練和肌肉力量、耐力平衡訓(xùn)練，結(jié)果顯示頭前傾角度改善12%，而其他方面改善5%～10%?；颊呖繅ψ槐３诸i椎位置固定，進(jìn)行肩胛骨運(yùn)動(dòng)和頸深屈肌練習(xí)，這樣減少了頸胸椎的代償，增加了下斜方肌、菱形肌和胸椎肌肉活動(dòng)，糾正肩胛骨的位置和運(yùn)動(dòng)模式，改變頸胸椎的對(duì)齊方式，訓(xùn)練過程中收縮腹肌，以減少腰椎的過度伸展和豎脊肌的活動(dòng)，增加下斜方肌和前鋸肌的活動(dòng)。

姿勢(shì)鏈?zhǔn)峭ㄟ^人體的生理結(jié)構(gòu)和功能機(jī)制影響定位和運(yùn)動(dòng)的，是由骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)、神經(jīng)等連接在一起的結(jié)構(gòu)，復(fù)雜而有難度的動(dòng)作都是靠一條條動(dòng)作鏈連接在一起完成的，但長(zhǎng)時(shí)間保持不正確的坐姿就會(huì)導(dǎo)致異常的姿勢(shì)鏈，出現(xiàn)骨盆后傾，減少腰椎正常的前凸，這時(shí)也會(huì)增加胸椎后凸，進(jìn)而影響頸椎曲度，很容易導(dǎo)致頭前傾的不良姿勢(shì)。

Jull 等[41]主要采用不同體位下全身姿勢(shì)再教育的方法，對(duì)深淺層肌肉、主動(dòng)肌和拮抗肌整個(gè)運(yùn)動(dòng)鏈中緊張的肌肉進(jìn)行拉伸，對(duì)薄弱的肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，促進(jìn)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，并在日常生活中維持正確的姿勢(shì)，保持正確的體位，減少不良姿勢(shì)的發(fā)生。

不良的頭前姿勢(shì)還會(huì)改變呼吸模式，長(zhǎng)期久坐且坐姿異常會(huì)減少胸腹運(yùn)動(dòng)，減小腹腔空間，弱化膈肌功能，再加上頸部淺層胸鎖乳突肌、斜角肌的活躍，促使形成低效的胸式呼吸，輔助呼吸肌代償擴(kuò)大胸廓容積完成呼吸運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)時(shí)間的胸式呼吸會(huì)使肋骨處于反復(fù)上提的狀態(tài)，造成胸椎節(jié)段伸展不足。

頭前傾姿勢(shì)的形成是多因素的，在改善頭前傾的過程中應(yīng)更多考慮整個(gè)動(dòng)力鏈的肌肉平衡、整條脊柱的正確排列以及正確的運(yùn)動(dòng)模式。

3.4 局限性與展望

本研究還存在一定的局限性。納入的文獻(xiàn)沒有考慮受試者的年齡，青少年的脊柱處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育的過程中，同時(shí)也會(huì)受到外界各種因素的影響，頭前傾姿勢(shì)也會(huì)出現(xiàn)變化，影響運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果的判斷?，F(xiàn)存測(cè)量頭前傾的方法不止一種，本研究?jī)H選取應(yīng)用最為廣泛的CVA作為主要結(jié)局指標(biāo)，雖然消除了不同測(cè)量方法之間的差異，但也縮小了選擇范圍。納入的文獻(xiàn)大多沒有進(jìn)行隨訪，這將很難預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)頭前傾等各方面影響的長(zhǎng)期效果。患者疼痛程度評(píng)定采用VAS 受主觀因素影響較大，可能會(huì)給結(jié)果帶來一定的偏倚。

未來的研究中需要注意對(duì)年齡、性別等影響因素的分析；頭前傾的評(píng)估除了CVA還可以考慮用X線片中C7/T1的斜率或脊柱-顱角(鞍區(qū)中心到C7終板的連線與C7平臺(tái)線之間的夾角)，可以使研究更客觀。此外本研究納入生活質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)的文獻(xiàn)過少，無法進(jìn)行分析，頭前傾伴頸痛患者各方面改善與生活質(zhì)量之間的關(guān)系以及頸椎功能情況評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)還應(yīng)該進(jìn)一步探究。

4 結(jié)論

肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練能有效改善頭前傾，從而減輕頸部功能殘疾。頸深屈肌訓(xùn)練能有效改善頭前傾，減輕頸部疼痛，改善頸部功能殘疾。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。