王云霞，張國增

河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 457000

腦卒中是全球范圍內(nèi)致死和致殘的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國腦卒中發(fā)病率為1 596/10 萬，死亡率為246.8/10萬[1]。多數(shù)腦卒中病人會(huì)遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言、吞咽等方面的功能障礙，視覺障礙是腦卒中常見的后遺癥，73%的腦卒中住院病人伴有視覺障礙[2]。視覺癥狀會(huì)影響病人閱讀和駕駛等日常生活能力，降低生活質(zhì)量及肢體功能康復(fù)效果，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[3]，嚴(yán)重影響病人生活及工作[4]。美國腦卒中相關(guān)指南已將腦卒中相關(guān)視覺障礙的評(píng)估與康復(fù)納入其中[5]，而我國對(duì)腦卒中相關(guān)視覺障礙關(guān)注度較低，尚未將其納入腦卒中相關(guān)治療指南[6]?，F(xiàn)就腦卒中后視覺障礙的發(fā)生機(jī)制、類型及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為開展腦卒中后視覺障礙的相關(guān)研究提供方向，并為制定腦卒中視覺障礙癥狀管理策略提供參考。

1 腦卒中相關(guān)視覺障礙現(xiàn)況

已有研究表明，發(fā)病后的前幾個(gè)月病人視覺癥狀可以自發(fā)改善[7]。腦卒中后病人通過機(jī)體自身代償，腦組織水腫減輕，部分神經(jīng)生理能夠恢復(fù)正常功能，大約10%的病人視覺損害在48 h 內(nèi)可以完全恢復(fù)，50%的病人視覺損害可以部分恢復(fù)[8]，但6 個(gè)月后仍未恢復(fù)的視覺障礙將長期存在[7]。腦卒中造成的視野喪失、眼動(dòng)障礙、跳視異常等視力障礙均可導(dǎo)致患病前能夠正常閱讀的病人閱讀能力降低[9]，腦卒中導(dǎo)致的偏盲、視物模糊、視覺失認(rèn)和視物變形等視覺障礙可使病人避開障礙物和判斷距離的能力降低，直接增加了病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)[10]，對(duì)于視覺障礙同時(shí)伴有肢體活動(dòng)障礙的腦卒中病人而言，跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高。由于視覺障礙可以導(dǎo)致工作能力降低、自信下降、社交活動(dòng)減少，病人容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，使病人康復(fù)依從性較差[11]。同時(shí)，視覺障礙導(dǎo)致的視覺和空間感知能力缺陷也會(huì)延緩病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)程，加重照顧者負(fù)擔(dān)。由此可見，腦卒中后視覺障礙與生活質(zhì)量降低、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加、日常生活活動(dòng)減少、康復(fù)效果差、負(fù)性情緒明顯等不良結(jié)局密切有關(guān)。目前腦卒中相關(guān)視覺癥狀的管理仍存在識(shí)別率較低的問題，且病人對(duì)自身存在的視覺障礙認(rèn)知不足，不能將這些癥狀與視力受損聯(lián)系，而是歸因于其他疾病相關(guān)癥狀[3]。部分病人認(rèn)為視覺障礙癥狀相較于肢體活動(dòng)障礙在治療中得不到重視，接受的指導(dǎo)較少，很難適應(yīng)視覺障礙給他們生活帶來的影響，而病人視覺障礙的適應(yīng)能力與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[12]。因此，應(yīng)逐步提高對(duì)病人視覺癥狀的心理干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)、生活適應(yīng)能力等問題的重視程度。

2 腦卒中后視覺障礙的發(fā)生機(jī)制

腦卒中病變部位與病人視覺障礙的臨床表現(xiàn)密切相關(guān)[13]，人體的高級(jí)視覺中樞位于枕葉，枕葉是視覺的皮質(zhì)感知區(qū)[14]。枕葉梗死病人的主要癥狀可表現(xiàn)為視物模糊、視覺失認(rèn)、視野缺損、視物變形等，其中同向性偏盲是枕葉梗死病人的主要視覺障礙表現(xiàn)。由于視覺癥狀顯著，大部分的枕葉梗死病人首診于眼科[15]，造成的就診延遲可能使病人錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。枕葉梗死可細(xì)分為視神經(jīng)輻射、紋狀皮質(zhì)、枕極和枕凸等部位的梗死。研究顯示，紋狀皮質(zhì)的梗死與腦卒中后視覺障礙的預(yù)后顯著相關(guān)，該部位受損的病人近中央?yún)^(qū)和外周區(qū)視野缺損的預(yù)后較差[16]。動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)與顳葉十分接近，顳葉病變可出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視野偏盲等視覺問題。頂葉包括中央后回和頂葉后部皮質(zhì)，前者是主要的感覺皮質(zhì)區(qū)，因此，頂葉可整合外界的體感刺激，提供正確的視覺空間感知，當(dāng)病變位于頂葉皮質(zhì)時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人的視覺感知障礙，對(duì)空間的注意出現(xiàn)缺陷[17]。

3 腦卒中后的視覺障礙類型

3.1 視野障礙 枕葉、顳葉等部位梗死均可導(dǎo)致腦卒中后部分視野喪失，可表現(xiàn)為偏盲、象限盲、視縮窄和盲點(diǎn)等，其中以同向偏盲最為常見，即兩眼同一側(cè)的視野部分喪失，病人視野范圍縮小可能造成行動(dòng)障礙、回避障礙及判斷距離能力下降[18]。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）可以對(duì)病人視野狀況進(jìn)行評(píng)估，但很多腦卒中后發(fā)生視野喪失的病人沒有意識(shí)到他們的視野喪失，僅使用主觀量表評(píng)估病人視野喪失的靈敏度較差，造成視野喪失癥狀不能被明確診斷[19]，進(jìn)而導(dǎo)致在治療過程中對(duì)病人視覺能力的關(guān)注減少。已有研究表明，僅有9.6%的腦卒中病人接受了視野檢查，而其中能夠獲得相關(guān)指導(dǎo)的僅占2.3%[20]。目前可用以評(píng)估病人是否存在視野喪失的方法有自動(dòng)視野測(cè)量技術(shù)、手動(dòng)視野檢查法、漢弗萊視野分析儀測(cè)試、自動(dòng)周邊測(cè)量等。使用這些方式對(duì)病人進(jìn)行視野評(píng)估均可增加病人視野缺陷發(fā)現(xiàn)靈敏度，提高視野缺損確診率[21]。視野評(píng)估可借助的工具較多，但應(yīng)用率較低。

3.2 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 腦卒中后眼球運(yùn)動(dòng)的問題可表現(xiàn)為斜視、顱神經(jīng)麻痹、凝視麻痹、輻射異常、眼震等。病人可由于眼球運(yùn)動(dòng)問題出現(xiàn)復(fù)視、視野模糊、視野減小、惡心、頭暈等癥狀。眼球運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致病人無法將眼睛移動(dòng)到特定的凝視方向，導(dǎo)致凝視障礙，閱讀困難，對(duì)生活影響較大。凝視異常包括水平凝視異常、垂直凝視異常或混合凝視麻痹等，因此對(duì)于眼球運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)估要求較高。傳統(tǒng)肉眼觀察法只能粗略判斷病人是否存在眼球運(yùn)動(dòng)問題，很難準(zhǔn)確判斷眼球運(yùn)動(dòng)情況，NIHSS 可用以評(píng)估水平凝視問題[22]，但可能忽略神經(jīng)麻痹和垂直注視麻痹癥狀。目前，臨床上可以利用光源反射或者特殊的接觸式鏡片記錄眼球運(yùn)動(dòng)，眼電圖可被用以記錄眼球震顫[23]，但眼球運(yùn)動(dòng)障礙類型較多，仍需研制更多評(píng)估方法及工具。

3.3 視覺感知障礙 視覺感知障礙包括注意力不集中、視覺失認(rèn)、視覺幻覺等，表現(xiàn)為不能正確處理其接收到的視覺信息，通常難以定位周圍事物，對(duì)物體的運(yùn)動(dòng)及色彩反應(yīng)力降低，但大多數(shù)病人的顏色和運(yùn)動(dòng)視覺感知在3 個(gè)月內(nèi)可以恢復(fù)[24]。病人可出現(xiàn)單側(cè)空間忽視的癥狀表現(xiàn)，對(duì)病變部位對(duì)側(cè)空間的刺激不能做出正確反應(yīng)，并導(dǎo)致空間運(yùn)動(dòng)偏倚，眼睛、頭部、手臂甚至整個(gè)身體向一個(gè)方向偏倚，是一種注意力的橫向損傷。已有研究顯示，早期的視覺訓(xùn)練可以防止感知能力退化并增強(qiáng)病人保留的感知能力，視覺感知障礙是腦卒中相關(guān)視覺障礙中可以得到較好恢復(fù)的障礙類型[7]。但視覺感知問題作為一種隱形殘疾，難以常規(guī)識(shí)別。

3.4 視覺敏銳度障礙 視覺敏銳度被用以衡量個(gè)體觀察細(xì)節(jié)的能力，可定義為一個(gè)人肉眼能識(shí)別的最小字母[25]，中央視覺、外圍視覺、運(yùn)動(dòng)視覺和融合視覺是視覺敏銳度的影響因子[26]。腦卒中后病人出現(xiàn)視野缺失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視覺感知問題，均會(huì)降低病人視覺敏銳度，導(dǎo)致病人眼部識(shí)別能力降低，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。目前，視覺敏銳度尚無專業(yè)評(píng)估工具，可以通過評(píng)估病人是否存在其他視覺障礙推斷病人是否存在視覺敏銳度降低現(xiàn)象。

4 腦卒中后視覺障礙的干預(yù)措施

4.1 視覺康復(fù)訓(xùn)練 視覺康復(fù)訓(xùn)練方法包括補(bǔ)償視野訓(xùn)練、視聽訓(xùn)練、眼球掃描運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、優(yōu)勢(shì)眼遮蓋等。Nelles 等[27]通過補(bǔ)償視野訓(xùn)練，即病人頭部固定，僅靠眼球運(yùn)動(dòng)識(shí)別培訓(xùn)板的燈光變化，在觀察燈光刺激的過程中病人進(jìn)行探索性眼球運(yùn)動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)視覺刺激的反應(yīng)時(shí)間縮短，但視野缺損情況沒有得到改善，由此可見，探索性的補(bǔ)償視野訓(xùn)練可以改善病人對(duì)視覺刺激的反應(yīng)[28]，提升病人視覺敏銳度，但對(duì)于視野缺損的視覺障礙無實(shí)質(zhì)性作用。Tinelli 等[29]的研究基于多感官整合的自適應(yīng)特性，將音頻線索與視覺刺激在空間與時(shí)間上重合形成的視聽刺激用于改善病人視覺感知。Crotty 等[18]研究比較了標(biāo)準(zhǔn)化掃描康復(fù)與個(gè)體化治療的效果差異，結(jié)果顯示，掃描訓(xùn)練對(duì)于視力的改善效果不明顯，但是病人閱讀速度加快，生活質(zhì)量明顯改善。同時(shí)，眼球掃描訓(xùn)練還可以提高視野缺損病人的步行速度，減少障礙物的接觸數(shù)量，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[30]。此外，眼球掃描訓(xùn)練還被廣泛應(yīng)用于單側(cè)視覺空間失認(rèn)病人，且在視覺感知障礙改善中的應(yīng)用效果顯著。Elshout 等[31]將眼球掃描訓(xùn)練與肢體運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，通過多效應(yīng)系統(tǒng)的有效結(jié)合，達(dá)到提升視覺注意的效果。視覺障礙的補(bǔ)償性干預(yù)認(rèn)為，應(yīng)有意強(qiáng)調(diào)病人患側(cè)視野，優(yōu)勢(shì)眼遮蓋法合理運(yùn)用了這一想法鍛煉患側(cè)視覺能力[32]。已有研究表明，通過遮蓋優(yōu)勢(shì)眼的方式刺激病人患側(cè)大腦半球，可以改善病人單側(cè)空間忽視和偏盲癥狀[33]，且使用半側(cè)眼罩的改善效果優(yōu)于使用單個(gè)眼罩，可見優(yōu)勢(shì)眼遮蓋是腦卒中后單側(cè)空間忽視癥狀的一種有效補(bǔ)償干預(yù)手段。無創(chuàng)性腦電刺激（non-invasive brain stimulation，NIBS）作為視覺康復(fù)治療的一種新型手段，對(duì)視神經(jīng)損傷后的視力恢復(fù)效果較好。R?ty 等[34]對(duì)腦卒中后出現(xiàn)偏盲癥狀的病人進(jìn)行為期2 周、共10 次的無創(chuàng)性腦電刺激，結(jié)果顯示，病人視野范圍擴(kuò)大，動(dòng)態(tài)視力、閱讀能力均得到改善。

4.2 棱鏡 棱鏡是視覺障礙替代性康復(fù)最常見的干預(yù)措施。有研究表明，棱鏡通過改變光線路徑，將圖像移動(dòng)到偏斜眼的中央窩，或?qū)D像部分重合，可以改善復(fù)視，擴(kuò)大視野范圍[30]。棱鏡還被應(yīng)用于腦卒中相關(guān)視覺感知問題的干預(yù)中，使用棱鏡后視覺向患側(cè)偏倚，配合重復(fù)的忽視側(cè)手臂運(yùn)動(dòng)發(fā)現(xiàn)，可以改善單側(cè)空間忽視癥狀[35]。但關(guān)于棱鏡的應(yīng)用效果尚無定論，部分研究者認(rèn)為，棱鏡治療對(duì)病人的日?；顒?dòng)、閱讀、跌倒或者生活質(zhì)量沒有有利影響，甚至可能增加不良事件發(fā)生率[36]。

4.3 中醫(yī)治療 中醫(yī)將針灸療法用于病人視覺障礙治療，針刺眼外周穴位配合推拿和藥物治療刺激病人眼周神經(jīng)和肌肉活動(dòng)[14]，改善眼部周圍血液循環(huán)。已有研究表明，針灸運(yùn)用頭針與體針相結(jié)合的方式，在眼周局部取穴針刺可以改善神經(jīng)肌肉的興奮性，提高麻痹肌肉的肌肉張力，改善腦卒中后病人復(fù)視情況，減輕病人眼球運(yùn)動(dòng)障礙[37]。針刺是視覺障礙病人最簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的康復(fù)方法，但還缺少大樣本研究證明中醫(yī)治療腦卒中后視覺障礙的療效，還需進(jìn)一步研究證明中醫(yī)療法的作用機(jī)制。

4.4 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員包括腦卒中小組成員、眼科醫(yī)生、視力矯正師、康復(fù)治療師、心理治療師、護(hù)理人員。國外已有研究探究了腦卒中病人視覺障礙康復(fù)護(hù)理的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)在腦卒中后視覺障礙康復(fù)中的應(yīng)用效果[38]。視覺障礙康復(fù)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)可能能夠早期、準(zhǔn)確地評(píng)估視力，并優(yōu)化從醫(yī)院到社區(qū)的轉(zhuǎn)移[11]。大多數(shù)腦卒中病人的視覺篩查和全面視覺評(píng)估在腦卒中發(fā)作5 d 左右完成[2]，應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)可縮短視覺障礙篩查時(shí)間，推進(jìn)視覺康復(fù)護(hù)理進(jìn)展。當(dāng)前，對(duì)于腦卒中后視覺障礙仍缺乏十分有效的治療和康復(fù)方法，腦卒中視覺障礙多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行的康復(fù)護(hù)理主要目的及作用在于協(xié)助病人更快適應(yīng)視覺障礙，減輕視覺癥狀對(duì)日常生活的影響，提高生活質(zhì)量[18,34]。為進(jìn)一步促進(jìn)康復(fù)效果，護(hù)理在多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)中常作為康復(fù)的一部分，其作用更多體現(xiàn)在心理護(hù)理及健康教育中[3]。廖喜琳等[39]采用預(yù)防性護(hù)理促進(jìn)腦卒中后同向偏盲病人的康復(fù)，健康教育和心理護(hù)理的同時(shí)進(jìn)行視覺刺激康復(fù)治療，有效降低了病人意外事件的發(fā)生。一項(xiàng)針對(duì)腦卒中視覺障礙病人的質(zhì)性研究結(jié)果表明，病人目前得到的信息指導(dǎo)與心理護(hù)理并未滿足其疾病需求[3]，關(guān)于視覺障礙的護(hù)理形式及內(nèi)容仍需進(jìn)一步關(guān)注。我國對(duì)于腦卒中后視覺障礙的研究較少，對(duì)腦卒中病人的視覺障礙干預(yù)研究仍處于初級(jí)階段，需進(jìn)一步組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，并進(jìn)行腦卒中后視覺障礙癥狀管理?？迫藛T培訓(xùn)。

5 啟示

5.1 優(yōu)化視覺障礙癥狀評(píng)估 腦卒中后視覺障礙十分常見，對(duì)病人的日常生活造成了不容忽視的影響[9]。亞急性腦卒中病人尚有視覺功能恢復(fù)的可能性[7]，應(yīng)早期識(shí)別視覺障礙，準(zhǔn)確評(píng)估，以便盡早干預(yù)。但腦卒中后視覺障礙癥狀較多，使用單個(gè)問卷、量表無法準(zhǔn)確評(píng)估病人視覺損害狀況。同時(shí)，存在視覺障礙的病人還可能存在意識(shí)障礙、言語不清等其他合并癥狀，難以準(zhǔn)確感知或描述視覺癥狀，需借助其他工具進(jìn)行評(píng)估。目前臨床缺乏針對(duì)腦卒中后視覺障礙的系統(tǒng)性評(píng)估工具及方案[2]，還需進(jìn)一步探索系統(tǒng)的腦卒中相關(guān)視力障礙評(píng)估步驟與工具。

5.2 視覺障礙管理策略有待改進(jìn) 腦卒中后視覺障礙干預(yù)措施的實(shí)施無法幫助病人完全恢復(fù)視力，但對(duì)于提升病人生活質(zhì)量、幫助病人適應(yīng)視覺改變具有重要意義。視覺障礙干預(yù)方案可將重點(diǎn)由視覺功能康復(fù)轉(zhuǎn)移至協(xié)助病人適應(yīng)視覺癥狀，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量、降低不良事件發(fā)生率的目的，強(qiáng)調(diào)康復(fù)、護(hù)理協(xié)作在視覺障礙管理中的重要性。目前，臨床中缺乏腦卒中相關(guān)視覺障礙癥狀管理?？迫瞬臶11]，視覺障礙多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)仍需進(jìn)一步組建。對(duì)于肢體活動(dòng)障礙與視覺障礙共存的病人，在制定康復(fù)措施時(shí)應(yīng)全面考慮，避免只重視肢體活動(dòng)障礙的康復(fù)而忽視視覺障礙對(duì)日常生活及疾病恢復(fù)的影響[3,40]，強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理及信息指導(dǎo)在視覺障礙癥狀管理中的應(yīng)用。

腦卒中視覺障礙干預(yù)具有一定成效，但其關(guān)注度仍有待提升，今后研究應(yīng)關(guān)注腦卒中后視覺障礙評(píng)估工具與標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估系統(tǒng)、視覺障礙干預(yù)方法的應(yīng)用與研究，探索病人視覺障礙適應(yīng)路徑并積極組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，培訓(xùn)腦卒中相關(guān)視覺障礙癥狀管理?？迫瞬?。