周瑩瑩，蓋海云

陜西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，陜西 712046

阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)俗稱(chēng)老年性癡呆，是一種起病隱匿，以進(jìn)行性記憶力減退為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。2021 年世界AD 報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，目前估計(jì)全球癡呆病人超過(guò)5 000 萬(wàn)例，到2050 年，受影響的人數(shù)將增加至1.39 億例[1]。隨著老齡化程度不斷加深，我國(guó)已成為全球AD 患病人數(shù)最多的國(guó)家，現(xiàn)有病人近1 000 萬(wàn)例，預(yù)計(jì)到2030 年將達(dá)到3 000 萬(wàn)例[2]。AD 致病原因尚未明確，目前無(wú)法徹底治愈，且藥物治療效果不佳，臨床以對(duì)癥治療為主，故非藥物治療對(duì)于延緩AD 病情發(fā)展具有重要意義。虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)作為非藥物干預(yù)的方式之一，是一種集趣味性、智能化、可獲得性為一體的應(yīng)用程序，老年人易掌握且依從性較高，在國(guó)外已經(jīng)被應(yīng)用于AD 病人的護(hù)理干預(yù)中。我國(guó)“十三五”規(guī)劃正式將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)作為新興行業(yè)納入其中[3]。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在AD 病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為AD 病人的非藥物護(hù)理提供參考。

1 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的概念及分類(lèi)

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)于20 世紀(jì)60 年代中期出現(xiàn)，被定義為“使用由計(jì)算機(jī)和電子技術(shù)生成的交互式模擬環(huán)境，使用戶產(chǎn)生身臨其境的感覺(jué)”[4]。基于沉浸式水平，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)被分為沉浸式（fully-immersive）和非沉浸式（non-immersive）兩類(lèi)。沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)要求用戶佩戴顯示設(shè)備，將真實(shí)世界的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)感覺(jué)隔離，并結(jié)合3D 智能電視技術(shù)為用戶呈現(xiàn)360°沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境。數(shù)據(jù)手套或緊身衣用于關(guān)閉用戶的手感通道，以產(chǎn)生虛擬觸摸運(yùn)動(dòng)。系統(tǒng)使用語(yǔ)音識(shí)別器允許用戶向系統(tǒng)主機(jī)發(fā)出操作命令。通過(guò)相應(yīng)的頭部、手部跟蹤器和眼睛方向跟蹤器對(duì)頭部、手部和眼睛進(jìn)行跟蹤，讓用戶以更自然的方式與虛擬對(duì)象進(jìn)行實(shí)時(shí)交互，獲得最高水平的沉浸感。非沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)則要求病人使用傳統(tǒng)的圖形工作站(電腦顯示器、鍵盤(pán)和鼠標(biāo))與虛擬環(huán)境進(jìn)行交互(如電腦游戲)[5]。目前，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保健、教育以及肢體功能康復(fù)領(lǐng)域[6-8]。

2 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于AD 護(hù)理的理論依據(jù)

AD 最常見(jiàn)的早期癥狀是短期記憶障礙，隨著疾病的發(fā)展，認(rèn)知功能逐漸下降，主要表現(xiàn)包括言語(yǔ)障礙、定向障礙（如容易迷路）、情緒異常、失去動(dòng)力、無(wú)法自理以及行為異常等[9]。AD 病人認(rèn)知功能障礙的重要原因是大腦結(jié)構(gòu)改變和功能衰退，但通過(guò)外界活動(dòng)刺激受損的大腦區(qū)域，可恢復(fù)和改善認(rèn)知功能[10]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)為病人提供了逼真的三維虛擬場(chǎng)景，通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)等多重感官刺激，給予病人針對(duì)個(gè)人表現(xiàn)定制的實(shí)時(shí)認(rèn)知訓(xùn)練互動(dòng)，重復(fù)刺激受損的大腦網(wǎng)絡(luò)，有利于延緩記憶衰退，提高認(rèn)知效率，從而改善病人認(rèn)知功能[11]。

3 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在AD 病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 用于AD 病人的早期篩查和評(píng)估 目前普遍認(rèn)為輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）屬于AD 癡呆前階段，是指病人有或無(wú)認(rèn)知能力減退的主觀主訴，同時(shí)客觀檢查伴有認(rèn)知功能下降或減弱，被認(rèn)為是AD 可干預(yù)治療的最佳時(shí)機(jī)[12]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在MCI 檢測(cè)中的應(yīng)用前景廣闊[13]。Zygouris 等[14]使用虛擬超市測(cè)試(VST)和傳統(tǒng)評(píng)估工具[蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)和簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)]區(qū)分有主觀記憶問(wèn)題的健康老年人(SMC)與MCI 病人，結(jié)果顯示，在區(qū)分MCI 病人和SMC 老年人時(shí)，虛擬超市測(cè)試顯示正確分類(lèi)率為81.91%，遠(yuǎn)高于蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（72.04%）和簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（64.89%），證明虛擬超市測(cè)試不僅可以有效篩查MCI病人，同時(shí)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)評(píng)估工具的不足。空間定向障礙是MCI 和AD 的一個(gè)標(biāo)志。Howett 等[15]比較了健康老年人、MCI 病人和臨床前期AD 病人[16]的空間定向能力，研究對(duì)象被要求沿著L 形的路徑走到3 個(gè)不同的位置，然后返回記憶中的第1 個(gè)位置，采用絕對(duì)距離誤差評(píng)估研究對(duì)象的空間定向能力，結(jié)果顯示，臨床前期AD 病人在導(dǎo)航測(cè)試中的絕對(duì)距離誤差最大，其次是MCI 病人，最后是健康老年人，表明沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)任務(wù)能夠區(qū)分健康老年人、MCI 病人和臨床前期AD 病人?，F(xiàn)實(shí)世界導(dǎo)向測(cè)試對(duì)AD 病人和臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)困難且耗時(shí),虛擬現(xiàn)實(shí)空間導(dǎo)向測(cè)試成為綠色的替代方案，其針對(duì)AD 病人容易迷路的特點(diǎn)設(shè)計(jì)，主要包括虛擬醫(yī)院[17]、虛擬超市[14]、虛擬迷宮[18]等。

3.2 改善AD 病人的認(rèn)知功能 認(rèn)知功能可分為記憶、注意、執(zhí)行功能、視覺(jué)空間等多個(gè)維度。已有研究表明，認(rèn)知能力下降是決定AD 病人在被確診后能存活多久的最大因素[19]。Maeng 等[20]對(duì)31 例MCI 病人和25 名認(rèn)知正常的老年人實(shí)施完全沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃，參與者需要10 s 內(nèi)在虛擬超市的7 個(gè)區(qū)域選出被要求購(gòu)買(mǎi)的商品，研究結(jié)果顯示，兩組參與者在學(xué)習(xí)新信息的能力、視覺(jué)空間構(gòu)建能力和額葉功能方面均有明顯的認(rèn)知改善。一項(xiàng)旨在評(píng)估虛擬現(xiàn)實(shí)任務(wù)干預(yù)對(duì)MCI 或癡呆老年人認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能影響的薈萃分析結(jié)果顯示，虛擬現(xiàn)實(shí)任務(wù)可改善MCI 或癡呆老年人的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能，尤其是注意力、執(zhí)行力、記憶力、整體認(rèn)知和平衡能力[21]。鄭佳映等[22]基于“水果忍者”體感互動(dòng)游戲?qū)?8 例AD 病人進(jìn)行干預(yù)，AD病人只需揮手切掉屏幕上的水果，避開(kāi)炸彈即可，結(jié)果顯示，虛擬現(xiàn)實(shí)互動(dòng)游戲可改善AD 病人的記憶、語(yǔ)言功能及抑郁癥狀。謝興等[23]對(duì)AD 病人在沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境進(jìn)行作業(yè)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組AD 病人在簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表的定向力、注意力和計(jì)算力維度得分明顯高于對(duì)照組。以上研究表明，基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的互動(dòng)任務(wù)訓(xùn)練能有效提升AD 病人的認(rèn)知能力，減少病人孤獨(dú)感，但游戲種類(lèi)繁多，需針對(duì)不同病人選取不同的干預(yù)工具。

3.3 改善AD 病人的平衡能力 Delbroek 等[24]讓MCI 老年人參加6 周的BioRescue 聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)雙任務(wù)訓(xùn)練，運(yùn)用儀器計(jì)時(shí)起跳測(cè)試測(cè)量平衡能力，結(jié)果顯示，BioRescue 聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)雙任務(wù)訓(xùn)練可以提高M(jìn)CI 老年人的注意力、記憶力和平衡能力。目前，我國(guó)將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)用于提高AD 病人平衡能力的相關(guān)研究較少。孫志成等[25]對(duì)養(yǎng)老院AD 病人進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景互動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組AD 病人在康復(fù)治療師指導(dǎo)下共完成6 種虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景互動(dòng)游戲（八段錦、守門(mén)員、飛翔、健身、超市購(gòu)物、沙灘排球），6 個(gè)月后使用起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試(timed up and go test，TUGT)評(píng)估AD 病人的平衡能力，結(jié)果顯示，觀察組起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試結(jié)果明顯優(yōu)于干預(yù)前和對(duì)照組?？梢?jiàn)虛擬游戲訓(xùn)練不僅可以改善養(yǎng)老院AD 病人的平衡能力，還有利于提高養(yǎng)老院AD 病人的認(rèn)知能力和生活質(zhì)量，但需考慮這種訓(xùn)練的強(qiáng)度及訓(xùn)練過(guò)程中是否會(huì)誘發(fā)其他并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，確保訓(xùn)練安全實(shí)施。

3.4 減輕AD 病人的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒 AD 病人焦慮情緒可達(dá)65%，不僅加重了AD 病人的認(rèn)知功能障礙，還嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量和預(yù)期醫(yī)療效果[26]。Brimelow 等[27]使用預(yù)裝老年護(hù)理虛擬現(xiàn)實(shí)庫(kù)的三星Galaxy S7 與三星Gear 虛擬現(xiàn)實(shí)耳機(jī)為社區(qū)AD病人創(chuàng)造完全身臨其境的虛擬現(xiàn)實(shí)體驗(yàn)，虛擬現(xiàn)實(shí)庫(kù)包含放松的場(chǎng)景視頻，如水下主題、海灘、農(nóng)場(chǎng)動(dòng)物、旅游場(chǎng)地和專(zhuān)為養(yǎng)老行業(yè)打造的雪景，每個(gè)視頻4～5 min，分別使用觀察情緒評(píng)定量表(OERS)和人-環(huán)境冷漠評(píng)定量表(PEARS) 進(jìn)行情緒和冷漠測(cè)量，結(jié)果顯示，虛擬現(xiàn)實(shí)體驗(yàn)顯著降低了AD 病人的冷漠、負(fù)性情緒。謝興等[23]讓觀察組AD 病人佩戴相應(yīng)的顯示頭套，通過(guò)控制手柄，在構(gòu)建好的虛擬現(xiàn)實(shí)游戲場(chǎng)景中進(jìn)行作業(yè)治療，12 周后，發(fā)現(xiàn)這種多感官刺激訓(xùn)練可有效改善AD 病人焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，提升病人日?；顒?dòng)能力。說(shuō)明基于沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)構(gòu)建的虛擬環(huán)境對(duì)于改善AD 病人情緒具有獨(dú)特作用，但研究納入的AD 病人認(rèn)知障礙程度較輕，在重度AD 病人中的應(yīng)用還有待研究。

3.5 提高AD 病人的日常生活活動(dòng)能力 已有研究表明，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)為癡呆癥病人和MCI 病人提供了精神刺激，通過(guò)回憶與自傳體記憶的聯(lián)系可以提高病人生活質(zhì)量，促進(jìn)社交互動(dòng)[28]。Gamito 等[29]對(duì)25 例老年AD 病人進(jìn)行12 次基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的日常生活活動(dòng)場(chǎng)景模擬訓(xùn)練，結(jié)果顯示，病人的認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力均得到明顯提升。孫志成等[25]對(duì)觀察組病人實(shí)施6 個(gè)月的虛擬現(xiàn)實(shí)情景互動(dòng)訓(xùn)練，每周3 次，每次45 min，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)及AD 生命質(zhì)量量表(Quality of Life-Alzheimer's Disease Scale,QOL-AD)評(píng)分較組內(nèi)干預(yù)前和對(duì)照組干預(yù)后顯著改善。戎燕等[30]對(duì)觀察組病人進(jìn)行1 個(gè)月的虛擬認(rèn)知雙任務(wù)訓(xùn)練，通過(guò)MULTI TASK 軟件系統(tǒng)為病人提供虛擬場(chǎng)景，將病人與家人日常生活場(chǎng)景圖片用電子設(shè)備處理成二維、三維影像，讓病人作答和辨別指定場(chǎng)景并復(fù)述此過(guò)程，結(jié)果顯示，觀察組病人AD 生命質(zhì)量量表評(píng)分高于對(duì)照組，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、日常生活能力量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。虛擬現(xiàn)實(shí)情景互動(dòng)訓(xùn)練操作簡(jiǎn)單，但實(shí)施過(guò)程中須及時(shí)評(píng)估AD 病人情緒，保證干預(yù)過(guò)程順利進(jìn)行。

3.6 給予照顧者支持 對(duì)AD 病人照護(hù)者的支持性干預(yù)是國(guó)際AD 協(xié)會(huì)呼吁的全球癡呆反應(yīng)的重點(diǎn)，也是以人為本的照護(hù)理論倡導(dǎo)的理念[31]。Wijma 等[32]為了提高非正式照顧者對(duì)居家癡呆癥病人的了解，減輕其心理痛苦，通過(guò)組織非正式照顧者觀看虛擬現(xiàn)實(shí)模擬電影和電子課程體驗(yàn)癡呆癥病人的真實(shí)狀態(tài)，結(jié)果表明，非正式照顧者在移情作用、照顧癡呆癥病人的信心以及與癡呆癥病人的積極互動(dòng)方面均有顯著提高。Jütten 等[33]對(duì)癡呆癥病人的非正式照顧者進(jìn)行準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性縱向研究，用混合虛擬現(xiàn)實(shí)癡呆模擬器訓(xùn)練Into D'mentia 測(cè)試其是否可以增加照顧者對(duì)癡呆癥病人的理解及他們的同理心、能力感、與被照顧者的關(guān)系質(zhì)量，干預(yù)組145 人中85%覺(jué)得此方法有效，76%表示他們改變了照料方式，61%認(rèn)為此干預(yù)增加了他們對(duì)癡呆癥的理解。我國(guó)基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)AD 病人照顧者的研究較少，未來(lái)可進(jìn)一步深入研究。

4 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用的局限性

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在我國(guó)發(fā)展緩慢，使用率低，這可能與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)本身的局限性有關(guān)。①設(shè)備固定成本昂貴，即使在非沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境中也需要提供顯示器，如平板電腦、智能手機(jī)、操作桿等[34]。若需獲得更精準(zhǔn)的認(rèn)知功能評(píng)估效果，需讓AD 病人置身沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，而這對(duì)設(shè)備數(shù)量、質(zhì)量要求更高，但隨著虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備的普及，其成本將下降。②虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)存在一定副作用，如暈動(dòng)病、眼干燥癥、成癮性等，可能影響用戶使用[35]，未來(lái)在使用過(guò)程中應(yīng)關(guān)注并避免這些問(wèn)題的出現(xiàn)。③使用過(guò)程中缺乏標(biāo)準(zhǔn)化使用程序，難以在醫(yī)療環(huán)境中良好的實(shí)施[36]。

5 小結(jié)

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以改善AD 病人的認(rèn)知、平衡能力、日常生活能力、負(fù)性情緒以及為照顧者提供支持，基于虛擬現(xiàn)實(shí)的個(gè)體化醫(yī)療設(shè)備也展現(xiàn)了巨大的應(yīng)用前景，隨著虛擬現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)和混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)的快速發(fā)展，今后可積極開(kāi)發(fā)適用于AD 病人的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，為AD 病人的康復(fù)護(hù)理提供技術(shù)支持。