崔莉萍，李倫蘭

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 230022

急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管內(nèi)科常見(jiàn)的臨床急癥之一，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)。目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的急性心肌梗死（AMI）最佳治療方法是早期再灌注治療，通過(guò)完全血運(yùn)重建，使急性梗死期心肌的電生理和血流動(dòng)力學(xué)維持在穩(wěn)定狀態(tài)，從而挽救瀕死心肌。然而再灌注治療具有時(shí)間窗要求，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，這種理念已成為共識(shí)?！吨袊?guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》2015年11 月修訂版發(fā)布的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指南中指出，胸痛中心進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張(door- to-balloon,D-to-B)時(shí)間應(yīng)≤90 min,D-to-B 時(shí)間達(dá)標(biāo)病人應(yīng)≥75%[1]。曹明勇等[2]研究發(fā)現(xiàn)，D-to-B 時(shí)間達(dá)標(biāo)率只有47.70%。陳盼盼等[3]研究結(jié)果顯示，僅有5.6% 的STEMI 病人D-to-B 時(shí)間在90 min 內(nèi)。已有研究表明，AMI 發(fā)病2 h 內(nèi)恢復(fù)血供，大量損傷或?yàn)l死心肌細(xì)胞能夠得到恢復(fù)，6 h 后恢復(fù)心肌血供，只能讓少量心外膜下心肌復(fù)活[4]。左雪冰等[5]研究結(jié)果中，入院時(shí)間＞12 h 的病人占39.10%，不能及時(shí)采取再灌注治療。吳多益等[6]對(duì)發(fā)病12 h 后送達(dá)指定醫(yī)院的病人進(jìn)行造影，結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈微血管阻塞（MVO）發(fā)生率高達(dá)50%，意味著病人失去最佳治療時(shí)機(jī)。STEMI 病人就醫(yī)時(shí)間越早，再灌注治療越早，預(yù)后越好[7]。STEMI病人未能及時(shí)接受治療的主要原因是救治時(shí)間延遲?，F(xiàn)就STEMI 病人就醫(yī)延遲相關(guān)影響因素進(jìn)行全面分析和總結(jié)，以期縮短病人延遲就醫(yī)時(shí)間，及時(shí)采取積極、有效的急救措施，提高STEMI 病人救治成功率。

1 就醫(yī)延遲相關(guān)概念

延遲就醫(yī)是指從病人出現(xiàn)癥狀到接受有效治療這一段時(shí)間超過(guò)一般規(guī)定的時(shí)間。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)指南指出，自病人出現(xiàn)癥狀到院內(nèi)獲得救治的時(shí)間超過(guò)60 min稱(chēng)為就醫(yī)延遲。中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為D-to-B 時(shí)間≥90 min 為STEMI 就醫(yī)延遲。院前延遲(pre-hospital delay，PHD)指病人出現(xiàn)癥狀至到達(dá)指定醫(yī)院急診或門(mén)診的時(shí)間延遲，實(shí)際上是病人延遲和轉(zhuǎn)運(yùn)延遲的總和。王娜娜等[8]研究表明，STEMI 病人發(fā)病后黃金時(shí)間為2 h，黃金時(shí)間內(nèi)住院病人僅占8.6%。陳劍峰等[9-10]研究認(rèn)為，STEMI 有效救治時(shí)間窗為6 h，而院前延遲則為病人從出現(xiàn)癥狀至到達(dá)醫(yī)院救治時(shí)間超過(guò)6 h。

2 STEMI 就醫(yī)延遲的影響因素

STEMI 病人延遲就診的因素很多，病人發(fā)病年齡、性別、文化程度、距離醫(yī)院遠(yuǎn)近、選擇的交通工具、發(fā)病癥狀是否典型、疾病認(rèn)知、是否伴有心血管慢性疾病等均是影響病人就醫(yī)行為并造成救治延遲的主要因素。

2.1 年齡、性別 李亮等[4,9-14]研究表明，高齡、女性等是造成STEMI 病人決策延遲的獨(dú)立變量。老年人機(jī)體功能下降，張青云等[10,15]研究發(fā)現(xiàn)，部分老年病人因行動(dòng)不便、獨(dú)居，在癥狀出現(xiàn)后身邊沒(méi)有人送老年人及時(shí)就醫(yī)；即使身邊有陪護(hù)人員，但陪護(hù)者不能正確判斷病人病情變化，均有可能影響及時(shí)就醫(yī)。女性STEMI病人就醫(yī)延遲更嚴(yán)重的原因是女性在家庭中承擔(dān)照護(hù)者角色，擔(dān)心自己住院后家里日常生活無(wú)人打理；女性耐受性較強(qiáng)，早期癥狀不典型時(shí)不愿住院。

2.2 發(fā)病癥狀是否典型 STEMI 典型癥狀為病人心前區(qū)有壓榨性疼痛伴窒息感和呼吸困難，或左手臂、肩膀或后背有放射性疼痛[2]。陳劍峰等[9]研究認(rèn)為，高齡急性冠脈綜合征病人癥狀不典型者較多，大多數(shù)病人合并一種或幾種慢性疾病，極易誤導(dǎo)病人混淆或忽視STEMI 癥狀，增加了病人判斷STEMI 的難度，不能在第一時(shí)間正確識(shí)別自己所患疾病，造成病人延遲就醫(yī)現(xiàn)象普遍。Fu 等[16-17]研究表明，女性病人發(fā)病時(shí)出現(xiàn)不典型臨床癥狀較多，增加了STEMI 判斷難度。不典型臨床癥狀主要包括頭痛、胸悶、氣促、咳嗽、呼吸困難等心力衰竭癥狀。陳萌等[18]研究結(jié)果表明，STEMI病人病情嚴(yán)重時(shí)，胸骨中、下段呈壓榨性或窒息樣疼痛，病情迅速發(fā)展和加重，病人可以出現(xiàn)休克或?yàn)l死感。有典型癥狀的STEMI 病人院前延遲時(shí)間明顯縮短，而出現(xiàn)牙痛、胃痛、惡心、腹痛等上消化道癥狀的病人，容易按照胃痛處理；部分病人發(fā)病前會(huì)表現(xiàn)出精神差、乏力、皮膚蒼白、全身發(fā)冷、出虛汗等虛脫表現(xiàn)。忽新剛等[19]研究結(jié)果顯示，僅有18.8%的病人胸痛發(fā)作1 h 內(nèi)就醫(yī)，64.9%的病人發(fā)病后2 h 甚至更晚就醫(yī)。

2.3 是否有心血管危險(xiǎn)因素 Kyzer 等[20-21]研究顯示，有冠心病、心絞痛病史的病人就醫(yī)延遲現(xiàn)象較嚴(yán)重，原因可能是病人既往有治療經(jīng)驗(yàn)，再次發(fā)病時(shí)反復(fù)嘗試自行服藥，最終導(dǎo)致就醫(yī)延遲；有糖尿病史是住院延遲的危險(xiǎn)因素，糖尿病病人因長(zhǎng)期高糖刺激，血管容易發(fā)生硬化、狹窄，末梢神經(jīng)敏感性差，對(duì)疼痛敏感性降低；病人長(zhǎng)期吸煙，加速動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)期供血不足，對(duì)缺氧敏感性下降，對(duì)疼痛敏感性也不高。

2.4 疾病認(rèn)知 疾病認(rèn)知的形成主要基于病人的過(guò)往經(jīng)歷或?qū)膊∠嚓P(guān)知識(shí)的了解。宋晶晶等[22-24]研究發(fā)現(xiàn)，文化程度較低、疾病認(rèn)知水平較差且癥狀不嚴(yán)重是導(dǎo)致STEMI 病人就醫(yī)延遲的重要影響因素。肖麗等[15]研究發(fā)現(xiàn)，部分病人對(duì)STEMI 癥狀認(rèn)知能力較差，52.85%病人不知道PCI 時(shí)間窗，對(duì)癥狀的起因不了解，無(wú)法識(shí)別癥狀的嚴(yán)重性，會(huì)導(dǎo)致其尋求醫(yī)療幫助的時(shí)間延長(zhǎng)。劉東霞等[13]研究表明，真正掌握心肌梗死發(fā)作知識(shí)的病人很少，占20%左右，病人一般發(fā)病時(shí)通過(guò)采取休息或自行服藥等消極處理方式，僅25%的病人撥打“120”急救電話(huà)。因此，對(duì)公眾進(jìn)行STEMI癥狀識(shí)別與正確應(yīng)對(duì)方式的教育是健康教育的重要內(nèi)容。

2.5 心理因素 劉東霞等[13,18]研究發(fā)現(xiàn)，部分病人發(fā)病后不愿打擾家人或朋友，又擔(dān)心住院無(wú)人照護(hù)、擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用高，收入低或經(jīng)濟(jì)不獨(dú)立的病人擔(dān)心給子女增加負(fù)擔(dān)，部分病人擔(dān)心子女嫌棄，故出現(xiàn)不典型癥狀（如胃部不適、疼痛、惡心等）時(shí)，常通過(guò)休息、服藥、局部熱敷等方式自行處理，造成延遲就醫(yī)。

2.6 就醫(yī)轉(zhuǎn)運(yùn)方式 林全洪等[25]研究顯示，我國(guó)僅有9.06%的STEMI 病人會(huì)呼叫“120”急救車(chē)來(lái)院就診或通過(guò)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）從無(wú)法行PCI 的醫(yī)院轉(zhuǎn)送到有能力行PCI 的醫(yī)院，而56.25%的病人選擇自己開(kāi)車(chē)、坐出租車(chē)、公交車(chē)或自行車(chē)等交通方式來(lái)院就診，選擇自行來(lái)院的病人由于交通很難一直保持高速暢通狀態(tài)，D-to-B 時(shí)間往往長(zhǎng)于“120”急救車(chē)。Erol等[26]研究表明，自行入院或從無(wú)法行PCI 的醫(yī)院轉(zhuǎn)送到有能力行PCI 的醫(yī)院是影響病人院前轉(zhuǎn)運(yùn)延遲的重要因素。

3 STEMI 延遲就醫(yī)的不良后果

劉偉靜等[27]研究認(rèn)為，STEMI 發(fā)病急、病情進(jìn)展快，如未得到及時(shí)有效救治，病人易發(fā)生心源性休克、急性心力衰竭、惡性心律失常等，甚至威脅病人生命。顏紅兵[28]解讀的2017 版STEMI 管理指南指出，心肌持續(xù)缺血＞30 min 即發(fā)生不可逆心肌壞死。吳多益等[6]研究結(jié)果顯示，STEMI 病人就醫(yī)時(shí)間＞12 h，冠狀動(dòng)脈微血管阻塞發(fā)生率高達(dá)50%，其與心源性死亡率和心力衰竭發(fā)生率呈正相關(guān)。徐曉云等[12]研究顯示，住院延遲組病人約占AMI病人的1/3，因錯(cuò)過(guò)了最佳再灌注時(shí)機(jī)，延遲組病人院內(nèi)死亡率、左室射血分?jǐn)?shù)＜50%、心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂等發(fā)生率均明顯高于非延遲組。已有研究顯示，STEMI 病人主要死亡時(shí)間為病人發(fā)病1～2 h，尤其發(fā)病后1 h 死亡率占AMI 總死亡人數(shù)的50%[29]。及早住院、及時(shí)進(jìn)行心肌再灌注治療，可以大大減少STEMI 死亡率。

4 STEMI 防控對(duì)策

4.1 加強(qiáng)健康宣教，積極控制冠心病危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素，減少STEMI 發(fā)生 顏紅兵[28]研究顯示，心肌持續(xù)缺血＞30 min 即發(fā)生不可逆壞死。劉東霞等[13]研究顯示，目前接受AMI 相關(guān)知識(shí)教育的病人占20%左右。黃秀玲[30]研究表明，74.4%的病人對(duì)AMI 的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素等相關(guān)知識(shí)不了解，建議今后加強(qiáng)對(duì)冠心病、AMI 病人進(jìn)行發(fā)作時(shí)癥狀、心理狀態(tài)、應(yīng)對(duì)措施等方面知識(shí)的健康教育，以提高病人發(fā)病時(shí)應(yīng)對(duì)能力，縮短來(lái)院救治時(shí)間。健康教育的目的是提高冠心病病人對(duì)自身疾病的認(rèn)知能力，讓其了解AMI 的原發(fā)因素、促發(fā)因素和誘發(fā)因素，及早采取干預(yù)措施，及時(shí)就醫(yī)，縮短院前救治時(shí)間，提高病人救治率[13]。加強(qiáng)公眾關(guān)于A(yíng)MI 癥狀的識(shí)別與正確應(yīng)對(duì)方式教育，提高全民健康是醫(yī)務(wù)工作者面對(duì)的重要課題。陳國(guó)欽等[31]研究后認(rèn)為，各級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、新聞媒體等部門(mén)，需積極開(kāi)展冠心病、AMI 疾病相關(guān)知識(shí)科普宣傳，以微信公眾號(hào)、疾病知識(shí)二維碼、云推送、健康大講堂、醫(yī)院門(mén)診大廳設(shè)立電子屏幕、移動(dòng)護(hù)理車(chē)視頻播放、廣播音頻、海報(bào)、圖片等形式向就診、住院病人和社會(huì)人群廣泛宣傳，提高公眾尤其是冠心病、心絞痛、AMI 高危人群相關(guān)知識(shí)掌握度，使其意識(shí)到延遲就醫(yī)的危害性。宣教內(nèi)容主要包括：①做好冠心病一級(jí)預(yù)防，提倡健康的生活方式，如戒煙、限酒及低鹽、低脂、低糖、低膽固醇飲食，多食富含鉀、蛋白質(zhì)、維生素和纖維素的食物，控制血壓、血糖、血脂和體重在正常范圍。②介紹冠心病、AMI 的發(fā)病原因和誘發(fā)因素，STEMI 發(fā)病的前期癥狀、典型癥狀及不典型癥狀、心絞痛和STEMI 的鑒別等知識(shí)。胡澤卿等[32-34]認(rèn)為，STEMI 的誘因主要是過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、飲酒過(guò)量、暴飲暴食、寒冷刺激、便秘等。③在提高民眾及病人疾病認(rèn)知度后，幫助病人改變就醫(yī)觀(guān)念，提高病人（尤其高齡、獨(dú)居或發(fā)病時(shí)無(wú)人照顧的病人）及其家屬在緊急情況下呼叫“120”急救中心的意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到縮短就醫(yī)延遲時(shí)間就是爭(zhēng)取搶救成功的關(guān)鍵，可以明顯減少此類(lèi)病人就醫(yī)延遲現(xiàn)象，減少心血管不良事件發(fā)生率，改善病人預(yù)后。

4.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立普通人群健康檔案 社區(qū)服務(wù)中心是最貼近老百姓的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員可以開(kāi)展AMI 相關(guān)知識(shí)的科普宣教，同時(shí)篩選出社區(qū)AMI 高危人群，為其建立健康檔案，并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，尤其要加強(qiáng)空巢老年人的健康管理。王杉等[35]研究后認(rèn)為，應(yīng)加強(qiáng)大醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師和社區(qū)全科醫(yī)師的合作交流，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平和健康管理水平，幫助病人積極治療心血管疾病和其他慢性病，如糖尿病、腦卒中等，提高病人生活質(zhì)量。

4.3 建立STEMI 區(qū)域協(xié)同救治平臺(tái)，完善相關(guān)機(jī)制與服務(wù)體系，提高治療有效率 EMS 是STEMI 病人早期醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)體系的重要環(huán)節(jié)。EMS 配備專(zhuān)業(yè)的救護(hù)人員和完善的急救設(shè)備，采用EMS 轉(zhuǎn)送方式可以為病人直接提供第一時(shí)間緊急救治措施，有效縮短病人入院時(shí)間和D-to-B 時(shí)間[3]。在病人撥打EMS 后，EMS 通知“120”救護(hù)車(chē)出車(chē)將病人送至有能力行急診PCI 的指定醫(yī)院，“120”救護(hù)車(chē)到達(dá)病人家庭住址之前，EMS 會(huì)先將電話(huà)轉(zhuǎn)接至急診護(hù)理電話(huà)服務(wù)人員處，由急診服務(wù)人員指導(dǎo)病人在家初步處理的方法、告訴病人保持鎮(zhèn)定、幫助聯(lián)系病人家屬等，避免病人由于精神緊張加重病情。急救中心和醫(yī)院要不斷完善救治流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員急救技能培訓(xùn)，使病人、急救中心、醫(yī)院之間做到無(wú)縫對(duì)接。

4.3.1 將病人直接送往有能力行PCI 的醫(yī)院 目前我國(guó)急救網(wǎng)絡(luò)主要遵循就近原則，但陳國(guó)欽等[31]研究發(fā)現(xiàn)，如果病人60 min 內(nèi)到達(dá)能行急診PCI 的醫(yī)院，開(kāi)通罪犯血管，可明顯縮短病人院前延誤時(shí)間，是縮短總?cè)毖獣r(shí)間的獨(dú)立影響因素。劉璇等[36]呼吁，有條件行急診PCI 的醫(yī)院要與區(qū)域內(nèi)無(wú)法行PCI 的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和“120”急救中心簽訂合作協(xié)議，建立協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)，利用移動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、及時(shí)傳輸病人信息，做好STEMI 早期干預(yù)、快速診斷、及時(shí)轉(zhuǎn)送，通過(guò)綠色通道急診行PCI，以縮短STEMI 病人就醫(yī)延遲現(xiàn)象。

4.3.2 各級(jí)醫(yī)院積極創(chuàng)建胸痛中心，醫(yī)院與急救中心加強(qiáng)合作 劉偉靜等[27]研究結(jié)果顯示，成立胸痛中心的醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)備、救急流程、綠色通道和醫(yī)護(hù)人員急救能力和專(zhuān)業(yè)知識(shí)較全面，為STEMI 病人及時(shí)得到高效救治提供了設(shè)備和技術(shù)保障。同時(shí)，有能力行PCI 的醫(yī)院通過(guò)與急救中心緊密合作，可以減少病人先到急診科再到心內(nèi)科導(dǎo)管室的中間環(huán)節(jié)，縮短D-to-B時(shí)間。菅洪健等[37]研究顯示，通過(guò)“120”急救中心護(hù)送病人直接到達(dá)心導(dǎo)管室進(jìn)行急診手術(shù)，D-to-B 時(shí)間縮短18 min。病人在“120”救護(hù)車(chē)上既能得到基礎(chǔ)生命支持，又能使心內(nèi)科醫(yī)生及時(shí)接收到病人12 導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)的心電圖，同時(shí)告訴病人及家屬行急診PCI 的必要性，征得病人家屬同意，心內(nèi)科醫(yī)生確診為STEMI后可立即啟動(dòng)導(dǎo)管室，通知心導(dǎo)管室值班護(hù)士提前到崗做好術(shù)前準(zhǔn)備，病人直接送至心導(dǎo)管室行急診PCI。

4.3.3 開(kāi)展“急救車(chē)—急診科—導(dǎo)管室”綠色通道模式 裘毅鋼等[38]研究顯示，從病人進(jìn)入急診科接受心電圖監(jiān)測(cè)確診為STEMI 需要5 min，急診心肌酶譜結(jié)果需要18 min，同時(shí)與病人及家屬談話(huà)簽字，再?gòu)募痹\室轉(zhuǎn)運(yùn)至心導(dǎo)管室行PCI 等一系列過(guò)程，均可能發(fā)生D-to-B 延遲。醫(yī)院雖然不斷完善了綠色通道機(jī)制，如先急診行PCI，再補(bǔ)辦住院手續(xù)，急診介入手術(shù)醫(yī)護(hù)小組成員24 h 待命，在接到電話(huà)通知后10 min 內(nèi)趕至導(dǎo)管室，使D-to-B時(shí)間縮短，但仍有改進(jìn)空間，可進(jìn)一步縮短D-to-B時(shí)間。

4.3.4 用智能手機(jī)建立區(qū)域救治微信群 王國(guó)忠等[39]研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域微信群的建立明顯降低了STEMI 病人的首次醫(yī)療接觸至器械時(shí)間中位數(shù)（53 min），基層醫(yī)師可以將病人心電圖、生命體征等信息第一時(shí)間上傳至區(qū)域救治微信群，經(jīng)胸痛中心專(zhuān)家會(huì)診，確診病人可通過(guò)“120”及時(shí)護(hù)送至有能力行PCI 的醫(yī)院。

5 小結(jié)

近年來(lái)，我國(guó)SETMI 病人院前就醫(yī)延遲現(xiàn)象較嚴(yán)重且呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)STEMI 病人就醫(yī)延遲影響因素及防控對(duì)策研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，有利于STEMI高危人群的院前及時(shí)就醫(yī)。然而已有研究多為小樣本、局部區(qū)域或醫(yī)院的調(diào)查研究，研究質(zhì)量有待提高，有效干預(yù)研究需不斷完善。今后需在更多的衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和大數(shù)據(jù)調(diào)查，探尋導(dǎo)致STEMI 病人就醫(yī)延遲的其他影響因素，并制訂相應(yīng)干預(yù)措施，完善STEMI 病人急救流程，縮短STEMI 病人院前延誤時(shí)間。