郭孫升，徐建華，薛 桐

復旦大學附屬金山醫(yī)院，上海 201508

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)屬于心血管疾病中的一種常見高風險疾病，特點為起病急、病死率高，呈低齡化和快速增長趨勢[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前國內外對ACS 病人進行血運重建的最主要方法[2]。然而，即便是病人接受了PCI 治療，也不能完全消除術后危險因素。已有研究表明，我國PCI 術后1 年內的心血管終點事件發(fā)生率在10%左右[3]。心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)是心血管疾病二級防治的重要組成部分[4]，指在專業(yè)治療基礎上，給予病人心理、生活和運動各方面的綜合指導[5]，內容包括康復活動指導和訓練、風險因素評估和控制、健康教育、心理支持、飲食營養(yǎng)指導等[6]。ACS 病人PCI 術后進行早期心臟康復對病人的生理和心理都有重要作用，其治療安全性和臨床效果已得到普遍認可[7-9]。美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會也建議病人心臟循環(huán)功能相對穩(wěn)定后盡早開始心臟康復[10]。雖然早期心臟康復的安全性和有效性已被證實，但在不同研究中早期心臟康復的執(zhí)行方案有所差異，缺乏統(tǒng)一標準，臨床執(zhí)行性不強[11-12]?，F(xiàn)對早期心臟康復的研究進行綜述，以期為臨床醫(yī)護人員有效、安全地開展早期心臟康復提供參考。

1 ACS 病人PCI 術后早期心臟康復的必要性

ACS 病人PCI 術后長期臥床不活動會對心肺功能產生不利影響。已有研究表明，臥床1 d 攝氧量就會減少0.2 代謝當量（MET），長期臥床會導致病人體能不斷衰退，容易發(fā)生心肺疾病相關并發(fā)癥，對病人心肺功能產生不利影響[13]。而在PCI 術后48 h 內進行早期運動可以提高病人攝氧量[14]。此外，早期心臟康復可以有效幫助ACS 病人在PCI 術后增強運動負荷，提高心排血指數(shù)、左室射血分數(shù)、左室舒張末期內徑和左室收縮末期內徑等相關心臟功能指標[15]。正確、合理地對PCI 術后病人進行心臟康復，能夠有效穩(wěn)定冠狀動脈斑塊，改善血管內皮功能，促進心臟側支循環(huán)建立，降低病人死亡率，對改善病人心臟功能和生活質量具有重要意義[16-18]。

2 ACS 病人PCI 術后早期心臟康復的介入時間

早期心臟康復介入時間目前尚無統(tǒng)一結論。Cortés 等[19]研究表明，很多PCI 術后無并發(fā)癥和不良反應的病人在臥床3 d 后才進行早期心臟康復。臨床醫(yī)生通常認為，病人在進行急診PCI 術后臥床時間越長越好，且需要嚴格控制病人活動量，以減少并發(fā)癥，預防再梗死或猝死等心臟不良事件發(fā)生[20]。臨床醫(yī)生常要求病人在PCI 術后臥床休息滿48 h 才能開始一些簡單活動[21]。2017 年，由歐洲心臟病學會發(fā)布的指南建議，大部分病人在行PCI 術后的第1 天即可開始早期心臟康復[22]。2018 年，美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會發(fā)表科學聲明，建議病人在PCI 術后臥床休息12～24 h 即可進行早期心臟康復[10]。近年來，很多早期心臟康復研究在給予病人嚴密、全面評估后，開始嘗試將心臟康復介入時間控制在24 h 內，并獲得了良好康復效果[23-24]。但如何在心臟不良事件保持低風險水平的情況下對身體條件允許的病人進行早期心臟康復，還需進一步研究以制定科學、系統(tǒng)和安全的心臟評估方案。

3 ACS 病人PCI 術后早期心臟康復的評估方案

3.1 國外心臟康復的評估方案 歐洲心臟病學會指南建議使用急性冠脈事件全球注冊(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)評分對ACS 病人進行早期的風險評估[22]。GRACE 評分是1999 年由14個國家、近100 所不同等級和管理水平的醫(yī)院開展的針對ACS 病人的登記注冊研究，同時也是一項大型的前瞻性循證醫(yī)學觀察研究[25]，該研究通過隨訪大量病例的1 年終點事件，制定了8 個評分項目，包括病人年齡、心率、血壓、心功能Killp 分級、血肌酐、心電圖ST段變化、心搏驟停病史和心臟生物標志物。隨著時間推移，參與此項研究的國家、醫(yī)院和病人數(shù)量逐漸增多，GRACE 評分的估測效能在較多國家進行了臨床驗證，能夠準確評估病人住院期間和出院后1 年內的病死率和心臟不良事件，GRACE 評分是目前臨床對ACS 病人進行風險評估應用最廣泛的工具[26]。同時，歐洲心臟病學會指南[22]還提出，病人在出院前除應再次進行GRACE 評分以外，還應進行長期風險評估，評估內容包括心血管狹窄的嚴重程度、冠狀動脈血運重建的完整性、殘余心肌缺血、并發(fā)癥發(fā)生情況。此外，還需評估病人心血管代謝風險標志物情況，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹三酰甘油、血糖和腎功能等情況。經(jīng)過GRACE 評分和綜合性風險評估后再對病人住院期間和出院后進行針對性的心臟康復運動和健康宣教，有利于降低病人心臟不良事件發(fā)生風險。雖然歐洲心臟病學會指南推薦使用GRACE 評分，但由于該評分制定時間較早，隨著PCI 的飛速發(fā)展，該評分可能在一些復雜的PCI病人評估中，尤其是在心血管不良事件預測等方面，較其他評估方法[如心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級標準和五因素評分系統(tǒng)（History,ECG,Age,Risk factors and Troponin，HEART）]有所欠缺[27-29]。因此，醫(yī)護人員需針對不同PCI 術后病人選擇最合適的風險評分工具進行評估，以得出最準確的評估結果，制定相應的康復方案，降低早期心臟康復風險。

2020 年，美國心肺康復協(xié)會發(fā)布的心臟康復指南（第六版）[30]指出，早期心臟康復主要分為初始評估和日常臨床狀態(tài)評估。其中，初始評估包括入院診斷評估、當前臨床狀況、規(guī)范狀態(tài)和預先醫(yī)療計劃、先前功能水平、當前癥狀和體征、并發(fā)癥、心血管疾病和其他慢性病的危險因素、既往史、用藥史、就業(yè)狀況、社會狀況、認知功能、心理健康、自我管理的知識和能力、未來健康行為改變和醫(yī)療問題的支持系統(tǒng)。通過初始評估，醫(yī)生和病人共同探討和確認合理的期望值和預后目標，并最終制定相應的早期心臟康復計劃。同時，在每次進行心臟康復前，醫(yī)生都應對病人進行日常臨床狀態(tài)評估，內容包括心音和肺音、外周脈搏觸診等。病人應在8 h 內無新發(fā)或復發(fā)的胸痛和異常心電圖變化、肌鈣蛋白指標穩(wěn)定或下降且無失代償表現(xiàn)后進行心臟康復活動。該評估方案為病人提供了多學科和連續(xù)性的康復治療，極大地降低了病人進行早期心臟康復的風險，但在對病人進行日常臨床狀態(tài)評估時，也非?？简炨t(yī)生的臨床評估能力，且需詢問病人有無復發(fā)胸痛的主觀感受，可能導致不同醫(yī)生對同一病人得出不同的評估結果。因此，該評估方案的心臟康復團隊需具備極高的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗。

3.2 我國心臟康復的評估方案 中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會提出的《中國心臟康復與二級預防指南：2018 版》[31]指出，全面評估對于心臟康復病人非常重要，評估過程應貫穿心臟康復的3 個階段，即Ⅰ期（院內康復期）、Ⅱ期（院外早期康復或門診康復期）、Ⅲ期（院外長期康復期）心臟康復；評估內容應包括病人的生活習慣、生物學病史、疾病危險因素、心血管功能情況和運動風險、精神、心理狀態(tài)、生活質量、營養(yǎng)情況以及全身狀態(tài)和病人對疾病的認知。最為復雜的是Ⅰ期心臟康復治療評估，分為篩選評估、體適能評估和治療評估3 個部分，其中，篩選評估部分又包括生物學病史、日常生活活動和代謝異常的評估，體適能評估又包括心肺、肌肉、柔韌性和平衡的適能評估，治療評估又包括活動前評估和治療中評估。Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復在病人出院后轉至心臟康復門診和社區(qū)醫(yī)院再進行評估和康復治療。該評估方案能夠全程了解病人的整體情況，從而為病人制定個性化和最優(yōu)化的治療策略，實現(xiàn)全面和全程的多學科醫(yī)學管理。然而，該評估方案的缺點也十分明顯，首先，評估方案煩瑣、復雜，且依賴多學科團隊的合作（成員包括心內科醫(yī)生和護士、康復師、藥劑師、營養(yǎng)師和心理咨詢師等）；其次，Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復均在院外進行，病人評估和治療容易出現(xiàn)斷檔和失效，這對我國醫(yī)院的多學科團隊、病人出院后綜合性醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院或心臟康復中心的延續(xù)治療和護理銜接是嚴峻挑戰(zhàn)。

4 ACS 病人PCI 術后早期心臟康復的臨床路徑

4.1 臨床路徑的制定 在對病人進行嚴謹、科學的心臟康復評估后，心臟康復團隊會根據(jù)病人評估方案和預期目標為病人制定一個綜合性和多學科的心臟康復臨床路徑。已有研究表明，臨床路徑可以將證據(jù)與實踐相結合，從而最大限度地提高臨床效率，且能夠有效縮短ACS 病人平均住院時間，減少住院費用，為病人提供最佳的醫(yī)療、護理和康復［32］。早期心臟康復的臨床路徑主要內容有診斷評估、康復運動、健康教育、出院計劃、藥物、營養(yǎng)和治療指導[31]。臨床路徑一般以天為單位，根據(jù)病人的評估結果制定每天的康復計劃和內容，不同病人會因評估結果存在差異有不同的路徑設計，但整體時間一般控制在10 d 以內[33-34]。同時，臨床路徑還可作為對病人診療過程和結果的評價工具，協(xié)助康復團隊評價病人在計劃時間內心臟康復的完成度。由于病人在進行臨床路徑時可能出現(xiàn)不耐受、依從性改變和病情變化等，早期心臟康復臨床路徑在PCI 術后病人中實施后需進行必要調整，以便提高最終的完成度。

4.2 臨床路徑的實施 由于我國心臟康復專業(yè)人員匱乏，心臟康復團隊為PCI 術后病人制定相關臨床路徑后，通常由床位醫(yī)生和護士主導完成后續(xù)計劃[33]。康復運動是整個臨床路徑最關鍵的部分，能夠體現(xiàn)病人整個臨床路徑的進程，其強度可分為輕（＜3 METs）、中（3～6 METs）、重（＞6 METs）3 個等級[34]。運動強度變化主要根據(jù)心臟康復團隊制定的臨床路徑進行控制和調整，當病人PCI 術后還在監(jiān)護室時，運動強度一般以輕度為主，如呼吸鍛煉、床上翻身和坐起、扶床站立和行走等；病人轉出監(jiān)護室后，運動強度可以由輕度逐漸轉為中度和重度，臨床上通常將行走的速度由慢變快、距離由短變長以達到控制運動強度的目的[33-34]。病人需要在心電監(jiān)護設備及醫(yī)生和護士陪同指導下進行康復運動，運動過程中護士需時刻關注病人心率、血壓、心電圖變化和有無心悸、胸痛等異常生理反應，出現(xiàn)異常時，醫(yī)生需重新對病人進行評估，必要時可隨時終止病人的運動狀態(tài)[30-31]。在臨床路徑實施過程中，心臟康復團隊需要高效協(xié)作和緊密溝通，使臨床路徑最終達到短時間和低風險的完成標準。

5 ACS 病人PCI 術后早期心臟康復的阻礙因素

5.1 醫(yī)療相關因素 我國心臟康復中心已有500 多所，但目前僅通過相關學會機構進行評估和認證，尚無統(tǒng)一的國家級標準和認證機構[35]。早期心臟康復需要多學科跨領域合作，不是所有心臟康復中心都有能力高質量開展，很多心臟康復中心沒有與社區(qū)和家庭建立完善的心臟康復網(wǎng)絡，很多病人在心臟康復中心完成了Ⅰ期心臟康復治療，但出院后沒有醫(yī)療機構銜接不能繼續(xù)完成Ⅱ期和Ⅲ期的心臟康復治療。心臟康復中心康復質量良莠不齊，導致社會對早期心臟康復的評價褒貶不一。應盡快制定統(tǒng)一的國家標準對心臟康復中心進行規(guī)范和專業(yè)評估、認證，提高心臟康復中心的服務質量和業(yè)務水平，為病人提供全面、完善的心臟康復治療。

5.2 專業(yè)人員相關因素 我國心臟康復團隊大多由心內科醫(yī)生、護士和康復師組成[36]，缺少藥劑師、營養(yǎng)師和心理咨詢師等其他多學科團隊成員，且心臟康復團隊中的護士角色需要由心臟康復?？谱o士承擔[30]。心臟康復專科護士這一概念由美國護士資格認證中心(American Nurses Credentialing Center)于1995 年提出并開始進行認證[37]，其不僅需要具備豐富的心內科臨床護理經(jīng)驗和扎實的理論知識，還需要具備心臟康復?？谱o理能力，能夠為各種心臟疾病病人提供專業(yè)化的護理服務。我國心臟康復?？谱o士培訓和認證起步較晚，2020 年，中華護理學會開始進行心血管專科護士培訓，其涵蓋的培訓內容包括心血管?？魄把乩碚摵图夹g、冠心病二級預防工作相關知識、心臟康復和心肺運動試驗理論與實踐等。中華護理學會會對護士進行心血管?？谱o士考核和認證，但其與發(fā)達國家相比還有一定差距。

5.3 醫(yī)療理念相關因素 由于我國缺少系統(tǒng)的心臟康復人才培訓和準入體系，導致部分醫(yī)生和護士對心臟康復的理論和實踐缺乏了解和重視[38]。早期心臟康復存在發(fā)生不良事件的風險，如跌倒、再梗死、心律失常，甚至猝死，醫(yī)護人員出于對病人的保護，常會選擇臥床48 h 后再開始心臟康復治療，阻礙了我國早期心臟康復的發(fā)展。醫(yī)護人員不僅要接受系統(tǒng)、全面的早期心臟康復知識、流程培訓，還需要給予病人早期心臟康復相關健康教育并建立良好的醫(yī)患關系，積極推動我國早期心臟康復的快速發(fā)展。

5.4 病人相關因素 PCI 術后的ACS 病人缺乏對早期心臟康復的依從性是阻礙早期心臟康復的重要原因。病人在經(jīng)歷ACS 后，對生理疼痛和疾病的恐懼可能造成其中度以上的焦慮和抑郁，部分病人在實施心臟康復時可能會有突發(fā)的行為改變，加劇心臟不良事件發(fā)生風險。部分病人也會保持傳統(tǒng)觀念，覺得自身還很虛弱，應該避免一切體力活動，拒絕參與早期心臟康復相關康復運動[39-41]。此外，病人多注重藥物治療和介入治療的有效性，忽視了心臟康復治療的必要性和重要性，由于心臟康復相關項目基本無醫(yī)保政策支持，部分家庭無法承擔康復醫(yī)療費用，在一定程度上也影響了病人對早期心臟康復的積極性[38,42]。醫(yī)生和護士作為病人住院時接觸最多的人，可以向病人建議進行早期心臟康復并解釋進行早期心臟康復的原因和益處，提高病人對早期心臟康復的依從性[43]。

6 小結

早期心臟康復可以有效、快速地改善ACS 病人PCI 術后的心臟功能和生活質量。心臟康復團隊可以根據(jù)不同指南中的建議制定適合自身團隊和不同病人的早期心臟康復方案。但目前我國心臟康復中心和心臟康復人員的質量良莠不齊，導致早期心臟康復發(fā)展緩慢，建議后續(xù)制定統(tǒng)一的心臟康復中心國家級評定標準和心臟康復專業(yè)人員認證標準，心臟康復機構和專業(yè)人員也需不斷提升護理質量和專業(yè)能力，以適應早期心臟康復的發(fā)展與社會需求。