趙美榮，王玉紅

1.山西省腫瘤醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院山西醫(yī)院 山西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，山西 030013；2.山西省醫(yī)療評(píng)價(jià)部

癌癥是威脅全民健康的重大疾病，世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《全球癌癥報(bào)告2014》數(shù)據(jù)顯示，2012 年全球癌癥病人死亡病例不斷增加，新增癌癥病例有近1/2 出現(xiàn)在亞洲，而中國(guó)新增癌癥病例(307 萬(wàn)人)高居第1位[1]?！?013 年全球癌癥負(fù)擔(dān)》表明，癌癥已成為中國(guó)人群的第2 位死因，是僅次于心血管疾病的第二大疾病負(fù)擔(dān)[2]。《2014 年全球非傳染性疾病現(xiàn)狀報(bào)告》[3]顯示，中國(guó)每年有超過(guò)300 萬(wàn)人因慢性病“過(guò)早死亡”，中國(guó)居民多個(gè)慢性病關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)居高不下?？梢?jiàn)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以癌癥等為代表的慢性病已經(jīng)成為危害我國(guó)人民健康的首要因素。癌癥早篩、早診、早治（三早）是全世界公認(rèn)的降低癌癥發(fā)病率和死亡率的有效路徑，也是最經(jīng)濟(jì)、最有效的健康策略。城市癌癥早診早治是我國(guó)國(guó)家級(jí)的早篩早診早治項(xiàng)目之一，其通過(guò)對(duì)肺癌、大腸癌、上消化道癌、乳腺癌、肝癌五大常見(jiàn)癌癥開(kāi)展危險(xiǎn)因素調(diào)查和高危人群評(píng)估、癌癥篩查和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估工作，以發(fā)現(xiàn)早期癌癥和癌前病變，實(shí)施干預(yù)措施，達(dá)到降低癌癥發(fā)病率和死亡率、延長(zhǎng)病人生存期、減輕癌癥負(fù)擔(dān)的目的?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外癌癥早診早治研究進(jìn)展、優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行深入討論，以期為我國(guó)城市癌癥篩查早診早治的優(yōu)化、完善提供參考。

1 國(guó)外癌癥早診早治工作開(kāi)展情況

世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer，IARC)發(fā)布2020 年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，涵蓋了全球185 個(gè)國(guó)家的36 種癌癥新發(fā)病例和死亡病例等數(shù)據(jù)，2020 年全球癌癥新發(fā)病例數(shù)近2 000 萬(wàn)例,死亡病例數(shù)近1 000 萬(wàn)例,全球癌癥負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，乳腺癌新發(fā)病例數(shù)226 萬(wàn)例，首次超過(guò)肺癌，成為全球“第一癌”[4]。目前，多個(gè)國(guó)家（如美國(guó)、德國(guó)、日本和澳大利亞等）已開(kāi)展了人群乳腺癌篩查。此外，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、加拿大預(yù)防保健工作組等多個(gè)有影響力的學(xué)術(shù)組織和機(jī)構(gòu)制定了乳腺癌篩查指南[5-6]。

《GLOBOCAN 2020》于2020 年12 月發(fā)布，估計(jì)了全球185個(gè)國(guó)家/地區(qū)的36種癌癥發(fā)病率、死亡率以及癌癥發(fā)展趨勢(shì)等相關(guān)數(shù)據(jù)，分析了癌癥的地區(qū)和性別差異,并新增2040 年癌癥負(fù)擔(dān)的預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)。《GLOBOCAN 2020》數(shù)據(jù)顯示，2020 年全球新發(fā)癌癥19 292 789 例，癌癥死亡病人9 958 133 例，2020 年新發(fā)乳腺癌2 261 419 例，占總體癌癥發(fā)病的11.7%，其次是肺癌(11.4%)、結(jié)直腸癌(10.0%)、前列腺癌(7.3%)和胃癌(5.6%)；肺癌仍是導(dǎo)致癌癥死亡的首要原因，估計(jì)有1 796 144 人死于肺癌，占總體癌癥死亡的18.0%，其次是結(jié)直腸癌(9.4%)、肝癌(8.3%)、胃癌(7.7%)和女性乳腺癌(6.9%)，癌癥發(fā)病和死亡呈明顯的地區(qū)和性別差異[7-8]，在全世界范圍內(nèi),無(wú)論男性還是女性,肺癌都已經(jīng)成為其癌癥死亡的主要原因[9]。2011 年，美國(guó)國(guó)家肺癌篩查隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，與胸部X 線片相比，采用低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描對(duì)高危人群進(jìn)行篩查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺癌病變，幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)采取措施，使肺癌病人死亡率降低20%[10]?？梢?jiàn)，篩查是提高肺癌病人生存率、降低病人死亡率的重要措施。

2 我國(guó)癌癥早診早治工作開(kāi)展情況

我國(guó)的癌癥早診早治工作開(kāi)展較早，20 世紀(jì)50 年代末就已從點(diǎn)到面，從縣到省，逐步推向全國(guó)。1974年—1980 年的死亡回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)死亡率較高的惡性腫瘤包括胃癌、食管癌、肝癌、大腸癌、肺癌、子宮頸癌、乳腺癌以及鼻咽癌等，其死亡率總和超過(guò)了癌癥總死亡率的90%[11]，被稱為重點(diǎn)惡性腫瘤。

20 世紀(jì)80 年代后期，隨著我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌，腫瘤高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)工作和早診早治工作因經(jīng)費(fèi)和人員問(wèn)題陷于停滯。隨后以政府為主體加以領(lǐng)導(dǎo)，加大各方面投入；制定早診早治控制癌癥的具體措施，積極進(jìn)行以高發(fā)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)基地為“點(diǎn)”的示范，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推廣等措施的實(shí)施使癌癥早診早治工作取得重大突破。

2005 年，中國(guó)癌癥基金會(huì)出版了《中國(guó)癌癥篩查及早診早治指南(試行)》，對(duì)子宮頸癌、乳腺癌、大腸癌、食管癌、原發(fā)性肝癌和鼻咽癌6 種癌癥的篩查進(jìn)行了詳細(xì)介紹[12]。2007 年我國(guó)啟動(dòng)了淮河流域早診早治項(xiàng)目，對(duì)食管癌、胃癌、肝癌這3 種區(qū)域性特色癌種開(kāi)展綜合防治[13]。隨后專家委員會(huì)在不斷完善2005 年《中國(guó)癌癥篩查及早診早治指南(試行)》的基礎(chǔ)上，于2009 年出版了《中國(guó)癌癥篩查及早診早治技術(shù)方案(試行)》，內(nèi)容包括子宮頸癌篩查及早診早治技術(shù)方案、食管癌/賁門癌篩查及早診早治技術(shù)方案、胃癌篩查及早診早治技術(shù)方案等[14]。經(jīng)進(jìn)一步修訂，原國(guó)家衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局主持制定了2011 年版《癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》(以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)方案》)，《技術(shù)方案》共7 章,包括食管癌、胃癌、上消化道癌、結(jié)直腸癌、肝癌、鼻咽癌、肺癌7 種癌癥的篩查及早診早治技術(shù)方案，每一技術(shù)方案包括篩查人群、知情同意書(shū)、篩查程序、篩查流程圖等內(nèi)容[15]。這是首個(gè)由原國(guó)家衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局頒布并施行的《技術(shù)方案》，不同于以往任何其他組織或科研醫(yī)療單位制定的專業(yè)規(guī)范，是我國(guó)腫瘤領(lǐng)域里的第1 部政府主導(dǎo)的具有一定法規(guī)性質(zhì)的專業(yè)指導(dǎo)規(guī)范，是腫瘤防控措施的執(zhí)行指南，具有特殊意義。

《2012 中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率為285.91/10 萬(wàn)，發(fā)病率無(wú)論男女，城市均高于農(nóng)村[16]。為了遏制癌癥高發(fā)態(tài)勢(shì)，經(jīng)財(cái)政部批準(zhǔn)，由原國(guó)家衛(wèi)生部疾病控制局牽頭，國(guó)家癌癥中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院承擔(dān)的中國(guó)城市癌癥早診早治項(xiàng)目于2012 年6 月正式納入國(guó)家醫(yī)改重大專項(xiàng)，項(xiàng)目總周期為5 年，覆蓋全國(guó)7 個(gè)大區(qū)的14 個(gè)省份[13]，旨在在城市地區(qū)開(kāi)展五大類癌癥（肺癌、肝癌、上消化道癌、女性乳腺癌和大腸癌）的篩查和早診早治工作[17]。城市癌癥早診早治項(xiàng)目于2012 年—2020 年先后納入全國(guó)26 個(gè)省、51 個(gè)城市[18]，對(duì)城市腫瘤發(fā)病率和死亡率研究具有重要意義，也為完成國(guó)家“十二五”目標(biāo)之一——人均壽命增加1 歲做出了貢獻(xiàn)。

2019 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委等10 部門聯(lián)合印發(fā)《健康中國(guó)行動(dòng)——癌癥防治實(shí)施方案（2019—2022年）》，為癌癥防控提供了清晰的行動(dòng)方針和實(shí)施路徑[19]。此外，各省也在地方財(cái)政支持下，針對(duì)當(dāng)?shù)馗甙l(fā)癌種開(kāi)展多個(gè)篩查項(xiàng)目并擴(kuò)大篩查范圍，如云南省自2014 年起持續(xù)開(kāi)展城市癌癥項(xiàng)目，已將項(xiàng)目覆蓋到了昆明市西山區(qū)、官渡區(qū)、五華區(qū)、呈貢區(qū)，紅河州個(gè)舊市、蒙自市、保山市隆陽(yáng)區(qū)、普洱市思茅區(qū)。而湖南省作為第一批實(shí)施城市癌癥早診早治項(xiàng)目的省份，已持續(xù)9 年開(kāi)展工作，多次受到國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家癌癥中心表?yè)P(yáng)，多次榮獲“優(yōu)秀管理獎(jiǎng)”“最佳篩查獎(jiǎng)”和“先進(jìn)集體”等獎(jiǎng)項(xiàng)，2019 年國(guó)家癌癥中心授予“中國(guó)癌癥篩查與早診早治研究省級(jí)指導(dǎo)單位”。近年來(lái)，福建省對(duì)城市癌癥早診早治項(xiàng)目工作提出了以下要求：一是在疫情防控的大局下圓滿完成任務(wù)；二是做好基層腫瘤登記、死因監(jiān)測(cè)及隨訪工作；三是加強(qiáng)宣傳和動(dòng)員工作，提高群眾防治意識(shí)；四是加強(qiáng)培訓(xùn)工作，提升癌癥防治與健康管理水平。隨著篩查覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，早期癌檢出率逐漸提升，能提高早期病人發(fā)現(xiàn)比例、改善病人預(yù)后生存狀況?？傊鞘邪┌Y早診早治項(xiàng)目的開(kāi)展對(duì)各省市級(jí)腫瘤醫(yī)院的工作產(chǎn)生了有效的拉動(dòng)作用。

2.1 肺癌 肺癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。2015 年，我國(guó)因肺癌死亡人數(shù)約63.1 萬(wàn)例，死亡率為45.87/10 萬(wàn)，中國(guó)人口標(biāo)化率（簡(jiǎn)稱中標(biāo)率）為28.16/10 萬(wàn)[20]。篩查與早診早治是降低人群肺癌死亡率的有效措施，制定符合我國(guó)國(guó)情的肺癌篩查與早診早治指南，將極大推進(jìn)我國(guó)肺癌篩查的同質(zhì)性和優(yōu)質(zhì)性，提高肺癌篩查效果。2021 年，梁文華等[21]總結(jié)近年來(lái)有關(guān)肺癌早篩早診方面的有關(guān)工作，認(rèn)為肺癌的精細(xì)化診治仍有許多問(wèn)題亟須解決，需充分利用肺癌診斷與治療的新技術(shù)，進(jìn)一步提高肺癌早篩早診的臨床獲益。

2.2 肝癌 肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其病因包括乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒和黃曲霉毒素等，此外，藍(lán)藻毒素和多種可干預(yù)的個(gè)體行為方式在肝癌發(fā)生、發(fā)展中也具有重要作用，實(shí)施肝癌病因的一級(jí)預(yù)防措施是我國(guó)降低肝癌疾病負(fù)擔(dān)的重要途徑。2018 年，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)感染相關(guān)腫瘤防控學(xué)組發(fā)布《中國(guó)肝癌一級(jí)預(yù)防專家共識(shí)(2018)》[22]。

2.3 上消化道癌 農(nóng)村地區(qū)上消化道癌發(fā)病率和死亡率高于城市地區(qū)，男性上消化道癌發(fā)病率和死亡率高于女性，40 歲后上消化道癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[23]，農(nóng)村地區(qū)疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。如2016 年，遼寧省農(nóng)村地區(qū)上消化道癌疾病負(fù)擔(dān)較重，發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別居于第3 位和第2 位[24]。中國(guó)上消化道癌高發(fā)區(qū)50 余年綜合防治工作實(shí)踐表明，對(duì)于癌癥的控制，預(yù)防是最具成本效益的長(zhǎng)期戰(zhàn)略[25]。2006 年起，國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng) “農(nóng)村上消化道癌早診早治項(xiàng)目”實(shí)施，即在農(nóng)村癌癥高發(fā)地區(qū)開(kāi)展上消化道癌高危人群內(nèi)鏡篩查。為擴(kuò)大項(xiàng)目覆蓋面，使更多上消化道癌高危人群受益，2019 年上消化道癌機(jī)會(huì)性篩查啟動(dòng)，執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為縣區(qū)級(jí)醫(yī)院[26]。慢性病預(yù)后與發(fā)現(xiàn)時(shí)間密切相關(guān)，發(fā)現(xiàn)越早、干預(yù)越早，其治療和管理效果越好。已有研究顯示，胃癌、食管癌早期病人5 年生存率＞90%，分別是我國(guó)平均水平的3.0 倍和4.3 倍[27]。2012 年以來(lái)，遼寧省持續(xù)承擔(dān)著國(guó)家農(nóng)村上消化道癌社會(huì)性篩查項(xiàng)目，具有較好的上消化道癌篩查項(xiàng)目基礎(chǔ)。為了順利推動(dòng)機(jī)會(huì)性篩查項(xiàng)目，將2015年—2017 年的第1 輪調(diào)查結(jié)果及醫(yī)院自身意愿作為機(jī)會(huì)性篩查項(xiàng)目點(diǎn)的篩選條件，結(jié)果顯示，遼寧省共有11 所醫(yī)院被納入機(jī)會(huì)性篩查項(xiàng)目，對(duì)全省相關(guān)醫(yī)院科室發(fā)展起到了良好的引領(lǐng)示范作用。蔡紅衛(wèi)等[28]對(duì)浙江省仙居縣 2010 年—2014 年上消化道癌發(fā)病情況、死亡情況及早診早治效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)上消化道癌篩查及早診早治不斷深入開(kāi)展不僅會(huì)對(duì)提高病人生存質(zhì)量和生存時(shí)間有重要意義，更會(huì)對(duì)仙居縣上消化道癌發(fā)病情況、死亡情況產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)影響。

2.4 食管癌 國(guó)際癌癥研究署最新數(shù)據(jù)顯示，2020年全球食管癌新發(fā)病例約有60.4 萬(wàn)例，死亡病例54.4萬(wàn)例，食管癌標(biāo)化發(fā)病率（6.3/10 萬(wàn)）和標(biāo)化死亡率（5.6/10 萬(wàn)）在全球惡性腫瘤中排名分別為第8 位和第6 位。我國(guó)是全球食管癌疾病負(fù)擔(dān)較重的國(guó)家，2020年我國(guó)食管癌新發(fā)病例為32.4 萬(wàn)例，死亡病例為30.1萬(wàn)例，分別占全球的53.70%和55.35%[29]。2003 年—2015 年，我國(guó)食管癌年齡標(biāo)化5 年生存率從20.9%上升為30.3%，但總體5 年生存率仍偏低[30]。2022 年，在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局委托與指導(dǎo)下，由國(guó)家癌癥中心發(fā)起，多學(xué)科專家共同制定了《中國(guó)食管癌篩查與早診早治指南(2022,北京)》[31]。

2.5 女性乳腺癌 國(guó)家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，2015年中國(guó)乳腺癌新發(fā)病例約為30.4 萬(wàn)例，居女性惡性腫瘤發(fā)病首位；死亡病例為7.0 萬(wàn)例，居女性惡性腫瘤死亡第5 位[32]。早診早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途徑，篩查是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的有效方法。針對(duì)女性常見(jiàn)癌種，即乳腺癌和宮頸癌，我國(guó)已開(kāi)展包括乳腺癌篩查在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。2009 年，國(guó)務(wù)院《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011—2020 年）》將“提高宮頸癌和乳腺癌的早診早治率”列為主要目標(biāo)之一，明確提出“加大專項(xiàng)資金投入，擴(kuò)大宮頸癌、乳腺癌檢查覆蓋范圍”，全國(guó)婦聯(lián)、原國(guó)家衛(wèi)生部共同啟動(dòng)了全國(guó)農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項(xiàng)目，旨在增強(qiáng)女性自我保健意識(shí)，培養(yǎng)健康、科學(xué)的生活方式[33]。2021 年，秦朝等[34]根據(jù)《中國(guó)女性乳腺癌篩查與早診早治指南》收集乳腺癌篩查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)年齡、受教育程度、民族、吸煙史、二手煙暴露史、體育鍛煉、絕閉經(jīng)、分娩史、哺乳史、良性乳腺疾病史、血緣親屬乳腺癌史和血緣親屬卵巢癌史是與乳腺癌篩查依從性相關(guān)的重要因素。

2.6 大腸癌 2005 年海寧被國(guó)家衛(wèi)生部批準(zhǔn)為“大腸癌早診早治示范基地”，對(duì)結(jié)直腸癌早診早治篩查一體化模式進(jìn)行探索，篩查實(shí)踐結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌篩查方法簡(jiǎn)便、成效顯著，推廣以政府為主導(dǎo)、醫(yī)防研結(jié)合、全社會(huì)廣泛參與的結(jié)直腸癌篩查一體化模式切實(shí)可行[35]。浙江省于2011 年12 月1 日—2016 年6 月30日對(duì)溫嶺市296 個(gè)村進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示，溫嶺市大腸病變腸鏡檢出率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，60 歲以上明顯增高[36]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，大多數(shù)國(guó)家男性大腸癌發(fā)病率略高于女性[36]。黃彥欽等[37]基于浙江嘉善、海寧的早篩結(jié)果，提出了《大腸癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》，并于2018 年?duì)款^發(fā)布了中國(guó)結(jié)直腸腫瘤早診篩查策略專家共識(shí)，推薦免疫法糞便隱血檢測(cè)、多靶點(diǎn)糞便檢測(cè)、問(wèn)卷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及結(jié)腸鏡檢查等篩查技術(shù)。最后推薦了篩查流程及路徑。

3 我國(guó)開(kāi)展城市癌癥早診早治項(xiàng)目的優(yōu)勢(shì)

2012 年，由我國(guó)財(cái)政部和衛(wèi)生部新增的國(guó)家重大醫(yī)改專項(xiàng)、國(guó)家重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)城市癌癥早診早治項(xiàng)目正式推行，該項(xiàng)目以研究和評(píng)估城市中五大高發(fā)癌癥（肺癌、乳腺癌、大腸癌、上消化道癌、肝癌）高危人群篩查和早診早治適宜技術(shù)為目標(biāo)，旨在降低城市癌癥發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率[38]。

3.1 有利于構(gòu)建更完善的癌癥篩查和早診早治網(wǎng)絡(luò)體系 要針對(duì)高危人群制定切實(shí)可行的篩查和早診早治方案，需在調(diào)查影響高危人群患癌危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，應(yīng)用合適、有效的高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)初篩出需要進(jìn)行臨床篩查的高危人群。城市癌癥早診早治項(xiàng)目對(duì)如何進(jìn)行危險(xiǎn)因素調(diào)查和高危人群評(píng)估做出了詳細(xì)介紹，其中，應(yīng)用于高危人群評(píng)估的高危人群評(píng)估模型是以“哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)”為理論基礎(chǔ)，依據(jù)近20 年來(lái)我國(guó)常見(jiàn)癌癥流行病學(xué)資料研發(fā)的適合我國(guó)人群的個(gè)體癌癥風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)體系。然而，高危人群評(píng)估模型以國(guó)外理論為基礎(chǔ)，其是否適用于我國(guó)人群仍需在實(shí)踐中進(jìn)行檢驗(yàn)。因此，在城市癌癥早診早治項(xiàng)目的普及和推廣過(guò)程中，我國(guó)學(xué)者就高危人群評(píng)估模型能否應(yīng)用于中國(guó)人群、能否高效發(fā)揮作用進(jìn)行了研究。如2020 年，羅小虎等[39]采用多層整群隨機(jī)抽樣的方法研究城市癌癥早診早治項(xiàng)目中肺癌高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的評(píng)估效果，該研究通過(guò)個(gè)體癌癥風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估體系對(duì)徐州市區(qū)28 個(gè)社區(qū)居民進(jìn)行高危風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷調(diào)查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果顯示，評(píng)估為肺癌高風(fēng)險(xiǎn)的病人肺癌發(fā)生率高于非高風(fēng)險(xiǎn)病人，且高危預(yù)警模型在肺癌發(fā)病預(yù)測(cè)中的敏感度為35.29%，特異度為81.70%。由此可見(jiàn)，利用城市癌癥早診早治項(xiàng)目建立的肺癌高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)發(fā)現(xiàn)癌癥高風(fēng)險(xiǎn)人群有一定作用。

涵蓋多種癌癥的高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)使癌癥初篩變得簡(jiǎn)便、有效，為發(fā)現(xiàn)癌癥高危人群帶來(lái)了極大的便利，但初篩出高危人群非構(gòu)建完善的癌癥篩查和早診早治網(wǎng)絡(luò)體系的唯一重點(diǎn)。近年來(lái),患癌高危人群的癌癥早篩、早診、早治已成為全世界公認(rèn)的降低癌癥發(fā)病率和死亡率的有效路徑，也是最經(jīng)濟(jì)、最有效的健康策略[40]。因此，如何高效、便捷地引導(dǎo)高危人群在腫瘤專科醫(yī)院進(jìn)行癌癥早篩、早診、早治，從而最大限度地降低城市中癌癥發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率已成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。2012 年至今，隨著相關(guān)部門對(duì)城市癌癥早診早治項(xiàng)目的大力推進(jìn)和強(qiáng)化監(jiān)督管理，我國(guó)各基層腫瘤醫(yī)院在癌癥早篩、早診、早治方面不斷相互促進(jìn)、優(yōu)化改善[41]，為構(gòu)建更加完善的癌癥篩查和早診早治體系發(fā)揮了重要的作用。

此外，我國(guó)的癌癥篩查和早診早治工作并未止步于城市癌癥早診早治項(xiàng)目，以城市癌癥早診早治項(xiàng)目為基礎(chǔ)，我國(guó)還陸續(xù)開(kāi)展了多項(xiàng)國(guó)家重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)服務(wù)以推進(jìn)癌癥篩查和早診早治體系的進(jìn)一步完善。同時(shí)，我國(guó)有多個(gè)省份根據(jù)本地癌癥流行狀況，將高發(fā)癌癥篩查納入政府民生工程或公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，定期向高危人群免費(fèi)提供癌癥篩查體檢服務(wù)。2020 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委疾控局開(kāi)始啟動(dòng)實(shí)施慢性病健康管理——癌癥篩查與早診培訓(xùn)項(xiàng)目，旨在加強(qiáng)癌癥篩查與早診人才隊(duì)伍建設(shè)，逐步完善各級(jí)癌癥篩查和早診早治能力[42]。

3.2 有利于提高城市居民的癌癥防治知曉率 2022年國(guó)家癌癥中心發(fā)布的全國(guó)癌癥報(bào)告顯示，2016 年，我國(guó)新增癌癥病例約406.4 萬(wàn)例，新增癌癥死亡病例為241.35 萬(wàn)例[43]。根據(jù)GLOBOCAN 2020 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年，我國(guó)新發(fā)癌癥病例（包括非黑色素瘤皮膚癌）共4 568 754 例，其中，2 475 945 例為男性，2 092 809例為女性，約有3 002 899 人死于癌癥（包括非黑色素瘤皮膚癌）[44]。我國(guó)癌癥發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)持續(xù)上升，已經(jīng)成為城鄉(xiāng)居民最主要的疾病死因之一，為社會(huì)帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。癌癥作為一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，做到預(yù)防為主與防治結(jié)合[45]，將成為更好地降低城鄉(xiāng)癌癥發(fā)病率和死亡率，護(hù)衛(wèi)人民健康的關(guān)鍵解決方案。

對(duì)于癌癥的控制，預(yù)防是最具成本效益的長(zhǎng)期戰(zhàn)略。而開(kāi)展癌癥防治知識(shí)的宣傳教育、提高癌癥防治核心知識(shí)知曉率，已成為癌癥預(yù)防行之有效的措施之一[25]。2019 年7 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委在發(fā)布的《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030 年）》中明確提出，癌癥防治核心知識(shí)知曉率在2022 年要達(dá)到70%以上，在2030 年達(dá)到80%以上[46]。早在2012 年，城市癌癥早診早治項(xiàng)目已經(jīng)采取多項(xiàng)舉措，用以提高城市居民的防癌意識(shí)和城市居民防癌知識(shí)知曉率。①在癌癥危險(xiǎn)因素調(diào)查和高危人群評(píng)估過(guò)程中，相關(guān)單位可通過(guò)發(fā)放宣傳單、入戶宣傳等方式積極宣傳和動(dòng)員城市居民，并在專人指導(dǎo)下填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷[47]進(jìn)行高危人群評(píng)估。②篩查出的早期癌癥和癌前病變病人在進(jìn)行專業(yè)化診斷和治療過(guò)程時(shí)，承辦單位或者研究單位隨時(shí)記錄其早診早治情況，并進(jìn)行隨訪。同時(shí)，對(duì)各類高危人群進(jìn)行分類指導(dǎo)和個(gè)體干預(yù)，提供綜合性干預(yù)方案和連續(xù)性篩查與綜合性防控服務(wù)[48]。③通過(guò)建立統(tǒng)一化、數(shù)據(jù)化癌癥早診早治項(xiàng)目管理平臺(tái)和數(shù)據(jù)平臺(tái)，對(duì)癌癥高危人群募集、臨床定點(diǎn)篩查醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診、高危人群社區(qū)隨訪管理以及居民防癌健康服務(wù)等方面進(jìn)行綜合管理[49]。城市癌癥早診早治項(xiàng)目采取的多項(xiàng)舉措提高了癌癥篩查與早診早治的民眾知曉度和影響力，從根本上使民眾的癌癥知識(shí)知曉率和防治癌癥項(xiàng)目參與度得到改善。

近年來(lái)我國(guó)城市居民癌癥意識(shí)及癌癥防治知識(shí)知曉率雖有所提高，但與預(yù)期目標(biāo)仍有所差距。已有研究顯示，四川省居民癌癥防治知識(shí)知曉率雖呈逐年上升趨勢(shì)，但2022 年總體知曉率為69.16%，處于全國(guó)中等水平[50]；另一項(xiàng)研究對(duì)常住深圳市寶安區(qū)的2 037 名18～79 歲居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，社區(qū)居民防癌篩查比例有待提高，癌癥核心知識(shí)知曉程度與癌癥篩查行為密切相關(guān)，建議加大癌癥核心知識(shí)宣傳教育,同時(shí)針對(duì)男性、較低文化程度等人群開(kāi)展癌癥二級(jí)預(yù)防健康教育，提高癌癥“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”比例[51]。因此，未來(lái)仍需持續(xù)推進(jìn)癌癥防治知識(shí)的宣傳教育，從而使癌癥防治核心知識(shí)知曉率達(dá)到并超過(guò)預(yù)期目標(biāo)，為從根本上提高癌癥篩查和早診早治效果奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4 我國(guó)城市癌癥早診早治項(xiàng)目的不足及其優(yōu)化策略

經(jīng)過(guò)近10 年的探索，城市癌癥早診早治項(xiàng)目在五類高發(fā)癌癥的評(píng)估、篩查和早診早治中已取得了重大成效，成為我國(guó)政府采取的一項(xiàng)惠及城市居民的重大決策和舉措[52]。但目前我國(guó)癌癥篩查和早診早治工作仍存在一定不足，需要政府根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)一步優(yōu)化政策[53]。癌癥篩查分析、癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析等相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等不僅是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的重要前提，更是解決不足和優(yōu)化策略的實(shí)際依據(jù)。

將癌癥篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果作為人群防控干預(yù)效果評(píng)價(jià)的參考是臨床工作和政府決策關(guān)注的重點(diǎn)。2012 年10 月，衛(wèi)生部印發(fā)的《城市癌癥早診早治項(xiàng)目管理辦法（試行）》明確要求，按照國(guó)家癌癥中心印發(fā)的城市癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案開(kāi)展五類高發(fā)癌癥篩查診治的成本核算、費(fèi)用信息收集及病人和人群的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步成本效益分析和癌癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析，有條件的地方進(jìn)行流行病學(xué)效果和成本效果評(píng)價(jià)及預(yù)算影響分析，且衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估工作由國(guó)內(nèi)具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估背景的科研專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)和實(shí)施[38]。國(guó)內(nèi)城市癌癥早診早治項(xiàng)目設(shè)立了獨(dú)立的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)板塊，對(duì)項(xiàng)目本身、項(xiàng)目涉及的所有篩查方案以及目前尚未涉及但將來(lái)可能具有前景的篩查方案均進(jìn)行了綜合性衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[54]。

多年來(lái)，我國(guó)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)工作使城市癌癥早診早治項(xiàng)目中存在的問(wèn)題與不足逐漸顯露。如2022 年，楊慶等[55]對(duì)徐州市城市居民的肺癌篩查項(xiàng)目研究結(jié)果與成本-效果進(jìn)行分析，以期通過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估為肺癌篩查策略的優(yōu)化提供參考，該研究基于2014 年—2019 年徐州市開(kāi)展的城市癌癥早診早治項(xiàng)目分析了40～74 歲城市居民的肺癌高危率、篩查依從率和病變檢出率，并測(cè)算和比較了直接和間接成本以及早期發(fā)現(xiàn)成本系數(shù)（EDCI）等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果表明，40～74 歲城市居民肺癌高危率、篩查依從率和病變檢出率均有待提高。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)分析結(jié)果顯示，低劑量CT 檢查在檢測(cè)早期肺癌中具有成本效用價(jià)值，但是鑒于目前缺乏有效的肺癌篩查研究及嚴(yán)格的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估證據(jù)，其是否適合大規(guī)模篩查，仍需進(jìn)一步深入研究證實(shí)。因此，未來(lái)癌癥篩查和早診早治工作仍需根據(jù)現(xiàn)有的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估所提供的數(shù)據(jù)、技術(shù)等實(shí)際依據(jù)不斷進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，使政府決策和臨床工作更加切實(shí)可行、科學(xué)合理。

5 我國(guó)城市癌癥早診早治項(xiàng)目的前景與展望

當(dāng)前，我國(guó)城市癌癥早診早治項(xiàng)目已展現(xiàn)出極大的潛力和優(yōu)勢(shì)，該項(xiàng)目未來(lái)仍有巨大的發(fā)展前景。首先，城市癌癥早診早治項(xiàng)目是未來(lái)推進(jìn)我國(guó)開(kāi)展全國(guó)性和區(qū)域性癌癥篩選和早診早治的關(guān)鍵性一步。2005年，我國(guó)衛(wèi)生部正式啟動(dòng)農(nóng)村高發(fā)區(qū)癌癥早診早治項(xiàng)目，是針對(duì)農(nóng)村地區(qū)和癌癥高發(fā)區(qū)特定人群進(jìn)行的單癌種篩查和早診早治。隨著項(xiàng)目的實(shí)行，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)和癌癥高發(fā)區(qū)的肺癌、大腸癌、食管癌等7 種常見(jiàn)高發(fā)癌癥死亡率下降，早診率和治療率顯著提高[56]。而城市地區(qū)癌癥高發(fā)趨勢(shì)同樣不容忽視，因此，2012 年，由衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局作為項(xiàng)目主管單位、國(guó)家癌癥中心和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院作為項(xiàng)目承擔(dān)單位和國(guó)家級(jí)技術(shù)管理單位的城市癌癥早診早治項(xiàng)目被納入國(guó)家重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)并開(kāi)始推行實(shí)施，從此我國(guó)農(nóng)村和城市均建立起高效、經(jīng)濟(jì)的癌癥篩查和早診早治體系，為未來(lái)我國(guó)建立區(qū)域性和全國(guó)性的癌癥防控體系奠定了基礎(chǔ)。

其次，城市癌癥早診早治項(xiàng)目將為未來(lái)擴(kuò)大癌癥篩查和早診早治地區(qū)和人群覆蓋面提供實(shí)踐依據(jù)。該項(xiàng)目實(shí)施首年規(guī)劃在全國(guó)六大地理區(qū)域的9 個(gè)省(市)開(kāi)展，分別是黑龍江省、遼寧省、北京市、河北省、山東省、湖南省、甘肅省、重慶市和廣東省，每個(gè)省可選擇1座或2 座人口在50 萬(wàn)以上的中型以上城市開(kāi)展項(xiàng)目，項(xiàng)目規(guī)定各省(市)每個(gè)癌種每年度篩查人數(shù)不少于2 000 人，問(wèn)卷調(diào)查和高危人群評(píng)估不少于1 萬(wàn)人，篩查對(duì)象為40～69 歲的當(dāng)?shù)貞艏Ｗ∪丝赱48]。在城市癌癥早診早治項(xiàng)目的積極推動(dòng)下，癌癥篩查和早診早治得到了較大范圍的覆蓋和推廣，將為未來(lái)減輕全國(guó)晚期癌癥給社會(huì)帶來(lái)的醫(yī)療資源浪費(fèi)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)揮重要作用。

基于城市癌癥早診早治項(xiàng)目特點(diǎn)，結(jié)合目前我國(guó)城市癌癥高發(fā)病率、低治愈率和高死亡率的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，未來(lái)該項(xiàng)目可從多方面入手，逐步擴(kuò)大癌癥篩查種類、區(qū)域和人群，提高癌癥篩查、診斷和治療技術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)癌癥篩查和早診早治的進(jìn)一步擴(kuò)展和延伸，并在未來(lái)展現(xiàn)出更大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

6 小結(jié)

目前，我國(guó)城市癌癥早診早治項(xiàng)目工作取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，不僅在降低城市癌癥發(fā)病率和死亡率方面取得了顯著成效，而且在協(xié)助構(gòu)建更完善的癌癥篩查和早診早治網(wǎng)絡(luò)體系、提高城市居民癌癥防治知曉率以及為臨床治療和政府決策提供實(shí)際依據(jù)等方面都發(fā)揮了重要作用。但該項(xiàng)目也存在一定不足，導(dǎo)致癌癥篩查和早診早治效益降低，效果減弱。未來(lái)還需全面優(yōu)化和完善該項(xiàng)目，以不斷降低癌癥帶來(lái)的危害，進(jìn)而為我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。