朱大勇

【摘要】? 目的? 探討認(rèn)知行為干預(yù)措施對神經(jīng)內(nèi)科住院患者跌倒恐懼的應(yīng)用效果。方法? 收集2019年11月- 2022年8月在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且跌倒評分高?；颊?8例為研究對象，按照組間基線均衡可比的原則分為觀察組（n=24）和對照組（n=24）。對照組給予神經(jīng)內(nèi)科住院患者常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以認(rèn)知行為干預(yù)。比較兩組患者干預(yù)前后跌倒知識(shí)及跌倒恐懼水平情況。結(jié)果? 兩組患者干預(yù)前跌倒恐懼水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組跌倒恐懼水平均較干預(yù)前有所降低，其中觀察組干預(yù)后跌倒恐懼水平較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前，兩組患者跌倒知識(shí)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組跌倒知識(shí)水平較干預(yù)前明顯提升，而對照組有所降低，組間比較觀察組跌倒知識(shí)水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 基于認(rèn)知行為理論的護(hù)理干預(yù)能夠改善患者跌倒恐懼程度，同時(shí)提高了患者跌倒認(rèn)知水平。

【關(guān)鍵詞】? 認(rèn)知行為；腦卒中；跌倒恐懼

中圖分類號(hào)? R473.5? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）07--03

跌倒恐懼癥[1]是Tideiksaar和Kay于1986年提出，是指個(gè)體因恐懼跌倒而懼怕會(huì)跌倒的活動(dòng)，從而自行減少各種活動(dòng)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致自我行動(dòng)能力降低，進(jìn)一步影響康復(fù)鍛煉依從性，對老年患者生理康復(fù)和心理健康造成嚴(yán)重影響。研究顯示[2-5]，在老年患者中，有過跌倒史的患者其患病率高達(dá)90%，在未跌倒的患者中這一比例為65%。卒中發(fā)生后，由于大多數(shù)患者存在不同程度運(yùn)動(dòng)（平衡力、肌力）及認(rèn)知功能的下降等，其跌倒恐懼感常處于較高水平。認(rèn)知行為干預(yù)[6]是一種心理治療干預(yù)形式，致力于塑造患者的思維和行動(dòng)，改變患者扭曲的、誤解的認(rèn)知、調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，幫助人們發(fā)展和應(yīng)對機(jī)制和自信心，從而實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。而跌倒恐懼又是一種重要的負(fù)性心理后果。研究發(fā)現(xiàn)[7-8]跌倒恐懼與認(rèn)知行為呈一定相關(guān)性，且跌倒恐懼會(huì)使患者產(chǎn)生非適應(yīng)性認(rèn)知并采取消極的應(yīng)對方法。基于認(rèn)知行為理論下的干預(yù)方案有利于緩解患者跌倒恐懼的程度。本研究通過對神經(jīng)內(nèi)科住院患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，觀察對患者跌倒恐懼的影響，旨在為臨床制定跌倒防范干預(yù)措施提供參考。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以2019年11月- 2022年8月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的48例患者為研究對象，按照組間基線資料均衡可比的原則分為觀察組（n=24）和對照組（n=24）。納入標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重的心、腦、肺疾病以及精神疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，智力障礙，語言理解和表達(dá)障礙，不能和醫(yī)務(wù)人員交流或服從指導(dǎo)者；②醫(yī)囑絕對臥床患者。對照組男性11例，女性13例，平均年齡69.25±10.19歲；觀察組男性9例，女性15例，平均年齡64.95±10.98。入院前兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2? 護(hù)理方法

1.2.1? 對照組? 采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，良好舒適的住院環(huán)境，安靜整潔；建立良好的護(hù)患關(guān)系。常規(guī)護(hù)理宣教。

1.2.2? 觀察組? 在對照組的基礎(chǔ)上開展跌倒恐懼的認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

（1）成立神經(jīng)內(nèi)科認(rèn)知行為干預(yù)團(tuán)隊(duì)：本干預(yù)團(tuán)隊(duì)主要包括：醫(yī)師（專業(yè)主要涉及神經(jīng)內(nèi)科、心理醫(yī)學(xué)科、護(hù)理學(xué)）副高職稱以上，各1名，科室副主任護(hù)師及心理治療師各1名，責(zé)任護(hù)士2名。

（2）認(rèn)知行為干預(yù)方案：認(rèn)知行為療法的干預(yù)方案主要涵蓋認(rèn)知干預(yù)及行為干預(yù)。本研究干預(yù)模式中以“小組式干預(yù)模式”的方法接受培訓(xùn)，每個(gè)小組分配2～4名患者。每隔天15：00～15：30在患者示教室授課，未按時(shí)參加本次課程者，安排在其他時(shí)間予以補(bǔ)課。

（3）干預(yù)措施：①入院當(dāng)日對患者進(jìn)行認(rèn)知評估，探索思想與不良適應(yīng)反應(yīng)，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)行為，邀請患者加入干預(yù)群組。②在第1節(jié)課程中，根據(jù)患者目前疾病診斷和護(hù)理現(xiàn)狀等使用視頻、宣傳畫冊等多途徑向患者講解疾病健康宣教知識(shí)，用藥知識(shí)、跌倒預(yù)防措施等，介紹住院環(huán)境以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素等，糾正患者認(rèn)知偏差；③在第2節(jié)課程中，培訓(xùn)者幫助患者理解自身思想和行為之間的聯(lián)系。讓他們進(jìn)行冥想、深呼吸、放松及制定出1個(gè)認(rèn)知分散計(jì)劃。同時(shí)指導(dǎo)患者傾訴、聽音樂等措施，緩解患者孤獨(dú)感；④在第3節(jié)課程中，主要為行為干預(yù)。增強(qiáng)平衡能力，引導(dǎo)患者主動(dòng)下床活動(dòng)，主動(dòng)參與康復(fù)鍛煉，向患者講解康復(fù)鍛煉的意義，介紹康復(fù)鍛煉計(jì)劃，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，并做好安全計(jì)劃，循序漸進(jìn)為患者設(shè)定小階段鍛煉目標(biāo)，例如在沒有外力的幫助下患者能自行站立，指導(dǎo)其保持膝蓋屈曲角度30度，無明顯抖動(dòng)，以提高下肢肌肉力量，糾正平衡缺陷。⑤角色扮演，本培訓(xùn)中的角色扮演主要專注于案例演示，相關(guān)認(rèn)知行為技能的實(shí)踐，在扮演中選取現(xiàn)實(shí)生活中常見的摔倒案例，通過案例中的扮演和后續(xù)的分析，使患者更好地吸收及利用本次課程中學(xué)習(xí)到的知識(shí)。⑥增強(qiáng)患者信心，責(zé)任護(hù)士每日對患者學(xué)習(xí)到的跌倒防范措施、知識(shí)以及患者情緒和康復(fù)鍛煉的目標(biāo)進(jìn)行測評，幫助回顧和推進(jìn)患者小階段目標(biāo)，制定有規(guī)律的鍛煉計(jì)劃。向其它患者分享害怕摔倒的態(tài)度和經(jīng)歷，分享應(yīng)用認(rèn)知重組技能的經(jīng)驗(yàn)。做好兩組患者觀察指標(biāo)的監(jiān)測。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）跌倒恐懼評分：使用王蕾[9]漢化修訂版跌倒恐懼量表（fear of falling questionnaire-reversed，F(xiàn)FQ-R）。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.747，采用1～4 級(jí)評分法，共25個(gè)條目，其中條目8 、9 、11、13反向計(jì)分，最終分?jǐn)?shù)越高，跌倒恐懼感越深。

（2）跌倒知識(shí)：選用李宏坤[10]在住院患者跌倒知信行研究中的跌倒知識(shí)問卷進(jìn)行調(diào)查，此量表Cronbach'sα總系數(shù)及各維度系數(shù)均為0.720以上，知識(shí)維度條目共14條，采用1～ 5級(jí)評分法，最終分?jǐn)?shù)越高，說明患者對于跌倒相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)越透徹。

1.4? 數(shù)據(jù)處理方法

采用Epidate 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)對比采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較則采用方差分析。計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者干預(yù)前后跌倒恐懼水平比較

干預(yù)前，兩組患者跌倒恐懼水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者干預(yù)后，跌倒水平均較干預(yù)前有所降低，其中觀察組干預(yù)后跌倒恐懼水平較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2? 兩組患者干預(yù)前后跌倒知識(shí)水平比較

干預(yù)前，兩組患者跌倒知識(shí)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組跌倒知識(shí)水平較干預(yù)前明顯提升，而對照組則有所降低，組間比較觀察組患者跌倒知識(shí)水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

3.1? 認(rèn)知行為干預(yù)對神經(jīng)內(nèi)科住院患者跌倒恐懼水平的影響

跌倒的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的問題，涉及到身體、心理、行為和環(huán)境等之間的相互作用，跌倒恐懼感具有一定的復(fù)雜性，且時(shí)常呈動(dòng)態(tài)變化的趨勢[11]。有研究表明[12-13]跌倒恐懼會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、負(fù)性情緒的產(chǎn)生、自我效能降低，患者日常生活下降。因此臨床醫(yī)護(hù)人員在跌倒預(yù)防計(jì)劃中應(yīng)以患者為中心，早期識(shí)別存在跌倒恐懼的老年人，并通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)。國外學(xué)者[14]對中風(fēng)后患者的研究證據(jù)支持認(rèn)知行為干預(yù)措施，能夠增強(qiáng)患者主觀平衡信心，提高康復(fù)效果，能夠減少恐懼回避行為，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本研究以神經(jīng)內(nèi)科住院患者為研究對象，神經(jīng)內(nèi)科住院患者老年人和老年中風(fēng)患者居多，老年人認(rèn)知能力和生理身體機(jī)能下降，導(dǎo)致患者害怕跌倒而不敢活動(dòng)，進(jìn)一步影響了患者生理、心理康復(fù)進(jìn)展。因此本研究基于認(rèn)知行為理論實(shí)施跌倒恐懼護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于認(rèn)知行為的干預(yù)，患者跌倒恐懼水平下降。崔金燕等[15]對老年髖部骨折患者跌倒恐懼的研究中發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為干預(yù)方法具有良好的效果，可顯著提高其生活質(zhì)量水平。

3.2? 認(rèn)知行為干預(yù)對神經(jīng)內(nèi)科住院患者跌倒知識(shí)水平的影響

本研究結(jié)果顯示，通過對神經(jīng)內(nèi)科住院患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，觀察組患者對于跌倒知識(shí)水平的認(rèn)知顯著高于干預(yù)前。究其原因，首先患者入院初期，研究小組成員對患者的認(rèn)知水平進(jìn)行了全面的評估，同時(shí)在第1節(jié)課程中根據(jù)患者的具體情況，使用視頻，宣傳畫冊等多途徑向患者講解疾病健康宣教知識(shí)，用藥知識(shí)、跌倒預(yù)防措施等，上述措施的有力實(shí)施是住院患者跌倒知識(shí)水平提高的直接因素。其次，本干預(yù)項(xiàng)目中經(jīng)驗(yàn)的分享和角色扮演也是患者知識(shí)來源的重要途徑之一，通過案例中的角色扮演和患者之間對于摔倒態(tài)度和經(jīng)歷分享的方式，給患者之間提供了交流的平臺(tái)，他們可以相互之間討論自己的健康問題。再次，醫(yī)務(wù)人員對于其干預(yù)成果給予階段性的反饋，使患者形成良性循環(huán)，從而達(dá)到一個(gè)積極的效果。此為本研究中研究對象跌倒知識(shí)水平提高的間接因素。

綜上所述，隨著本研究中認(rèn)知行為干預(yù)方案的有效實(shí)施，提高了神經(jīng)內(nèi)科住院患者對于跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素和跌倒相關(guān)知識(shí)的進(jìn)一步了解，同時(shí)也降低了患者對于跌倒的恐懼感。本研究由于條件限制，自身研究能力有限，僅在患者住院期間開展干預(yù)，未對患者進(jìn)行縱向隨訪干預(yù)，其遠(yuǎn)期效果仍有待繼續(xù)研究討論。

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[2022-12-12收稿]