楊義華, 宋康頡, 徐愛(ài)忠, 馬軍

安慶市立醫(yī)院 1普外科, 2腫瘤外科(安徽安慶 246200)

膽囊結(jié)石是臨床外科中常見(jiàn)的良性膽囊疾病，據(jù)調(diào)查[1]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的膽囊結(jié)石疾病的患病率約為10%。手術(shù)是常用的治療方案，開(kāi)腹手術(shù)往往對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，手術(shù)后患者疼痛明顯，不利于患者的預(yù)后康復(fù)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療肝膽疾病常用的術(shù)式之一，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后粘連少等特點(diǎn)，應(yīng)用較為廣泛[2]。二氧化碳(CO2)能溶于血液及不易形成血栓等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床中使用頻率很高的氣腹氣體。但研究[3]發(fā)現(xiàn)，人工氣腹是引起肝功能發(fā)生異常的重要原因。研究[4]發(fā)現(xiàn)，將CO2以高壓力下充入腹腔中會(huì)對(duì)臟器產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，而在這種狀態(tài)下會(huì)引起血管回流受阻，對(duì)患者的腸道功能造成不良影響。目前，臨床上對(duì)不同氣腹壓對(duì)膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肝腸功能的影響的研究較少，基于此，本研究通過(guò)對(duì)不同氣腹壓對(duì)膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肝腸功能的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2021年12月期間就診的膽囊結(jié)石患者88例作為研究對(duì)象。以隨機(jī)數(shù)字表法分為低氣壓組(44例)和高氣壓組(44例)，低氣壓組患者手術(shù)時(shí)CO2氣腹壓力維持在8～12 mmHg，高氣壓組患者手術(shù)時(shí)CO2氣腹壓維持在13～15 mmHg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷與《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)(2018年)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)相符且以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療者；(2)年齡40～65歲；(3)術(shù)前免疫、凝血功能正常；(4)智力、精神正常，溝通無(wú)障礙；(5)心、肺，肝臟、腎臟、胃腸道功能正常者；(6)能對(duì)麻醉耐受者；(7)知悉本研究?jī)?nèi)容，且自愿加入，簽定知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中出血量在100 mL以上者；(2)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；(3)肝外膽管發(fā)生異常者；(4)術(shù)前存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)情況者；(5)凝血功能、免疫功能異常者；(6)對(duì)術(shù)中使用的麻醉藥物過(guò)敏者；(7)存在嚴(yán)重臟器功能障礙者；(8)依從性差，不配合研究者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：(2020)倫審批第(005)號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前所有患者常規(guī)禁飲、禁食。入室后開(kāi)通上肢靜脈，輸注乳酸林格液5～10 mL/min，使用Philips MP40監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、血壓(BP)、體溫(T)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。面罩吸氧(8 L/min)5 min后開(kāi)始全麻誘導(dǎo):依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～06 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg及順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.25 mg/kg。肌松完善后置入3#或者4#i-gel喉罩。連接Fabius麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)如下:Vt 6～8 mL/kg，呼吸頻率(TT)12～16次/min，I∶E=1∶2，維持PETCO2在35～45 mmHg麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，術(shù)中維持BIS值40～60。術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，出現(xiàn)高血壓時(shí)(MAP超過(guò)基礎(chǔ)值20%或SBP>140 mmHg)，加深麻醉或靜脈注射烏拉地爾12.5 mg/次；低血壓時(shí)(MAP低于基礎(chǔ)值20%或SBP<90 mmHg)，減淺麻醉或靜脈注射麻黃堿6 mg/次；HR<50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg/次。手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥，縫皮結(jié)束停用丙泊酚與瑞芬太尼，靜脈注射曲馬多100 mg防止術(shù)后疼痛，托烷司瓊5 mg預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。術(shù)畢拔除喉罩送入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀(guān)察，Steward評(píng)分>4分方可送回病房，術(shù)后隨訪(fǎng)3 d。

1.2.2 氣腹和手術(shù)方法 當(dāng)患者的體征平穩(wěn)后，將患者肢體調(diào)整為頭高腳低，右高左低體位。在其臍輪下處取弧形切口約長(zhǎng)1 cm，用氣針穿刺入腹，以CO2氣腹機(jī)1 L/min的流速充入CO2氣體，低氣壓組患者的CO2氣腹壓力維持在8～12 mmHg，高氣壓組患者手術(shù)時(shí)CO2氣腹壓維持在13～15 mmHg。將套管針刺入患者的腹部，然后置入腹腔鏡，再分別在其劍突下為1 cm切口，右肋緣下一般為0.5 cm切口，將套管針(10 mm、5 mm)刺入腹部，對(duì)患者行膽囊切除手術(shù)?；颊叩氖中g(shù)過(guò)程需讓患者的CO2氣腹壓維持平穩(wěn)。手術(shù)完成后，關(guān)閉氣腹后，將腹腔鏡相關(guān)的器械逐一拔出，確?；颊吒骨粌?nèi)無(wú)殘留CO2。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)比較兩組患者手術(shù)前后的疼痛情況，以視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)估，將患者手術(shù)前后的疼痛程度以0～10分表示，0 分為無(wú)痛，10分為最痛，0～3分為輕度疼痛，4～6分表示傷口疼痛影響睡眠，得口服止痛藥物，7～10分表示傷口劇烈疼痛。患者得分越高，代表疼痛越厲害。(2)手術(shù)前后兩組患者的肝功能情況對(duì)比，在手術(shù)前、手術(shù)后1 d、3 d，分別抽取兩組患者空腹時(shí)的靜脈血5 mL，經(jīng)離心后靜置取上清液進(jìn)行肝功能檢測(cè)，指標(biāo)包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。(3)記錄并比較患者的首次排氣時(shí)間、首次腸道鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次大便時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者在性別、糖尿病、高血壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、體重、麻醉恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分情況比較 手術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，兩組患者術(shù)后1 d的VAS評(píng)分明顯高于手術(shù)前(P<0.05)，但手術(shù)后2 d患者的VAS評(píng)分開(kāi)始下降，手術(shù)后2 d相較于手術(shù)后1 d患者的VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，手術(shù)后3 d相較于手術(shù)后1、2 d均明顯降低(P<0.05)；低氣壓組患者的VAS評(píng)分明顯比高氣壓組低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 對(duì)比兩組患者的臨床資料情況

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分情況比較

2.3 手術(shù)前后兩組患者的肝功能情況對(duì)比 手術(shù)前，兩組患者的ALT、AST比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后1 d，兩組患者的ALT、AST均比手術(shù)前明顯升高(P<0.05)，且低氣壓組明顯比高氣壓組低(P<0.05)；手術(shù)后3 d，兩組患者的ALT、AST組間及手術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者手術(shù)后腸道功能的恢復(fù)情況比較 低氣壓組患者在首次排氣時(shí)間、首次腸道鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次大便時(shí)間均明顯比高氣壓組短(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較 手術(shù)后1 d低氣壓組患者發(fā)生肩部疼痛2例(4.55%)，高氣壓組患者發(fā)生肩部疼痛12例(27.27%)，兩組患者均未發(fā)生氣體栓塞、高碳酸血癥等并發(fā)癥。

表3 手術(shù)前后兩組患者的肝功能情況對(duì)比

表4 兩組患者手術(shù)后腸道功能的恢復(fù)情況比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展而廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院，也成為治療膽囊結(jié)石的一種有效手段。目前，腹腔鏡手術(shù)的順利完成離不開(kāi)有效氣腹的建立，手術(shù)時(shí)需不斷往其腹部注入CO2氣體，增加手術(shù)視野，便于手術(shù)操作，但注入的高氣腹壓致使CO2被血液吸收，導(dǎo)致靜脈回流血液減少，從而使機(jī)體發(fā)生病理改變，引起其他疾病的發(fā)生[6-7]。因此，手術(shù)時(shí)注入的氣腹壓值的設(shè)置問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)生，目前雖然對(duì)氣腹壓的研究較多，但爭(zhēng)議也多，由于臨床上對(duì)不同氣腹壓對(duì)膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肝腸功能方面影響的研究較少，有很高的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后第1天，兩組患者的ALT、AST均比手術(shù)前明顯升高，且低氣壓組明顯比高氣壓組低；手術(shù)后第3天，兩組患者的ALT、AST組間及手術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究[8-9]結(jié)果一致。說(shuō)明低氣壓組患者的氣腹壓水平對(duì)患者的肝功能的影響較小，對(duì)手術(shù)有利。究其原因，可能是患者的氣腹壓升高能減少門(mén)靜脈血流，肝臟的血供被降低，而且手術(shù)完成后患者腹腔內(nèi)的CO2突然釋放也能引起肝臟細(xì)胞凋亡及缺血性再灌注損傷。據(jù)研究[10]報(bào)道，CO2氣腹能激發(fā)肝臟細(xì)胞凋亡機(jī)制，且肝臟細(xì)胞凋亡速度隨腹腔內(nèi)壓力的升高而加快。因此，肝臟細(xì)胞凋亡進(jìn)程被加快也是肝臟功能損傷的重要原因之一。患者手術(shù)后第3天，兩組患者的ALT、AST組間及手術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明患者術(shù)后3 d就能回到手術(shù)前的水平，其肝功能損傷具有暫時(shí)性，與氣腹壓有關(guān)。此外，手術(shù)原因也有可能造成患者的肝損傷，而本研究采用的是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，低氣腹壓組與高氣腹壓組試驗(yàn)條件基本一致，不同的是氣腹壓值，排除了其他干擾因素，使本研究獲得的結(jié)果更準(zhǔn)確。

腹腔鏡術(shù)后疼痛是個(gè)值得重視的問(wèn)題，因個(gè)體差異，其疼痛程度也有差異[11]。據(jù)文獻(xiàn)[12]報(bào)道，患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛主要由CO2氣腹?fàn)坷?、刺激致使的腹壁切口疼痛、?nèi)臟痛等，其中患者的腹壁切口處的疼痛是引起患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后的主要原因。據(jù)研究[13]發(fā)現(xiàn)，患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛以早期疼痛為主，術(shù)后需鎮(zhèn)痛棒等輔助鎮(zhèn)痛，緩解其術(shù)后早期疼痛。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，兩組患者術(shù)后1 d的VAS評(píng)分明顯高于手術(shù)前，但手術(shù)后2 d患者的VAS評(píng)分開(kāi)始下降，手術(shù)后2 d相較于手術(shù)后1 d患者的VAS評(píng)分明顯降低，手術(shù)后3 d相較于手術(shù)后1 d、2 d均明顯降低，說(shuō)明患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后1 d疼痛最劇烈，術(shù)后2、3 d疼痛逐漸減輕，與上述研究結(jié)果一致。本研究采用“三孔法”由臍孔處進(jìn)行切口，而臍孔是由嬰兒臍帶脫落之后留下的瘢痕組織，此腹壁較薄，切開(kāi)后傷口出血量少，疼痛不劇烈。而低氣壓組患者的VAS評(píng)分明顯比高氣壓組低，說(shuō)明患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)以8～12 mmHg的CO2氣腹壓比以13～15 mmHg氣腹壓引起的疼痛輕，可能與CO2氣腹壓的增大導(dǎo)致內(nèi)臟疼及劍突下切口疼痛有關(guān)。

患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后也會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如高碳酸血癥、肩部疼痛等，通常患者術(shù)后發(fā)生肩部疼痛在麻醉作用消失后。據(jù)文獻(xiàn)[14]報(bào)道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后患者發(fā)生肩部疼痛概率在35%～80%。有研究[15]認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后患者發(fā)生肩部疼痛的原因與患者手術(shù)時(shí)的頭高腳底體位致使CO2集聚在患者的膈下，刺激了膈神經(jīng)及膈肌而引起的疼痛有關(guān)。也有研究[16]認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后發(fā)生肩部疼痛可能與氣腹引起的張力牽拉了膈肌肌纖維而引起的。此外，個(gè)人因素不同、氣腹的過(guò)程中注入CO2速度及CO2引起的酸性環(huán)境等均可導(dǎo)致患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后肩部疼痛，也可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，低氣壓組患者手術(shù)后1 d發(fā)生肩部疼痛2例(4.55%)，高氣壓組患者發(fā)生肩部疼痛12例(27.27%)，低氣壓組患者手術(shù)后1 d發(fā)生肩部疼痛的患者明顯比低氣壓組少，表明氣腹壓越大、腹壓值越高，引起的肩部疼痛的發(fā)生率越高，與就往研究[17]結(jié)果一致，人工氣腹是引起患者肩部發(fā)生疼痛的主要原因，所以降低氣腹的關(guān)鍵在于避免人為因素、降低氣腹壓及縮短手術(shù)時(shí)間因素的影響。在臨床實(shí)踐中，盡管臨床醫(yī)生采取各種措施減少或避免腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后患者肩部疼痛的發(fā)生，可仍存在一定的概率發(fā)生。

研究[18]發(fā)現(xiàn)，CO2對(duì)患者的腸道菌群及胃腸激素、胃腸循環(huán)、胃腸動(dòng)力產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，低氣壓組患者在首次排氣時(shí)間、首次腸道鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次大便時(shí)間方面均明顯比高氣壓組短，與崔賀華等[19]研究結(jié)果一致。究其原因，可能是患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)氣腹壓低有助于減輕其腹腔低灌注狀態(tài)，保護(hù)腸道黏膜，降低胃腸功能損傷，加速腸道功能的恢復(fù)。

綜上所述，患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)維持在8～12 mmHg的氣腹壓有助于患者手術(shù)的進(jìn)行，不僅能減少對(duì)腸道功能、肝功能的影響，還能降低患者的疼痛的發(fā)生率，尤其是肩部疼痛。本研究由于研究的樣本量較少，有一定的局限性，仍需加大樣本量繼續(xù)探究腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)CO2氣腹壓標(biāo)準(zhǔn)。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：楊義華：設(shè)計(jì)研究方案，數(shù)據(jù)采集，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，撰寫(xiě)論文；宋康頡：對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容做批評(píng)性審閱，指導(dǎo)論文；徐愛(ài)忠：分析數(shù)據(jù)，審閱文章；馬軍，審閱論文，提出意見(jiàn)。