王衛(wèi)平, 林雁, 趙蒙

鄭州市婦幼保健院超聲診斷科(河南鄭州 450000)

胎兒生長受限(FGR)是妊娠期宮內(nèi)不明原因死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)病率可高達(dá)8%左右，且新生兒極易發(fā)生晶狀體內(nèi)出血、缺血性腦病、壞死性結(jié)腸炎等不良結(jié)局，成年后發(fā)生糖尿病、高血壓、冠心病的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸提高[1-2]。臨床對胎兒生長受限的診斷難度較大，采用超聲預(yù)估胎兒體重，難以區(qū)分生長潛力正?；蛞虿±碓驘o法實(shí)現(xiàn)生長潛力的胎兒[3]。近年來三維能量多普勒超聲在產(chǎn)前檢查的作用越來越大，對低速血流及小血管具有較高的靈敏度，不受檢查血管與探頭之間的角度限制，能更全面地獲得胎盤內(nèi)血流灌注信息，在胎盤血流異常改變早于胎兒或母體內(nèi)動(dòng)脈血流異常改變具有重要臨床意義[4]。本研究對400例孕婦進(jìn)行三維能量多普勒超聲檢查，探討各指標(biāo)對對胎兒生長受限的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1—12月在我院建卡的正常孕婦400例，年齡20～37歲，平均(28.52±3.10)歲，孕周11～13+6周，所有措施符合我院倫理委員會相關(guān)規(guī)定(批號:ZZFY-LL-2020023)。其中胎兒生長受限35例(研究組)，其中18例于孕32周之前明確診斷，10例于孕32～37周明確診斷，7例于出生后明確診斷。另365例未發(fā)生胎兒生長受限(對照組)。兩組的年齡、孕周、孕次、體質(zhì)指數(shù)、初產(chǎn)婦的資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組的臨床資料對比

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料完整，孕周11～13+6周，在我院建卡；(2)自然受孕；(3)單胎妊娠，年齡高危、唐氏篩查高危孕婦經(jīng)染色體檢查均正常；孕中期大排畸及出生后檢查可見結(jié)構(gòu)無發(fā)育異常；(4)孕婦妊娠期間無并發(fā)癥或合并全身性病變；(5)體質(zhì)指數(shù)低于28 kg/m2；(6)患者對本研究知情，簽訂知情同意書；(7)前壁胎盤；(8)均行三維能量多普勒超聲檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠；(2)胎盤、臍帶異常；(3)藥物、咖啡因、酒精濫用史；(4)孕婦伴有嚴(yán)重心、肝、肺、腦、腎等功能不全；(5)胎兒畸形；(6)不能掃查整個(gè)胎盤者；(7)超聲圖像不清晰者；(8)孕婦宮頸機(jī)能不全、生殖道異常等。

1.3 方法 應(yīng)用彩色多普勒超聲儀(美國GE VOLUSON E8和E10)對胎盤進(jìn)行三維能量多普勒超聲技術(shù)(3D-PDU) 定量檢測，孕婦和胎兒盡可能保持不動(dòng)的狀態(tài)下，頻率設(shè)置為3.5～6 MHz，掃查時(shí)采用85°寬角掃描，采集整個(gè)胎盤的數(shù)據(jù)，將容積探頭置于胎盤與臍帶的入口處繪制血管樹圖像，同時(shí)進(jìn)行子噪聲增益設(shè)置，在偽影噪聲消失后獲得圖像，掃查完成后，采用手動(dòng)描記方式，對每個(gè)切面旋轉(zhuǎn)30°、6個(gè)切面共旋轉(zhuǎn)180°，重建胎盤形態(tài)的三維圖，利用VOCAL軟件調(diào)節(jié)胎盤圖像，將旋轉(zhuǎn)角度固定為15°，手動(dòng)勾畫出12個(gè)切面的胎盤邊界，避開胎盤后間隙血管，最后由計(jì)算機(jī)生成三維能量多普勒直方圖，并自動(dòng)計(jì)算出胎盤體積(placental volume，PV)、血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)、血管化-血流指數(shù)(vascularization-flow index，VFI)，并計(jì)算胎盤商(placental quotient，PQ)，即為胎盤體積的大小與胎兒頭臀長的比值，連續(xù)采集3次，取平均值。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒生長受限的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，胎兒體重或腹圍低于第3百分位數(shù)，或胎兒體重或腹圍低于第10百分位數(shù)合并臍動(dòng)脈PI>第95百分位數(shù)或子宮動(dòng)脈PI大于第95百分位數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，以2檢驗(yàn)進(jìn)行組間對比，計(jì)量資料以表示，組間行t檢驗(yàn)，采用受試者工作特征(ROC)曲線發(fā)現(xiàn)主要參數(shù)對胎兒生長受限的診斷效能，利用約登指數(shù)尋找最大截?cái)嘀?，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的PV超聲測量圖 對照組PV為55.58 cm3,研究組為46.32 cm3,對照組高于研究組，見圖1。

2.2 兩組的PV和PQ對比 研究組的PV、PQ均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組的胎盤血管指數(shù)指標(biāo)對比 研究組的VFI、VI、FI均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

注：A：對照組；B：研究組

表2 兩組的PV、PQ對比

表3 兩組的VFI、VI、FI對比

2.4 各參數(shù)對胎兒生長受限的診斷效能 經(jīng)ROC曲線分析，PV、VFI、VI的曲線下面積均高于0.7，且高于PQ、FI。見表4。

3 討論

胎盤是母體為胎兒提供營養(yǎng)物質(zhì)、氧氣和傳遞胎兒代謝產(chǎn)物的重要場所，在妊娠第6～7周后，具母體-胎兒雙重血液循環(huán)體系，其功能依賴于正常的絨毛血管結(jié)構(gòu)及血液灌注[6]。胎兒的發(fā)育狀況與胎盤功能密切相關(guān)，在正常妊娠時(shí)期胎盤功能正常，母體子宮肌層螺旋小動(dòng)脈會表現(xiàn)為粗大、卷曲，能夠增加子宮-胎盤之間的血液循環(huán)，滿足胎兒發(fā)育所需的營養(yǎng)需要。胎盤的功能不全則無法維持胎兒的正常生長發(fā)育，可導(dǎo)致胎兒生長受限。病理研究發(fā)展，胎兒生長受限的胎盤可出現(xiàn)絨毛血管異常改變，如絨毛血管密度降低、滋養(yǎng)層細(xì)胞減少、母-胎絨毛間隙屏障厚度提高等情況，共同完成載有營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣的血液灌注量不足，最終導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育緩慢[7]。因此選擇有效的檢查手段對胎盤的絨毛血管及血液灌注量進(jìn)行定量分析，對胎兒生長受限的診斷具有重要臨床意義[8]。

表4 PV、PQ、VFI、VI、FI對胎兒生長受限的診斷價(jià)值

三維能量多普勒超聲技術(shù)(3D-PDU)是利用血流中紅細(xì)胞的密度散射強(qiáng)調(diào)或者信號振幅大小進(jìn)行成像的技術(shù)，能夠定量評估器官或組織的血流灌注情況，且不受探查角度或血流速度的影響，近年來隨著三維能量多普勒超聲對腫瘤新生血管的精確識別作用受到臨床廣泛關(guān)注，并逐漸用于胎盤內(nèi)絨毛血管及遠(yuǎn)端分支的可視化檢查[9]。三維能量多普勒超聲能有效顯示胎盤的血管密度、彎曲度、口徑大小等信息，并聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助分析技術(shù)，通過直方圖的形式獲得VFI、VI、FI等血流灌注定量指標(biāo)[10]。VI能反映組織內(nèi)血管密度，F(xiàn)I能反映組織內(nèi)血細(xì)胞的含量，VFI可反映血管密度和血細(xì)胞的加權(quán)比值[11]。隨著正常妊娠的進(jìn)展，胎盤內(nèi)絨毛血管的密度及數(shù)量隨著胎盤的體積增大而逐漸增加，VI、VFI的值也隨之增大[12]。隨著胎兒正常發(fā)育，胎兒所需要的營養(yǎng)物質(zhì)及氧分也逐漸增多，則胎盤內(nèi)血流灌注也逐漸加強(qiáng)，F(xiàn)I值也逐步增大[13]。有研究結(jié)果表明，VFI、VI、FI三者隨著孕周的增加而逐漸增大，呈線性正相關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，研究組的VFI、VI、FI均低于對照組，提示胎兒生長受限的孕婦胎盤內(nèi)血管發(fā)生改變，血液灌注量顯著降低，循環(huán)阻力顯著增高，導(dǎo)致血流頻譜發(fā)生改變，與胡晗宇等[16]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，VFI對胎兒生長受限的ROC曲線面積高于0.8，且敏感度高達(dá)96%，提示VFI對胎兒生長受限的預(yù)測價(jià)值較高。

胎兒生長受限的PV減少，在超聲下表現(xiàn)為絨毛血管稀少甚至消失，部分管腔閉塞或狹窄，導(dǎo)致胎盤血液灌注不足，造成胎盤功能障礙[17]。PQ為PV與頭臂長的比值，有助于消除孕周不同或頭臂長對PV產(chǎn)生的影響[18-19]。本研究結(jié)果顯示，研究組的PV、PQ均顯著比對照組低。經(jīng)ROC曲線分析，PV曲線下面積均高于0.7，PV對胎兒生長受限的敏感度分別為53.72%，特異度為77.89%，結(jié)果提示，PV對胎兒生長受限具有一定的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，三維能量多普勒超聲對胎兒生長受限具有重要的預(yù)測價(jià)值，PV、PQ、VFI、VI、FI能為改變的診斷提供可量化數(shù)據(jù)，三維能量多普勒超聲技術(shù)產(chǎn)前定量檢測胎兒的血流參數(shù)，有利于產(chǎn)前良好評估胎兒的宮內(nèi)情況，可作為胎兒宮內(nèi)生長受限的輔助診斷手段，有利于臨床癥狀及改善妊娠結(jié)局，減少不良妊娠的發(fā)生。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：王衛(wèi)平：醞釀與設(shè)計(jì)試驗(yàn)、實(shí)施研究、采集/分析數(shù)據(jù)、論文撰寫、論文修訂、論文審校； 林雁：對論文的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導(dǎo)和支持性文獻(xiàn)； 趙蒙：實(shí)施研究、采集/分析數(shù)據(jù)、采集數(shù)據(jù)、錄入數(shù)據(jù)。