馮 晴，楊京慧，于曉剛

（北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039）

椎動脈型頸椎病是指因頸椎退行性改變、椎節(jié)失穩(wěn)，外界與內(nèi)因致使椎動脈遭受刺激或壓迫，造成椎動脈血管腔變窄、基底動脈供血不足，以眩暈為主癥，同時伴有頸椎一般癥狀的頸椎病[1-2]。椎動脈型頸椎病是頸椎病常見類型，約占頸椎病的20%，好發(fā)于40～50歲的中老年人群[3]。隨著社會的發(fā)展，該病發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。目前，西醫(yī)治療該病通常以保守治療為主，如加強頸部肌群功能鍛煉、改變不良坐姿及習慣等[4]，嚴重者可采取手術(shù)治療[5]，但手術(shù)存在風險高、不良反應(yīng)大、術(shù)后病情易反復等問題。中醫(yī)療法對椎動脈型頸椎病的治療效果良好，具有一定優(yōu)勢[6]。北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科應(yīng)用國家級名老中醫(yī)周德安教授所創(chuàng)的頸四針治療椎動脈型頸椎病取得較好療效。本研究探討以頸四針為主結(jié)合常規(guī)針藥治療椎動脈型頸椎病的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月在北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科就診的椎動脈型頸椎病患者60例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組30例。對照組男12例，女18例；年齡49～82歲，平均（69.0±9.5）歲；病程9～116個月，平均（51.6±24.8）個月。治療組男13例，女17例；年齡45～85歲，平均（65.0±12.4）歲；病程16～124個月，平均（55.8±23.5）個月。兩組患者臨床基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學要求[7]，充分體現(xiàn)對參與者無傷害原則，并經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：ZXYEC-KT-2018-04-S01）。

1.2 診斷標準

（1）西醫(yī)診斷標準 參考《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識（2018）》及臨床相關(guān)標準制定[8]。臨床主要表現(xiàn)：發(fā)作性眩暈，復視伴有眼震，有時伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽力下降等。查體可見：頸部活動受限，頸部兩側(cè)斜方肌緊張，轉(zhuǎn)頸試驗陽性。影像學表現(xiàn)：頸椎X線片可見節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄，椎間孔縮?。活i椎CT及磁共振成像可有椎間盤突出及椎管狹窄，橫突孔變細或不規(guī)則；頸部血管超聲可有一側(cè)椎動脈細或血流速減低；椎動脈造影或血管成像可見病變位置，多見一側(cè)椎動脈狹窄、變細，甚至不顯影。

（2）中醫(yī)診斷及辨證標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]及《中醫(yī)內(nèi)科學》[10]中有關(guān)眩暈病的相關(guān)標準制定。主要癥狀：眩暈，目眩，頸項、肩疼痛，上肢麻木、疼痛等。辨證分型：①痰濁上蒙證。癥見眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，頭重如蒙，心胸憋悶，惡心嘔吐或口吐涎沫，納食減少，動則頭?；蝾^目脹痛，舌質(zhì)淡紅，苔白或白膩，脈滑或弦滑。②瘀血阻竅證。癥見眩暈，頭痛，頸項疼痛，或頸部有外傷史，唇甲發(fā)紺，肌膚甲錯，舌有紫氣或紫暗或有瘀點瘀斑，苔薄白，脈澀或細澀。③腎陽不足證。癥見眩暈久發(fā)不已，眼花，聽力減退，少寐健忘，神倦乏力，腰膝酸軟，甚至四末不溫或下肢水腫，舌淡，苔薄白，脈沉。符合主癥及上述任一證型即可。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡45～85歲；中醫(yī)眩暈程度分級評分表總分＞7分；4周內(nèi)無椎動脈型頸椎病的針灸治療史；患者一般情況良好，認知功能正常，溝通無障礙；患者及其家屬對本研究知情同意。

1.4 排除標準 其他原因引起的眩暈，如耳源性、腦源性、外傷性眩暈及顱內(nèi)腫瘤所致眩暈者；患有嚴重的心、肝、腎臟及造血系統(tǒng)疾病，或全身營養(yǎng)狀況不良者；嚴重失語、理解困難、表達困難，或因肢體障礙不能配合相關(guān)檢查及測評者；長期使用抗凝藥如法華林、肝素等者；嚴重懼針者；孕期、哺乳期女性。

1.5 剔除、脫落標準 治療期間出現(xiàn)嚴重的不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，根據(jù)醫(yī)生的判斷須停止觀察者；出現(xiàn)其他影響研究觀察的病證，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止觀察者；治療方案實施中發(fā)生重大偏差，如依從性太差，難以評價療效者；在治療過程中不愿意繼續(xù)進行觀察，自行退出觀察者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)針刺及中藥口服治療。①針刺治療。主穴：百會、神庭、風池、完骨。配穴：痰濁上蒙證，配足三里、豐隆、三陰交；瘀血阻竅證，配血海、膈俞；腎陽不足證，配腎俞、太溪；惡心、嘔吐配內(nèi)關(guān)。主穴針刺操作：患者取俯臥位，頭微前傾，項肌放松，常規(guī)消毒皮膚。術(shù)者使用0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針[北京科苑達醫(yī)療器械有限公司，京械注（準）字2017第2271110號]進行針刺。百會：針尖向后下方與頭皮成30°角進針，刺入深度為10 mm。神庭：針尖向前下方與頭皮成30°角進針，刺入深度為10 mm。風池：針尖向鼻尖方向進針，刺入深度為12 mm。完骨：針尖垂直于皮膚進針，刺入深度為12 mm。足三里、豐隆、三陰交、血海、膈俞、腎俞、太溪、內(nèi)關(guān)等配穴均垂直于皮膚進針，針刺深度為12 mm。以上諸穴均以先上后下、先左后右的順序原則進行針刺。針刺得氣后，百會與神庭連接電針儀，電針儀使用華佗牌SDZ-V型電子治療儀，以百會為主穴連接負極。電針參數(shù)：疏密波，10 Hz/50 Hz、電流強度0.5～5.0 mA，以患者能耐受為度。注意進針輕柔，出針時按壓穴位，防止出血。療程：每次留針30 min，每周針刺5次，共治療4周。②中藥治療。所有患者均辨證使用中藥湯劑治療。痰濁上蒙證以半夏白術(shù)天麻湯加減治療，方藥組成：法半夏、天麻、陳皮各9 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓12 g，炙甘草6 g。瘀血阻竅證以通竅活血湯加減治療，方藥組成：桃仁、紅花、當歸各9 g，川芎、赤芍、大棗各6 g，葛根12 g，炙甘草3 g。腎陽不足證以真武湯加減治療，方藥組成：附片（先煎）、茯苓、白芍、生姜各9 g，麩炒白術(shù)、肉桂各6 g。煎服法：每日1劑，水煎400 m L，分早晚兩次溫服，共治療4周。

2.2 治療組 采用頸四針為主結(jié)合常規(guī)針藥治療。頸四針（第4～7頸椎棘突下凹陷處）：針尖向上與皮膚成45°角進針，刺入深度為12 mm。余主穴、配穴及操作方法同對照組。療程：每次留針30 m in，每周針刺5次，共治療4周。中藥治療同對照組。共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫(yī)眩暈程度分級評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]分別以頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、倦怠乏力、汗出異常、眩暈發(fā)作頻率、舌質(zhì)、舌苔、脈象9個項目進行分級量化，制成中醫(yī)眩暈程度分級評分表。其中頭暈?zāi)垦ｍ椖堪窗Y狀的無、輕、中、重分別計0、2、4、6分；惡心嘔吐、耳鳴耳聾、倦怠乏力、汗出異常項目按癥狀的無、輕、中、重分別計0、1、2、3分；眩暈發(fā)作頻率項目按無、低、中、高分別計0、1、2、3分；舌質(zhì)、舌苔、脈象項目按癥狀的正常、好轉(zhuǎn)、異常分別計0、1、2分?？偡譃?7分，分數(shù)越高則表明病情程度越重。比較兩組患者治療前后中醫(yī)眩暈程度分級評分表各項癥狀評分及總分，以及上述指標治療前后差值。②安全性評價。觀察、記錄患者治療過程中有無不良反應(yīng)，如針刺過程中發(fā)生的斷針、暈針、難以忍受的針刺痛[視覺模擬評分法（VAS）評分≥8分]、持續(xù)時間超過2 h的較劇烈針后疼痛（VAS評分≥4分）、局部血腫、感染或膿腫，以及針刺后其他不適感（針刺后出現(xiàn)的疲勞、心悸、頭痛、失眠等癥狀，各癥狀只記錄VAS評分≥4分者）；中藥口服所致的腹瀉、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、乏力、失眠、頭痛（各癥狀只記錄VAS評分≥4分者）。

3.2 療效評定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行評定[9]。主要從以下3個方面進行評價：①主證：頭暈?zāi)垦?。②伴隨癥狀：惡心嘔吐，耳鳴耳聾，倦怠乏力，汗出異常。③眩暈發(fā)作頻率。療效指數(shù)＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：眩暈等癥狀消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頭微有昏沉或輕微的頭暈?zāi)垦?，但不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)、晃動感，可正常生活及工作，70%≤療效指數(shù)＜90%；有效：頭昏或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)、晃動感，雖能堅持工作，但生活和工作受到影響，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：頭昏沉及眩暈等癥狀無改善或加重，療效指數(shù)＜30%。總有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)） [M（Q1，Q3）]表示，采用Wilcoxon、Mann-whitney U檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結(jié)果

（1）觀察病例描述及脫落病例分析 本研究納入的60例受試者中，僅對照組脫落1例，最終完成59例，對照組29例，治療組30例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

（2）中醫(yī)眩暈程度分級評分表各項癥狀評分、總分及相應(yīng)癥狀治療前后差值比較 治療前，兩組患者中醫(yī)眩暈程度分級評分表各項癥狀評分、總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者中醫(yī)眩暈程度分級評分表各項癥狀評分、總分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。治療組耳鳴耳聾評分、倦怠乏力評分及總分的治療前后差值均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、汗出異常、眩暈發(fā)作頻率、舌質(zhì)、舌苔、脈象評分的治療前后差值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組椎動脈型頸椎病患者治療前后中醫(yī)眩暈程度分級評分表各項癥狀評分及總分比較（分）

表2 兩組椎動脈型頸椎病患者中醫(yī)眩暈程度分級評分表各項癥狀評分及總分治療前后差值比較

（3）臨床療效比較 治療組總有效率為100.00%（30/30），高于對照組的96.55% （28/29），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組椎動脈型頸椎病患者臨床療效比較

（4）安全性評價 在治療過程中，治療組有1例患者訴針刺時（治療第1次時）疼痛明顯，快速進針后疼痛減輕可以忍受，其他患者未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33% （1/30）。對照組有1例患者治療第3次時出現(xiàn)局部血腫，未進行特殊處理，5 d后血腫自行消散，其他患者未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.45% （1/29）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

4 討論

椎動脈型頸椎病可歸于中醫(yī)“眩暈”范疇，分為痰濁上蒙、瘀血阻竅、腎陽不足等證型。嗜食肥甘厚味，脾失健運，內(nèi)生痰濁，痰濁中阻，水濕內(nèi)停，痰濁上行，可致眩暈；久病多瘀，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運行不暢，瘀血阻滯腦竅，可致眩暈；年老體虛，腎陽虧虛，髓海不足，腦失所養(yǎng)，可致眩暈?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，椎動脈型頸椎病多由椎動脈供血不足引起，其發(fā)病機制多為頸椎退行性病變、椎間盤退行性病變、椎體骨質(zhì)增生等諸多因素壓迫椎動脈，導致椎動脈迂曲移位、供血不足[12]。有研究表明，頸椎退行性病變可刺激相應(yīng)椎動脈節(jié)段的交感神經(jīng)，造成椎動脈反射性痙攣，持續(xù)收縮造成血流下降，也是本病的重要發(fā)病機制之一[13]。椎動脈型頸椎病的治療方式較多，西醫(yī)治療以口服或靜脈使用舒張血管藥物或手術(shù)治療，起效快，但易產(chǎn)生肝腎功能損傷、病容易復發(fā)、手術(shù)風險性高等問題[14]。

頸四針為國家級名老中醫(yī)周德安教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗獨創(chuàng)的治療頸椎病的一組穴方。頸四針分別位于第4～7頸椎椎體棘突下緣凹陷處，4個穴位均位于督脈循行部位上，針刺可通調(diào)督脈。督脈是人體奇經(jīng)八脈之一，同臟腑固定絡(luò)屬關(guān)系不明顯，有通達疏導作用。在功能上，督脈統(tǒng)攝諸陽，走及深筋，循髓入腦?！鹅`樞 · 經(jīng)脈》言：“實則脊強，虛則頭重?！标U明了督脈對脊柱疾病的重要影響。研究認為，沿督脈經(jīng)穴診治亦具有補腦益髓、醒腦開竅、安神定志、強筋健骨之效[15]。第7椎體棘突下穴位即大椎穴，為三陽經(jīng)、督脈之會，可用于治療肩頸疼痛、頸肩部肌肉痙攣、頸椎病等。痰濁上蒙證配足三里、豐隆、三陰交，其中足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，能升發(fā)胃氣、燥化脾濕化濁；豐隆為足陽明胃經(jīng)絡(luò)穴，屬胃絡(luò)脾，脾主運化，是臨床常用治痰要穴；三陰交為肝、脾、腎經(jīng)的交會穴，有健脾、益肝、補腎之功，可祛痰化濁。瘀血阻竅配血海、膈俞，其中血海為足太陰脾經(jīng)腧穴，為脾經(jīng)所生之血聚集之處，可運化脾經(jīng)氣血；膈俞為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，具有養(yǎng)血和營之效，善治血瘀血虛之證。腎陽不足配腎俞、太溪，其中腎俞為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，益腎助陽；太溪為足少陰腎經(jīng)原穴，滋陰益腎，壯陽強腰。本研究通過針刺以上穴位共奏調(diào)理髓海、疏通督脈、化痰健脾、活血化瘀、溫補腎陽之功，通過電針刺激進一步加強穴位主治功效。研究表明，針刺療法可明顯改善椎動脈型頸椎病患者局部的血流動力學指標，加快椎-基底動脈平均血流速度，改善患者血液循環(huán)，增強腦組織的血流供應(yīng)，改善動脈供血不足所產(chǎn)生的眩暈癥狀[16]。

中藥湯劑治療方面，痰濁上蒙證患者以半夏白術(shù)天麻湯加減治療。方中半夏燥濕化痰、降逆止嘔，天麻平肝息風而止頭眩，茯苓、白術(shù)健脾滲濕，陳皮理氣化痰，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏燥濕化濁、平肝定眩之功。瘀血阻竅證患者以通竅活血湯加減治療。方中桃仁、紅花活血祛瘀，赤芍、川芎行氣活血，當歸補血活血，葛根解肌升陽、引藥上行，大棗調(diào)和諸藥。諸藥配合，共奏活血通竅之功。腎陽不足證患者以真武湯加減治療。方中附子、肉桂溫腎助陽，茯苓、白術(shù)健脾燥濕，白芍利小便以行水氣，生姜溫陽散寒。諸藥共奏溫陽利水之功。

現(xiàn)代藥理學研究表明，半夏白術(shù)天麻湯中半夏含有半夏生物堿、半夏淀粉、甾醇類、氨基酸等成分，具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥等功效[17]；天麻含有天麻素等化學成分，具有較好的抗眩暈效果[17]；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，具有抗炎、消腫、提高免疫力等作用，已廣泛應(yīng)用于心腦血管系統(tǒng)等疾病的治療[18]。通竅活血湯可通過改善椎動脈型頸椎病患者椎動脈和基底動脈血流速度、血流量和管壁剪切力等，改善眩暈癥狀[19]。真武湯主要通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以改善眩暈、耳鳴等癥狀[20]。研究表明，針刺結(jié)合口服中藥湯劑可擴張血管，舒張血管收縮，促進血管內(nèi)皮細胞損傷修復，改善血液循環(huán)，從而明顯改善臨床癥狀[21]。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，兩組患者中醫(yī)眩暈程度分級評分表各項癥狀評分、總分均較治療前降低（P＜0.05）。治療組耳鳴耳聾評分、倦怠乏力評分及總分的治療前后差值均大于對照組（P＜0.05）；兩組患者總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。以上結(jié)果表明，采用頸四針為主結(jié)合常規(guī)針藥對改善椎動脈型頸椎病患者的中醫(yī)眩暈程度分級評分表評分療效確切，在改善耳鳴、倦怠乏力方面存在優(yōu)勢，安全性高，值得臨床推廣。然而，本研究樣本量偏小，無后續(xù)隨訪，在今后的研究中應(yīng)擴大樣本量，增加遠期隨訪，以期為臨床提供更高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)。