楊瀾,李先輝,邢業(yè)英

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care units,ICU)是收治危重癥患者并給予監(jiān)測(cè)治療和護(hù)理的醫(yī)療場(chǎng)所,其收治的多為長期住院、病情嚴(yán)重且復(fù)雜、病種多變化快、伴有多種并發(fā)癥、感染率和死亡率較高患者。重癥患者多因生理功能受限、突發(fā)意識(shí)障礙、軀體功能障礙等需要通過導(dǎo)尿輔助尿液排出,但長期留置尿管可導(dǎo)致患者抗菌屏障減弱,尿道黏膜受壓損傷,細(xì)菌入侵進(jìn)而引起導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(CAUTI),影響患者預(yù)后甚至危及生命。與普通病房相比,ICU內(nèi)患者CAUTI的致死率更高[1]。目前尚缺乏對(duì)重癥患者CAUTI的針對(duì)性預(yù)防措施,本文對(duì)國內(nèi)外重癥患者尿路感染的現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及防治對(duì)策作一綜述,以期為重癥患者CAUTI的預(yù)防和控制工作提供參考。

1 CAUTI現(xiàn)狀

導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是指患者留置尿管后或拔除尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染,是常見的細(xì)菌感染之一。有研究[2-3]顯示重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)尿管的使用率高達(dá)77.07%,而CAUTI發(fā)病率占泌尿道感染患者的63.25%。全球每年超1.5億人次會(huì)受到CAUTI的影響[4]。國外,CAUTI是主要的院內(nèi)感染之一,其發(fā)生率約占醫(yī)院相關(guān)性感染的30%,有65%～70%的患者通過預(yù)防可避免感染的發(fā)生[5]。樊虹雨等[6]對(duì)18 204例老年住院患者進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,尿管千日感染率為10.19‰。CAUTI是第二大院內(nèi)感染,僅次于呼吸道感染,其發(fā)生不僅增加了疾病治愈難度,還會(huì)延緩患者出院時(shí)間,消耗醫(yī)療資源,給患者帶來額外經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命安全[7]。因此,如何有效預(yù)防和控制CAUTI發(fā)生是亟待解決的問題。

2 CAUTI的危險(xiǎn)因素

2.1 患者自身因素 高齡、女性、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分及合并基礎(chǔ)疾病均是CAUTI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。CAUTI發(fā)生率隨年齡增高呈逐漸遞增趨勢(shì),其原因可能是隨著年齡的增大,機(jī)體的各項(xiàng)指標(biāo)逐漸弱化,尿道黏膜呈退行性改變,免疫力低抵抗力減弱,多數(shù)需長期臥床引起尿潴留,導(dǎo)致CAUTI發(fā)生[8]。CAUTI的發(fā)生還與性別有關(guān),方少樣等[9]對(duì)1 680例重癥監(jiān)護(hù)患者的尿管使用情況進(jìn)行研究,結(jié)果顯示,女性比男性更易發(fā)生尿路感染。由于女性尿道具有寬、短、直等特點(diǎn),絕經(jīng)后的女性性激素水平較低,尿道括約肌與男性相比較薄弱,加之女性尿道外口與肛門位置距離近,細(xì)菌進(jìn)入陰道的可能性增大,使陰道的主要菌群發(fā)生改變,更易發(fā)生感染。ICU中不乏昏迷患者,其生活不能自理,常需導(dǎo)尿來監(jiān)測(cè)24 h出入水量和完成其他生化檢查。廖利萍等[10]對(duì)顱腦損傷患者構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖中指出,GCS≤8分是該類患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素。既往研究[11-12]發(fā)現(xiàn)合并糖尿病是患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素,糖尿病患者發(fā)生尿路感染的概率約是普通患者的10倍。合并糖尿病患者的血液及尿液中血糖含量高,生理代謝紊亂,機(jī)體處于高糖環(huán)境,為細(xì)菌生長提供了條件,因此發(fā)生CAUTI可能性更高。

2.2 導(dǎo)尿管留置時(shí)間 導(dǎo)尿管留置時(shí)間與CAUTI發(fā)生率呈正相關(guān)。有研究[13]表明,尿管留置時(shí)間超過24 h,尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%,當(dāng)留置時(shí)間超過72 h時(shí)發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)90%。Clarke 等[14]發(fā)現(xiàn)尿管每多放置一天會(huì)增加3%～8%的菌尿風(fēng)險(xiǎn)。此外,還有研究[15]表明導(dǎo)尿管的插管次數(shù)與尿路感染的發(fā)生呈正比。重癥患者住院時(shí)間長、病情重,尿管留置時(shí)間隨之延長,患者必定會(huì)經(jīng)歷二次或多次插管,細(xì)菌可沿導(dǎo)管逆行到達(dá)膀胱并在其內(nèi)大量繁殖,削弱尿道黏膜的屏障作用,進(jìn)而引起尿路感染。因此,置管前嚴(yán)格按照留置導(dǎo)尿指征進(jìn)行操作,置管后在患者病情允許的條件下早期拔除導(dǎo)尿管是控制感染的關(guān)鍵措施。

2.3 導(dǎo)尿管相關(guān)因素 導(dǎo)尿管在臨床上以乳膠和硅膠材質(zhì)居多,在預(yù)防CAUTI過程中選擇合適的導(dǎo)尿管至關(guān)重要。Verma等[16]對(duì)留置乳膠導(dǎo)尿管和硅膠導(dǎo)尿管的人群進(jìn)行觀察研究,發(fā)現(xiàn)硅膠導(dǎo)管在細(xì)菌定植發(fā)生率和生物膜形成方面顯著優(yōu)于乳膠導(dǎo)管。此外,導(dǎo)尿管管型的粗細(xì)對(duì)CAUTI的發(fā)生也有一定影響。Binhas等[17]研究發(fā)現(xiàn)≥18 Fr的導(dǎo)尿管更易造成患者術(shù)后膀胱不適。導(dǎo)尿管最初選擇適宜的最小型號(hào),后續(xù)更換時(shí)依次遞增導(dǎo)尿管型號(hào),可有效預(yù)防和減少重癥患者CAUTI及其他不良事件的發(fā)生[18]。因此,根據(jù)患者的體形、年齡及疾病情況選取合適材質(zhì)及型號(hào)的導(dǎo)尿管,可在保障患者舒適度的前提下,將感染控制在最低范圍內(nèi)。

2.4 尿管維護(hù) 患者留置導(dǎo)尿術(shù)后需對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行管道維護(hù)。劉藝[19]對(duì)膀胱沖洗與導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染之間的關(guān)系進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,膀胱沖洗的感染率是未進(jìn)行膀胱沖洗的2倍以上,可見膀胱沖洗是CAUTI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。若反復(fù)對(duì)膀胱及尿道進(jìn)行沖洗,極易損傷膀胱及尿道黏膜,使致病菌沿沖洗液逆行,增加感染風(fēng)險(xiǎn)[20]。Fasugba等[21]研究發(fā)現(xiàn),頻繁更換囤積尿液的集尿袋也會(huì)引起尿路感染。其原因可能是集尿袋更換時(shí)增加了尿道與外界環(huán)境接觸機(jī)會(huì),使管道密閉系統(tǒng)開放,細(xì)菌趁機(jī)進(jìn)入管道,從而增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 抗生素的使用 由于抗生素的濫用導(dǎo)致病原菌廣泛具有耐藥性,使患者原有的CAUTI難以治愈。研究[22]發(fā)現(xiàn)CAUTI的菌群以革蘭陰性菌為主,其中以大腸埃希菌最為多見。劉靜一等[23]經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn),使用抗菌藥物的種類超過2種是危重癥患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的危險(xiǎn)因素。因此,抗生素的合理使用對(duì)預(yù)防細(xì)菌的耐藥性至關(guān)重要。

2.6 會(huì)陰護(hù)理質(zhì)量 崔嬿嬿等[24]認(rèn)為尿道口消毒護(hù)理不徹底是引發(fā)CAUTI的危險(xiǎn)因素之一,尿道口消毒徹底和不徹底的感染率分別為17.03%和29.66%。在會(huì)陰護(hù)理時(shí),手衛(wèi)生的依從性低也是誘發(fā)CAUTI的影響因素之一[25]。相比于普通患者,重癥患者留置導(dǎo)尿管的時(shí)間更長,因此,醫(yī)務(wù)人員在會(huì)陰護(hù)理的過程中要嚴(yán)格落實(shí)無菌原則,避免CAUTI的發(fā)生。

3 CAUTI的防護(hù)對(duì)策

3.1 導(dǎo)尿管護(hù)理管理創(chuàng)新 護(hù)士與患者接觸密切,往往能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者病情變化,但由于護(hù)士不能自主拔除導(dǎo)尿管,拔管前需醫(yī)生開具拔管醫(yī)囑,這一過程可能會(huì)延誤患者拔除尿管時(shí)機(jī)。王丹等[26]通過對(duì)503例患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士主導(dǎo)型多學(xué)科協(xié)作模式使CAUTI的發(fā)生率由3.27%下降至2.89%,可見該模式在預(yù)防CAUTI管理中效果顯著。隨著互聯(lián)網(wǎng)+與臨床的不斷契合,計(jì)算機(jī)拔管提醒系統(tǒng)的開發(fā)可及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員對(duì)管道監(jiān)測(cè),縮短患者不必要的留管時(shí)長,從而降低感染率[27]。劉凱等[28]發(fā)現(xiàn)PDCA循環(huán)管理模式的應(yīng)用可有效預(yù)防CAUTI的發(fā)生,且護(hù)理質(zhì)量大幅提高。此外,有研究[29]表明,護(hù)士對(duì)CAUTI相關(guān)知識(shí)的掌握情況、服務(wù)態(tài)度及實(shí)踐能力均對(duì)預(yù)防CAUTI具有積極作用。因此,在護(hù)理管理中,應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況,選擇最佳的護(hù)理管理方案。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提升自身的業(yè)務(wù)技術(shù)水平,熟練掌握重癥患者從置管前到拔管后的一系列護(hù)理操作流程,嚴(yán)格遵守并執(zhí)行無菌操作,規(guī)范手衛(wèi)生;充分發(fā)揮護(hù)士的自主能動(dòng)性,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.2 導(dǎo)尿管選擇與固定 選擇合適類型的導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管過粗,會(huì)增加管道與尿道間的壓力,對(duì)尿道黏膜產(chǎn)生刺激,引起患者不適或膀胱痙攣;若導(dǎo)尿管過細(xì),則容易堵塞管道,導(dǎo)致引流不暢,影響引流效果。任敏等[30]通過研究不同材質(zhì)導(dǎo)尿管對(duì)患者發(fā)生尿路感染的影響發(fā)現(xiàn),相同留置時(shí)間內(nèi),硅膠導(dǎo)尿管和乳膠導(dǎo)尿管尿路感染的發(fā)生率分別為16.36%和23.64%。因此,對(duì)于導(dǎo)尿管留置時(shí)間較長的患者,應(yīng)盡量選擇硅膠材質(zhì),可減少細(xì)菌生物的形成,減少CAUTI發(fā)生。此外,在導(dǎo)尿管固定方面,應(yīng)采用高舉平臺(tái)法將導(dǎo)尿管外固定于大腿上方或上腹部,防止?fàn)坷軌?、損傷尿道等而致感染。

3.3 導(dǎo)尿后的護(hù)理 導(dǎo)尿管是一個(gè)密閉裝置,頻繁更換集尿袋使密閉系統(tǒng)開放,細(xì)菌容易沿導(dǎo)尿管逆行至膀胱,引起CAUTI,導(dǎo)致患者不適,病情加重甚至危及生命。集尿袋須放于膀胱水平以下不能與地面接觸,過高容易使尿液回流,過低則容易污染。有研究[31]表明,隨膀胱沖洗次數(shù)的增加,尿路感染率也隨之增加,因此,不主張進(jìn)行膀胱沖洗。在尿道口護(hù)理液選擇方面,楊紅梅等[32]比較了生理鹽水與0.5%碘伏會(huì)陰護(hù)理的效果,結(jié)果顯示,2者尿路感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以,可使用生理鹽水徹底清潔尿道口,這不僅增加了患者的舒適度,又可節(jié)省醫(yī)療資源。

3.4 盡早拔除尿管 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管指征,盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。許婷婷等[33]認(rèn)為在膀胱完全充盈時(shí)拔除尿管,有助于拔管后順暢排尿,降低再次感染概率。必要時(shí)可使用尿套、間歇導(dǎo)尿、防潮尿失禁墊及恥骨上膀胱造瘺等進(jìn)行替代。醫(yī)務(wù)人員需每日評(píng)估患者狀況,幫助患者鍛煉自行排尿。

3.5 環(huán)境消毒 環(huán)境消毒是預(yù)防醫(yī)院感染的第一步,環(huán)境消毒不徹底極易引起交叉感染。趙麗華等[34]通過使用一次性消毒紙擦拭消毒,發(fā)現(xiàn)CAUTI發(fā)生率有所改善,醫(yī)院感染發(fā)生率也大幅降低。因此,醫(yī)院需加強(qiáng)重點(diǎn)科室的環(huán)境消毒管理,提高消毒質(zhì)量,減少交叉感染發(fā)生。

3.6 健康宣教 徐莉[35]對(duì)上海地區(qū)留置導(dǎo)尿管的老年患者調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者每日飲水1 000～2 000 mL可減少CAUTI的發(fā)生率?；颊叨囡嬎?可增加尿量,稀釋尿液,沖洗尿道,保持引流管通暢,以達(dá)到生理性沖洗膀胱,預(yù)防感染。定時(shí)協(xié)助患者更換體位,防止尿液積淀、結(jié)晶及結(jié)石[36]?；颊邞?yīng)注意日常增加營養(yǎng)并進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉,有助于提高機(jī)體的免疫力和抵抗力;培養(yǎng)自我清潔意識(shí),會(huì)陰清潔時(shí)以無菌區(qū)到清潔區(qū)再到污染區(qū)的順序進(jìn)行清潔護(hù)理,保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥,定期更換床單被褥,減少細(xì)菌感染;進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練,包括盆底肌訓(xùn)練和排尿中斷訓(xùn)練,降低CAUTI發(fā)生率。

4 小結(jié)

CAUTI嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,預(yù)防和減少重癥患者的CAUTI十分重要。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握留置和拔除導(dǎo)尿管指征,積極參加技能培訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)CAUTI的預(yù)防。此外,應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,做好導(dǎo)管維護(hù),定期評(píng)估患者及導(dǎo)尿管情況,盡早拔除導(dǎo)尿管,縮短留置時(shí)間,做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。