劉 燕

（佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528000）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP）為妊娠中晚期特有并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢等。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1]，我國妊娠期婦女ICP患病率為0.8%～12.0%，對母體及圍生兒有嚴(yán)重不良影響。有臨床研究表明[2]，針對ICP患者的臨床治療中實(shí)施科學(xué)、合理、有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。近年來，隨著醫(yī)療服務(wù)水平的提高，以往傳統(tǒng)的護(hù)理模式已難以滿足患者生理、心理需求，這對護(hù)理工作者提出了更高的要求。循證護(hù)理是在護(hù)理方案計(jì)劃過程中，通過科學(xué)、明確、審慎地查閱科研結(jié)論，并結(jié)合自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和患者期望，為護(hù)理實(shí)施獲取理論依據(jù)，以此為臨床決策依據(jù)并用于臨床實(shí)踐中。預(yù)見性護(hù)理又稱超前護(hù)理，是指通過全面綜合分析患者病情，以提前預(yù)知相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取針對性的有效護(hù)理措施，以避免護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度的新型護(hù)理理念。近年來筆者發(fā)現(xiàn)，實(shí)施基于循證理論下的預(yù)見性護(hù)理，在循證調(diào)查的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者個人情況及護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對患者實(shí)施有針對性的預(yù)見性護(hù)理，可預(yù)先控制潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，對緩解病情、改善妊娠結(jié)局效果突出。鑒于此，本研究通過對2017年4月至2019年6月收治的ICP患者實(shí)施基于循證理論的預(yù)見性護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年6月期間我院收治的95例ICP患者為本次研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（n=50）與對照組（n=45）。干預(yù)組患者年齡 20～36歲，平均（28.63±6.82）歲；孕周 28～36 周，平均（32.14±2.16）周；臨床分型：輕型31例，重型19例；初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。對照組患者年齡21～37歲，平均（29.75±5.46）歲；孕周 26～35 周，平均（31.65±2.02）周；臨床分型：輕型28例，重型17例；初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組上述一般資料經(jīng)比較，均無顯著差異（P＞0.05）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》[3]中ICP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分型標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕型。伴有皮膚局部瘙癢，血清總膽紅素（TBIL）≤34 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≤200 U/L，血清膽汁酸（TBA）≤40 μmol/L。（2）重型。伴有全身性嚴(yán)重瘙癢，TBIL＞34 μmol/L，ALT＞200 U/L，TBA＞40 μmol/L。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）伴有不同程度黃疸；（3）經(jīng)超聲檢查均為宮內(nèi)活胎；（4）意識、理解及溝通能力均無異常者；（5）患者知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因自身其他皮膚病引發(fā)皮膚瘙癢者；（2）合并感染、傳染性疾病及惡性腫瘤者；（3）合并其他重要臟器功能障礙者；（4）合并妊娠期腎病、病毒性肝炎及妊娠期糖尿病者；（5）護(hù)理依從性差且無法堅(jiān)持完成本次研究者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 本組給予常規(guī)護(hù)理，包括孕期常規(guī)知識宣教；嚴(yán)密監(jiān)測患者病情，定期做好胎心監(jiān)護(hù)工作；給予患者常規(guī)心理安慰；給予患者運(yùn)動及飲食指導(dǎo)，并叮囑患者養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣；遵醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)患者合理用藥；若患者存在不適感，及時報(bào)告婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.4.2 干預(yù)組 本組在循證理論下實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，具體措施如下。（1）循證調(diào)查：護(hù)理人員根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)及患者自身疾病情況，確定循證理論指導(dǎo)下預(yù)見性護(hù)理主題，對以往有關(guān)ICP的護(hù)理文獻(xiàn)進(jìn)行篩選并深入了解后，借鑒其護(hù)理主要內(nèi)容及優(yōu)點(diǎn)，組建循證護(hù)理小組并討論ICP患者護(hù)理過程中易發(fā)及常見問題，以此制定預(yù)見性護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)一步完善護(hù)理實(shí)施步驟。（2）健康教育：護(hù)理人員可通過分發(fā)健康知識手冊、張貼公示欄、舉辦專家知識講座及播放視頻等方式為患者及其家屬講解ICP的發(fā)病機(jī)制、原因、表現(xiàn)、治療方式、護(hù)理方式及預(yù)防措施等，使患者及其家屬全面了解該疾病，以有效提高患者護(hù)理依從性。（3）心理指導(dǎo)：ICP患者擔(dān)心胎兒健康與安全，且精神較敏感，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，護(hù)理人員應(yīng)熱情、主動地與患者溝通交流，告知患者保持樂觀的心態(tài)，并指導(dǎo)患者家屬多給予患者陪伴、關(guān)心及鼓勵，以有效改善患者心理狀態(tài)。（4）瘙癢護(hù)理：ICP患者多有皮膚瘙癢感，故應(yīng)為其提供舒適、整潔、干凈的病房，確保溫度及濕度適宜，以有效降低對皮膚的刺激，定期對其床上用品進(jìn)行清洗，告知患者勤換衣服，沐浴時避免使用刺激類洗浴用品；若患者皮膚瘙癢難耐時，避免手抓撓致皮膚破損引發(fā)感染，可采用拍、壓、按及涂抹爐甘石等方式緩解其瘙癢感[4-5]。（5）加強(qiáng)產(chǎn)檢工作：定期為ICP患者做相應(yīng)的產(chǎn)檢工作，嚴(yán)密監(jiān)測其血常規(guī)、尿常規(guī)、血壓及體質(zhì)量等指標(biāo)，若患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，應(yīng)立即對其血清總膽紅素、膽汁酸及谷丙轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)進(jìn)行測量，若含量異常，應(yīng)立即給予相應(yīng)的解決措施，并做好相關(guān)記錄；若患者伴有呼吸困難，應(yīng)及時給予低流量吸氧，30 min/次，1～2 次/d，并告知患者多休息。（6）產(chǎn)前胎兒護(hù)理：告知患者選擇左側(cè)臥位，以有效改善胎盤循環(huán)，指導(dǎo)其記錄胎動，避免出現(xiàn)胎兒擠壓等情況[6]；定期為患者做B超及胎心監(jiān)護(hù)，必要時給予維生素及高滲葡萄糖，以有效提高患者機(jī)體能量，若患者出現(xiàn)陰道出血及腹痛等情況，應(yīng)立即告知主治醫(yī)師并配合其完成相應(yīng)治療。（7）運(yùn)動、飲食護(hù)理：根據(jù)患者自身具體情況，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉，如散步、產(chǎn)婦瑜伽等，有助于提高機(jī)體免疫力；告知其多進(jìn)食香菇、核桃等含微量元素、維生素及高蛋白類食物，多食新鮮蔬菜及水果，避免進(jìn)食辛辣刺激類食物[7]。（8）加強(qiáng)檢查工作：對胎兒具體情況進(jìn)行評估，并結(jié)合患者自身耐受力及狀況為其制定適宜、具有針對性的分娩方式，對分娩過程中易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，并制定相應(yīng)的解決措施，以有效降低圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[8]。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）肝功能：護(hù)理前后采患者空腹靜脈血3 mL，充分離心后待檢測。采用生化分析儀（儀器由泰安市康宇醫(yī)療器械有限公司提供）對兩組患者TBA、ALT及TBIL水平進(jìn)行檢測。（2）ICP知識掌握程度：ICP相關(guān)疾病知識評分量表根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]中的相關(guān)知識擬定，對兩組患者護(hù)理前后ICP疾病知識掌握情況進(jìn)行評估，滿分17分，得分越高代表患者知識掌握越好。（3）心理狀態(tài)：采用Zung氏抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）評價兩組患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)。SAS以50分為臨界值，無焦慮＜50分，輕度焦慮50～59分，中度抑郁60～69分，重度焦慮≥70分；SDS以53分為臨界值，無抑郁＜53分，輕度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分，重度抑郁≥73分。（4）皮膚瘙癢緩解時間及圍生兒Apgar評分：記錄兩組患者皮膚瘙癢緩解時間；圍生兒Apgar評分包括外貌、脈搏、呼吸、肌張力及對刺激的反應(yīng)等，滿分10分，＜4分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，＞7分為健康新生兒。（5）不良妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)兩組早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、羊水污染、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“%”表示，使用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后肝功能水平比較

護(hù)理前兩組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；護(hù)理后兩組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平較護(hù)理前均下降（P＜0.001），干預(yù)組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平低于對照組（P＜0.001），見表1。

表1 兩組護(hù)理前后肝功能水平比較（±s）Table 1 Comparison of liver function levels before and after nursing between the two groups（±s）

表1 兩組護(hù)理前后肝功能水平比較（±s）Table 1 Comparison of liver function levels before and after nursing between the two groups（±s）

組別n t P t P t P干預(yù)組對照組50 45 11.333 4.139＜0.001＜0.001 57.169 27.451＜0.001＜0.001 11.914 3.885＜0.001＜0.001 tP 15.87±3.36 16.23±4.14 0.467 0.712 TBA（μmol/L）護(hù)理前 護(hù)理后10.02±2.18 13.62±3.17 6.503＜0.001 69.52±8.87 68.34±9.73 0.618 0.476 ALT（U/L）護(hù)理前 護(hù)理后40.01±5.22 51.03±6.21 9.393＜0.001 19.13±5.28 18.37±4.96 0.721 0.303 TBIL（μmol/L）護(hù)理前 護(hù)理后12.98±3.03 15.72±4.11 3.995＜0.001

2.2 兩組護(hù)理前后ICP知識掌握程度比較

護(hù)理前兩組ICP知識掌握程度評分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組ICP知識掌握程度評分均提高（P＜0.001），干預(yù)組ICP知識掌握程度評分高于對照組（P＜0.001），見表2。

表2 兩組護(hù)理前后ICP知識掌握程度比較（±s，分）Table 2 Comparison of knowledge of ICP mastery before and after nursing between the two groups（±s，score）

表2 兩組護(hù)理前后ICP知識掌握程度比較（±s，分）Table 2 Comparison of knowledge of ICP mastery before and after nursing between the two groups（±s，score）

組別n 護(hù)理前 護(hù)理后t P干預(yù)組對照組50 45 11.023 5.281＜0.001＜0.001 tP 8.57±1.22 8.34±1.54 0.811 0.256 14.26±2.38 11.67±2.03 5.674＜0.001

2.3 兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)評分比較

護(hù)理前兩組SDS、SAS評分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組 SDS、SAS 評分均降低（P＜0.001），干預(yù)組 SDS、SAS評分低于對照組（P＜0.001），見表 3。

表3 兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of psychological status scores before and after nursing between the two groups（±s，score）

表3 兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of psychological status scores before and after nursing between the two groups（±s，score）

組別n t P t P干預(yù)組對照組50 45 52.423 18.079＜0.001＜0.001 44.170 17.777＜0.001＜0.001 tP 78.32±7.34 76.64±7.16 1.127 0.224 SDS護(hù)理前 護(hù)理后51.26±4.18 65.24±5.82 13.545＜0.001 66.05±6.12 67.69±6.47 1.269 0.109 SAS護(hù)理前 護(hù)理后43.25±4.27 56.48±5.56 13.080＜0.001

2.4 兩組皮膚瘙癢緩解時間及圍生兒Apgar評分比較

干預(yù)組皮膚瘙癢緩解時間短于對照組（P＜0.001），且圍生兒Apgar評分高于對照組（P＜0.001），見表 4。

表4 兩組皮膚瘙癢緩解時間及圍生兒Apgar評分比較（±s）Table 4 Comparison of time of relieving pruritus and Apgar scores between the two groups（±s）

表4 兩組皮膚瘙癢緩解時間及圍生兒Apgar評分比較（±s）Table 4 Comparison of time of relieving pruritus and Apgar scores between the two groups（±s）

組別n 皮膚瘙癢緩解時間（d） 圍生兒Apgar評分（分）干預(yù)組對照組50 45 tP 3.26±0.43 5.43±0.62 19.983＜0.001 9.27±0.52 7.06±0.84 15.584＜0.001

2.5 兩組不良妊娠結(jié)局比較

干預(yù)組早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、羊水污染及新生兒窒息的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組不良妊娠結(jié)局比較[n（%）]Table 5 Comparison of adverse pregnancy outcomes between the two groups[n（%）]

3 討論

3.1 實(shí)施基于循證理論的預(yù)見性護(hù)理有利于改善ICP患者肝功能指標(biāo)

ICP為孕產(chǎn)婦中晚期常見疾病，患者多表現(xiàn)為皮膚瘙癢及黃疸，且肝功能指標(biāo)TBA、ALT及TBIL水平呈現(xiàn)不同程度的上升，對其肝功能造成一定的影響，易引起早產(chǎn)、羊水污染及圍生兒死亡等不良妊娠結(jié)局[10]?；谘C理論的預(yù)見性護(hù)理是在循證理論的基礎(chǔ)上，根據(jù)孕產(chǎn)婦自身情況及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為其制定出具有針對性的護(hù)理措施，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)先控制，以提高臨床療效。ICP患者發(fā)病后，其血清TBA、ALT、TBIL水平呈上升趨勢，且對機(jī)體蛋白質(zhì)合成及膽汁分泌過程造成影響，影響機(jī)體內(nèi)膽鹽的排泄[11-12]。本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后干預(yù)組肝功能各指標(biāo)水平低于對照組（P＜0.001），表明基于循證理論的預(yù)見性護(hù)理可顯著降低肝功能指標(biāo)水平。護(hù)理期間干預(yù)組從患者日常飲食及運(yùn)動著手，慢走可提高其機(jī)體免疫力，進(jìn)食新鮮瓜果蔬菜、攝入含維生素及微量元素類食物可對肝臟起到一定的保護(hù)作用[5]；核桃中含多種維生素、脂肪及礦物質(zhì)，有養(yǎng)肝補(bǔ)腎的作用，其磷脂中的膽堿對肝細(xì)胞中的脂肪代謝有一定的促進(jìn)作用，還可有效降低脂肪肝程度[13]，從而有效改善患者肝功能。

3.2 實(shí)施基于循證理論的預(yù)見性護(hù)理有利于提高ICP患者疾病知識掌握程度

ICP對胎兒影響極大，可顯著提高圍生兒患病率及死亡率，對家庭及社會均產(chǎn)生較大的影響[14]?，F(xiàn)代健康教育著眼人們行為的改變，強(qiáng)調(diào)知行合一。行動以知識為基礎(chǔ)，因此應(yīng)增加ICP患者對疾病的認(rèn)知度。健康教育為有組織、有計(jì)劃的教育活動，可促進(jìn)患者正確認(rèn)識健康行為[15]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)組ICP知識掌握程度評分顯著高于對照組（P＜0.001）。干預(yù)組患者入院后，護(hù)理人員通過播放視頻、分發(fā)ICP疾病知識相關(guān)手冊等方式提高了患者對該疾病的認(rèn)知程度，為其講解ICP的發(fā)病因素、治療方式、護(hù)理措施及相關(guān)預(yù)防手段等，均促進(jìn)了ICP患者全面了解該疾病，由此提高了ICP患者疾病知識掌握程度。

3.3 實(shí)施基于循證理論的預(yù)見性護(hù)理有利于改善ICP患者心理狀態(tài)

本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后干預(yù)組SDS、SAS評分低于對照組（P＜0.001），表明基于循證理論的預(yù)見性護(hù)理可顯著改善ICP患者心理狀態(tài)。ICP患者接受治療期間，對胎兒健康及發(fā)育較擔(dān)心，增加了心理壓力，護(hù)理人員通過各種方式提高患者對ICP疾病的認(rèn)知度，護(hù)理人員積極、熱情的溝通方式及家屬的鼓勵與關(guān)心，使患者感受到關(guān)心與關(guān)愛，改善了不良情緒，由被動接受護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃优浜献o(hù)理，促進(jìn)其疾病的康復(fù)[16]。

3.4 實(shí)施基于循證理論的預(yù)見性護(hù)理有利于促進(jìn)ICP患者皮膚瘙癢緩解，提高圍生兒Apgar評分

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)組皮膚瘙癢緩解時間短于對照組（P＜0.001），圍生兒 Apgar評分高于對照組（P＜0.001），表明基于循證理論的預(yù)見性護(hù)理可顯著縮短ICP患者皮膚瘙癢緩解時間，提高圍生兒Apgar評分。ICP患者皮膚內(nèi)存留有膽鹽，易對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，由此引發(fā)皮膚瘙癢，護(hù)理過程中定期清洗患者床上用品，并告知其勤換衣服，保持皮膚清潔，幫助其養(yǎng)成健康的生活方式，可有效緩解瘙癢[17]；告知患者皮膚瘙癢難忍時采用按、壓或涂抹爐甘石等方式可有效避免抓破皮膚引發(fā)感染。護(hù)理過程中給予伴黃疸的ICP患者吸氧處理，可有效避免胎兒缺氧等情況，加強(qiáng)B超及胎心監(jiān)護(hù)工作可及時了解胎兒情況，及時對可能發(fā)生的情況制定解決措施，可降低新生兒窒息等危險(xiǎn)，由此提高圍生兒Apgar評分[18]。

3.5 實(shí)施基于循證理論的預(yù)見性護(hù)理有利于改善ICP患者不良妊娠結(jié)局

Nguyen M等[19]研究報(bào)道，全國ICP患病率不斷上升，是圍生兒死亡的主要原因，其致死率達(dá)11%。也有研究表明[20]，ICP患者膽汁酸水平較高，經(jīng)母體胎盤輸送給胎兒，致羊水內(nèi)膽汁酸水平上升，由此改變胎盤滋養(yǎng)層分子結(jié)構(gòu)，對胎盤交換功能有一定的減弱作用，由此影響胎兒健康及發(fā)育。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)組早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、羊水污染及新生兒窒息發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）?？赡芤?yàn)楦深A(yù)組護(hù)理時指導(dǎo)孕婦選擇左側(cè)臥位，并記錄胎動，可有效降低胎兒宮內(nèi)缺氧，改善胎盤循環(huán)；護(hù)理時對患者病情進(jìn)行密切觀察，可及時發(fā)現(xiàn)其肝功能水平異常等情況，進(jìn)而提高給予患者吸氧等預(yù)處理的效率，且對孕婦的病房環(huán)境及飲食多方面護(hù)理，極大地降低了圍生期多種風(fēng)險(xiǎn)，由此改善不良妊娠結(jié)局。