楊 莉，王國軍，黃 坤，陳 真，景 蓉，高 翔

肩手綜合征，又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)障礙，是腦卒中病人的常見并發(fā)癥之一[1]。根據(jù)病情進(jìn)展，肩手綜合征可分為急性期(Ⅰ期)、營養(yǎng)障礙期(Ⅱ期)、萎縮期(Ⅲ期)，其臨床典型癥狀為手腕部腫脹、手指外展受限、手部疼痛等，部分病人可能出現(xiàn)手部顏色異常、手部肌肉萎縮等，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[2-3]。由于肩手綜合征在40歲以上的人群中發(fā)病率較高，因此，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，提高肩手綜合征的臨床療效具有重要意義。肩手綜合征的發(fā)病機制與神經(jīng)系統(tǒng)功能受損有關(guān)，西醫(yī)治療主要是藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練。由于該病病程長，發(fā)病時病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練意愿不高，所以西醫(yī)治療雖有一定療效，但效果不理想[4]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后肩手綜合征的病機為氣血瘀滯、脈絡(luò)閉阻，“活血化瘀、通絡(luò)化痰”是治療關(guān)鍵。化瘀通脈湯可活血、化瘀、通脈，醒腦開竅針是石學(xué)敏院士首創(chuàng)的醫(yī)治中風(fēng)偏癱的一種針刺方法，通過針刺恢復(fù)人體腦竅及其受損的功能。本研究探討在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用化瘀通脈湯結(jié)合醒腦開竅針對腦卒中后肩手綜合征病人的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年3月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的腦卒中后肩手綜合征病人120例，按治療方式分為對照組和研究組，每組60例。對照組，男32例，女28例；年齡(54.28±3.41)歲；病程(4.12±1.05)個月；腦梗死35例，腦出血25例；臨床分型：Ⅰ期42例，Ⅱ期18例。研究組，男33例，女27例；年齡(53.88±3.24)歲；病程(4.07±1.01)個月；腦梗死33例，腦出血27例；臨床分型：Ⅰ期45例，Ⅱ期15例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 分期、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 分期標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ期為肩痛，患側(cè)手腕、手指脹痛，手指多呈伸直位，屈曲時受限，X射線下手、肩部骨骼有脫鈣素表現(xiàn)；Ⅱ期為肩手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手的小肌肉有日益明顯的萎縮；Ⅲ期為手變成固定的典型畸形，水腫和疼痛可完全消失，關(guān)節(jié)活動度永久喪失[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷確診為腦卒中[6]；符合肩手綜合征分期標(biāo)準(zhǔn)中Ⅰ期或Ⅱ期標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病前肢體功能無異常；病人及家屬了解本研究相關(guān)內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對本研究用藥過敏或?qū)︶槾滩荒褪苷?；因其他原因引起肢體功能障礙者；Ⅲ期肩手綜合征者；依從性較差者。

1.3 治療方法 對照組病人進(jìn)行常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，研究組在對照組基礎(chǔ)上加用化瘀通脈湯結(jié)合醒腦開竅針治療，連續(xù)治療1個月。

1.3.1 常規(guī)藥物治療 口服地西泮片(山西昂生藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H14021559)，每次2.5 mg，每日2次；依降鈣素注射液(山東綠葉制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040338)，肌內(nèi)注射，每次10 U，每周1次；雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(藥大制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10960217)，晚餐后整粒吞服，每次0.1 g，每日1次。

1.3.2 康復(fù)訓(xùn)練 ①體位擺放：坐位時，上肢放于前面的桌子上，保證手不懸垂在一邊；仰臥位時，肩胛骨下方墊枕頭，掌心向上；側(cè)臥位時，上肢要伸直，掌心向健側(cè)。②肩胛骨活動：使病人仰臥，上肢上舉，刺激伸肘肌活動，訓(xùn)練病人轉(zhuǎn)肩，屈伸肘腕關(guān)節(jié)，后期可適當(dāng)打太極拳進(jìn)行鍛煉。③手指功能：可以適當(dāng)進(jìn)行抓握活動，在他人幫助下擰毛巾，抓握木棒再放松。

1.3.3 化瘀通脈湯 黃芪、生地黃、玄參各20 g，豨薟草15 g，川芎、地龍、半夏、陳皮、白芍各10 g，全蝎、三七各3 g，文火煎至300 mL，早晚服用。

1.3.4 醒腦開竅針 以人中、內(nèi)關(guān)、三陰交三穴為主穴，委中、極泉、尺澤三穴為輔穴。①人中穴：斜刺0.3寸，用重雀啄法至眼球濕潤；②內(nèi)關(guān)穴：直刺0.5寸，捻轉(zhuǎn)提插1 min，使針感向指尖傳導(dǎo)；③三陰交穴：直刺1寸，捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合補法，直到下肢抽動3次；④委中：直刺0.5寸，用提插瀉法，直到下肢抽動3次；⑤極泉：直刺1寸，用提插瀉法，直至上肢抽動3次，要注意避開腋毛；⑥尺澤：直刺1寸，用提掐瀉法，直至病人前臂、手指抽動3次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 治療結(jié)束后，比較兩組臨床療效。痊愈：病人關(guān)節(jié)活動正常，水腫、疼痛等癥狀完全消失，手部肌肉正常；顯效：病人關(guān)節(jié)活動輕微受限，水腫、疼痛等癥狀明顯改善，手部肌肉未有明顯萎縮；有效：病人關(guān)節(jié)活動受限，水腫、疼痛等癥狀有所緩解，手部肌肉輕微萎縮；無效：未發(fā)生以上狀況，病情甚至加重。

1.4.2 上肢運動功能 分別于治療前后采用上肢功能運動評分表(Fugl-meyer，F(xiàn)MA)[7]評估病人上肢運動功能，共33項，每項0～2分，滿分66分評定，分值越高代表運動能力越強。

1.4.3 關(guān)節(jié)疼痛 分別于治療前、治療后采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[8]評定，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈。

1.4.4 手部腫脹程度 分別于治療前后測量病人手背周徑，并與病人健側(cè)手背周徑比較，差值<0.30 cm表示無腫脹，計0分；差值0.30～0.90 cm表示輕度腫脹，計2分；差值0.91～1.50 cm表示中度腫脹，計4分；差值>1.50 cm表示重度腫脹，計6分。

1.4.5 細(xì)胞因子水平 分別于治療前后采集兩組病人晨起空腹靜脈血2 mL，加抗凝劑抗凝，在4 ℃下以3 500 r/min離心20 min，取血漿，采用放射免疫分析法測定內(nèi)皮素(endothelin，ET)和血漿降鈣素基因相關(guān)肽(caleitonin gene related peptide，CGRP)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組臨床療效總有效率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組FMA評分比較 治療后，兩組FMA評分均較治療前升高，且研究組FMA評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組FMA評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組VAS評分比較 治療后，兩組VAS評分均較治療前降低，且研究組VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組VAS評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后手部腫脹程度比較 治療后，兩組手部腫脹程度評分均較治療前降低，且研究組手部腫脹程度評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后手部腫脹程度比較(±s) 單位：分

2.5 兩組治療前后血清ET、CGRP水平比較 治療后，兩組病人ET水平較治療前降低，CGRP水平較治療前升高，且研究組ET水平明顯低于對照組，CGRP水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清ET、CGRP水平比較(±s) 單位：ng/L

3 討 論

肩手綜合征指腦卒中病人常見并發(fā)癥之一，多表現(xiàn)為肩、手關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重時關(guān)節(jié)活動功能會永久喪失。臨床上常見的治療方法是藥物結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的研究學(xué)者嘗試用中醫(yī)治療肩手綜合征，并取得一定療效[9-10]。因此，本研究在常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用化瘀通脈湯配合醒腦開竅針治療腦卒中后肩手綜合征。化瘀通脈湯藥方組成為黃芪、生地黃、玄參、豨薟草、川芎、地龍、半夏、陳皮、白芍、全蝎、三七。黃芪是補氣良藥，可增強機體免疫力，還能擴張冠狀動脈、改善心肌供血。生地黃既能止血，又能抗凝，有滋陰清熱的功效，應(yīng)用廣泛[11]。玄參滋陰解毒，能擴張外周血管，有降壓作用[12]。豨薟草又名肥豬草，性味苦寒，可化濕熱、強筋骨、利關(guān)節(jié)[13]。川芎是血中氣藥，可用于治療各種風(fēng)寒頭痛、偏頭疼、血管頭疼[14]。地龍即蚯蚓，具有利尿、清肺熱的作用，并且還可以治療風(fēng)熱性頭痛以及半身不遂的情況[15]。半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，對胃不好導(dǎo)致的失眠治療效果較好[16]。陳皮含揮發(fā)油，對胃腸道有溫和的刺激作用，還能興奮心肌，預(yù)防高脂飲食引起的動脈硬化[17]。白芍柔肝止痛、平抑肝陽[18]。全蝎主治抽搐痙攣、中風(fēng)口歪、半身不遂，主入肝經(jīng)，性善走竄，平息肝風(fēng)，有良好的息風(fēng)止痙之效，為治痙攣抽搐之要藥[19]。三七具有活血定痛、止血化瘀的功效[20]。將上述藥材合用，共奏活血化瘀、消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)之效[21-22]。

醒腦開竅針是通過針刺激活人體腦竅及其相關(guān)受損組織的功能[23]。主要作用穴位是人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、委中、極泉、尺澤六穴。人中位于上唇上方正中的凹痕，是人體重要的急救穴位，主治癲、狂、癇、中風(fēng)昏迷，對于腦神失調(diào)類病癥有立竿見影之效；針刺該穴位可調(diào)動神氣使之散布于四肢和咽喉舌竅之處，從而恢復(fù)四肢運動感覺等功能[24]。內(nèi)關(guān)位于前臂正中，腕橫紋上2寸，在橈側(cè)腕屈肌腱同掌長肌腱之間，可疏通經(jīng)絡(luò)。三陰交在小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明針刺三陰交可激活大腦多個區(qū)域，升高信號強度，提高腦區(qū)功能，從而影響大腦對機體的調(diào)節(jié)作用[25]。委中是膀胱經(jīng)氣血的匯合之處，控制腰背下肢氣血輸出，刺激該穴位可舒筋通絡(luò)，達(dá)到通則不痛、強健腰膝的作用[26]。極泉是手少陰心經(jīng)的首穴，血液從心臟中流出，通過該處血管運行到手臂部位，血管與神經(jīng)隨行，從軀干入手臂，刺激該穴位能調(diào)整心率，改善上肢功能[27]。尺澤在肘區(qū)，肘橫紋上，肱二頭肌橈側(cè)緣凹陷中；尺澤穴是調(diào)節(jié)肺功能的要穴，經(jīng)脈之氣從肢端運行匯集于此，針刺尺澤穴有降低血壓的作用[28]。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床總有效率95.00%高于對照組的71.67%(P<0.05)，且治療后研究組FMA評分高于對照組(P<0.05)，說明化瘀通脈湯結(jié)合醒腦開竅針能提高肩手綜合征臨床療效，有效改善病人上肢運動功能；治療后，研究組和對照組關(guān)節(jié)疼痛程度和手部腫脹程度均低于治療前，且研究組評分低于對照組(P<0.05)；治療后，研究組ET水平低于對照組，CGRP水平高于對照組(P<0.05)。ET具有強烈血管收縮和促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖等作用，治療后，該水平降低可使血管舒張，CGRP水平升高也能舒張血管。

綜上所述，化瘀通脈湯結(jié)合醒腦開竅針法治療腦卒中后肩手綜合征療效確切，能有效改善病人肢體運動功能，促進(jìn)血管舒張。