劉曉晨，李晶晶，王岳勝

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是臨床常見(jiàn)的心律失常，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)心房顫動(dòng)患病率為0.77%，80歲以上人群患病率高達(dá)7.5%[1]。心房顫動(dòng)是心功能不全、腦卒中等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血栓形成是心房顫動(dòng)的主要并發(fā)癥，血栓性腦栓塞有較高的致死率和致殘率[2]。抗心律失常藥物治療心房顫動(dòng)的總體臨床效果不甚理想，陣發(fā)性心房顫動(dòng)多主張?jiān)缙谶M(jìn)行射頻消融(radiofrequency ablation，RFCA)治療，有較高的恢復(fù)竇性心律和控制心室率的效果[3]。心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，環(huán)肺靜脈隔離術(shù)是RFCA的主要術(shù)式，但術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率[4]，目前尚缺乏便捷有效的指標(biāo)指導(dǎo)臨床早期準(zhǔn)確識(shí)別心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的高危人群。心電圖、超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)是術(shù)前較常用的檢查項(xiàng)目，本研究探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、CMR和心電圖P波電位預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)RFCA后復(fù)發(fā)的價(jià)值，篩選敏感性和準(zhǔn)確性較高的定量參數(shù)以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年7月—2020年7月本院心血管內(nèi)科確診的非瓣膜性陣發(fā)性心房顫動(dòng)并接受RFCA治療的病人276例，根據(jù)術(shù)后1年是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(103例)和無(wú)復(fù)發(fā)組(173例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②符合心房顫動(dòng)的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[5]；③符合RFCA的應(yīng)用指征[6]且術(shù)后恢復(fù)竇性心律；④術(shù)后遵醫(yī)囑服用抗心律失常藥物；⑤簽署知情同意書(shū)；⑥臨床和隨訪(fǎng)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜性心房顫動(dòng)(機(jī)械瓣或生物瓣置換術(shù)后、二尖瓣修復(fù)后的心房顫動(dòng))；②心肌炎、心肌病、心力衰竭、先天性心臟?。虎燮渌?lèi)型的心律失常，如室性期前收縮、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；④心房血栓形成；⑤既往接受過(guò)心房顫動(dòng)消融術(shù)或起搏器植入術(shù)；⑥環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后加行二尖瓣峽部、左房房頂、三尖瓣峽部、碎裂電位消融等其他術(shù)式；⑦妊娠期或哺乳期婦女；⑧嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；⑨合并惡性腫瘤；⑩檢查圖像不清晰者。

1.3 研究方法 入院后，所有病人完善相關(guān)檢查，評(píng)估心房顫動(dòng)嚴(yán)重程度，收集病人性別、年齡、心房顫動(dòng)時(shí)間、平均心房率、高血壓和糖尿病等一般資料。術(shù)前1周進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和CMR檢查。手術(shù)由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)環(huán)肺靜脈隔離術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行；術(shù)后口服常規(guī)抗心律失常藥物，定期復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖，復(fù)發(fā)定義為術(shù)后3個(gè)月空白期后，24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄到≥30 s的快速房性心律失常。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心電圖P波 采用邁瑞十二通道心電圖機(jī)BeneHeart R12型進(jìn)行檢查，紙速25 mm/s，增益2 mV/cm，每份心電圖至少記錄10個(gè)心動(dòng)周期。測(cè)量aVR導(dǎo)聯(lián)P波振幅、最大P波平均時(shí)限(Pmax)和離散度(Pd)、V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)(Ptf)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量5個(gè)圖形清晰的P波并計(jì)算平均值。Pmax與最小P波時(shí)限(Pmin)的差值為 Pd，當(dāng) V1導(dǎo)聯(lián) P波呈正負(fù)雙向時(shí)，取P波負(fù)性部分的寬度(s)與振幅(mm)乘積為Ptf。

1.4.2 超聲心動(dòng)圖 采用美國(guó)GE ViVid E9型超聲診斷儀，配備M5Sc二維探頭頻率為1.5～4.6 MHz。在竇性心律下采集連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期圖像。在左室長(zhǎng)軸切面和心尖四腔心切面上應(yīng)用實(shí)時(shí)雙平面法顯示左心房(LA)，測(cè)量左房和左室舒張期最大內(nèi)徑、二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)舒張期最大內(nèi)徑、左心耳血流峰速和排空速度、左室充盈壓和應(yīng)力、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值和左室舒張?jiān)缙谧畲笱?二尖瓣心房收縮期最大血流(E/A)值。左心耳血流速度采用脈沖頻譜多普勒檢測(cè)法。

1.4.3 CMR 采用德國(guó)Siemens Verio 3.0 T MR 掃描儀和32通道表面相控陣心臟線(xiàn)圈，設(shè)置為穩(wěn)態(tài)自動(dòng)掃描模式，掃描包含整個(gè)左心房在內(nèi)的四腔心層面和兩腔心層面，參數(shù)設(shè)置：圖像視野(FOV)=286 mm×340 mm，矩陣216 mm×256 mm，重復(fù)時(shí)間(TR)=3.4 ms，回波時(shí)間(TE)=1.7 ms，時(shí)間分辨率40 ms，應(yīng)用回顧性心電門(mén)控掃描，于呼氣末屏氣，每個(gè)心動(dòng)周期采集25幀圖像。測(cè)量左心房最大容積(LAVmax)、心肌厚度和心肌纖維化程度、左房應(yīng)力和左房應(yīng)變率、左房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(LAPEF)。左房應(yīng)力和左房應(yīng)變率測(cè)量采用加拿大Circle公司心血管后處理軟件(CVI42 5.2.0)進(jìn)行特征性追蹤，左心房被平均分為6個(gè)節(jié)段，生成左心房時(shí)間-應(yīng)變和時(shí)間-應(yīng)變率曲線(xiàn)，重復(fù)測(cè)量3次取平均值[5]。LAVmax測(cè)量采用CVI42 5.2.0軟件，根據(jù)雙平面面積長(zhǎng)度法公式(0.85×A4c×A2c/L)計(jì)算，其中A4c為左房四腔心切面積，A2c為左房?jī)汕恍那忻娣e，L為左房四腔心和兩腔心截面最短長(zhǎng)徑。LAPEF=(LAVmax-LAVp)/LAVmax×100%，其中，LAVp為左房收縮前容積。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 復(fù)發(fā)組年齡大于無(wú)復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)前P波電位比較 術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示，復(fù)發(fā)組aVR導(dǎo)聯(lián)P波振幅、Pmax和Pd大于無(wú)復(fù)發(fā)組，V1導(dǎo)聯(lián)Ptf小于無(wú)復(fù)發(fā)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前P波電位比較(±s)

2.3 兩組術(shù)前超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 術(shù)前超聲心動(dòng)圖顯示，復(fù)發(fā)組左房?jī)?nèi)徑、二尖瓣環(huán)內(nèi)徑、左心耳血流峰速和左心耳血流排空速度、左室充盈壓和左室應(yīng)力大于無(wú)復(fù)發(fā)組，而LVEF值和E/A值小于無(wú)復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較(±s)

2.4 兩組術(shù)前CMR參數(shù)比較 術(shù)前CMR顯示，復(fù)發(fā)組LAVmax、心肌厚度和心肌纖維化程度大于無(wú)復(fù)發(fā)組，而左房應(yīng)力、左房應(yīng)變率和LAPEF小于無(wú)復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前CMR參數(shù)比較(±s)

2.5 心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析 以心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后是否復(fù)發(fā)為因變量，以表1～表4有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、Pd、LVEF、心肌纖維化程度、左房應(yīng)變率是心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析

3 討 論

研究顯示，心房顫動(dòng)RFCA后復(fù)發(fā)率為33.0%～60.7%[7]。既往研究顯示，年齡、心房顫動(dòng)類(lèi)型及持續(xù)時(shí)間、左房大小、合并心臟疾病、心房纖維化和瘢痕、肥胖、心外膜脂肪組織、炎癥、睡眠呼吸暫停等多種因素可能與心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)有關(guān)[7-8]。但對(duì)于具體指導(dǎo)臨床應(yīng)用仍缺乏實(shí)際意義。人體和動(dòng)物模型均證實(shí)，心房結(jié)構(gòu)與電學(xué)重構(gòu)在心房顫動(dòng)發(fā)生和維持中發(fā)揮了重要作用，同樣與術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)[8-9]。心房重構(gòu)主要是心房組織適應(yīng)心內(nèi)外各種應(yīng)激環(huán)境而出現(xiàn)的適應(yīng)性和時(shí)間相關(guān)的改變[10]。本研究主要采用心電圖P波形態(tài)、心臟超聲和CMR定量檢測(cè)來(lái)反映心房結(jié)構(gòu)和電學(xué)紊亂的特點(diǎn)。本研究顯示，復(fù)發(fā)組P波振幅、Pmax和Pd明顯提升，而Ptf減小(P<0.05)。心電圖是臨床最容易獲得的用來(lái)診斷心房顫動(dòng)和分型、評(píng)估消融效果以及隨訪(fǎng)預(yù)后的主要工具。P波是由心房電位改變形成，其振幅、時(shí)限、電勢(shì)大小以及離散度可較全面地反映心房尤其是左房電學(xué)傳導(dǎo)的規(guī)律，對(duì)于心房顫動(dòng)的發(fā)生和復(fù)發(fā)診斷具有重要意義[11-12]。心房短時(shí)間刺激時(shí)即可出現(xiàn)可逆性心房顫動(dòng)，隨著刺激時(shí)間的延長(zhǎng)出現(xiàn)不可逆變化。在進(jìn)行心房重構(gòu)過(guò)程中，心電生理也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，致使電傳導(dǎo)非均質(zhì)性增強(qiáng)，同時(shí)心房不同部位之間差別變大，使心房電活動(dòng)彌散度和空間向量差異更加顯著[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組左房?jī)?nèi)徑、二尖瓣環(huán)內(nèi)徑、左心耳血流峰速和左心耳血流排空速度、左室充盈壓和左室應(yīng)力增加，而LVEF值和E/A值降低(P<0.05)。經(jīng)胸、經(jīng)食管超聲心電圖以及三維超聲在評(píng)估心房和心室結(jié)構(gòu)、舒縮功能以及心房?jī)?nèi)血栓形成等方面具有較好的應(yīng)用價(jià)值。研究表明，心房、腔靜脈與冠狀靜脈竇等附近沖動(dòng)灶、開(kāi)口部位快速發(fā)出沖動(dòng)，可引起心房顫動(dòng)的發(fā)生，當(dāng)上述部位停止沖動(dòng)發(fā)放，心房顫動(dòng)仍可持續(xù)進(jìn)行微波折返，導(dǎo)致心房顫動(dòng)持續(xù)發(fā)生[15]。心房顫動(dòng)在心房組織上重構(gòu)包括電重構(gòu)、收縮性重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，結(jié)構(gòu)重構(gòu)主要以間質(zhì)纖維化、心房擴(kuò)張和細(xì)胞的顯微結(jié)構(gòu)改變?yōu)橹鱗16]。隨著組織多普勒成像(DTI)的廣泛應(yīng)用，尤其是應(yīng)變、應(yīng)變率顯像技術(shù)，為研究心臟功能特別是心肌局部功能提供了新方法。脈沖 DTI第二個(gè)負(fù)向波速度是評(píng)價(jià)心房功能的快速和準(zhǔn)確性指標(biāo)[17]。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組LAVmax、心肌厚度和心肌纖維化程度增大，而左房應(yīng)力、左房應(yīng)變率和LAPEF減小(P<0.05)。當(dāng)心房膠原纖維數(shù)量增多、心肌間質(zhì)纖維化、質(zhì)量重新分配以及心房肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變時(shí)，導(dǎo)致局部心肌電活動(dòng)傳導(dǎo)受到影響，誘發(fā)心房顫動(dòng)以及維持心房顫動(dòng)[18]。早期這3大重構(gòu)是可逆的，隨著時(shí)間延長(zhǎng)加重重構(gòu)的程度，導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)，即“心房顫動(dòng)促心房顫動(dòng)”。其中纖維化是導(dǎo)致心律失常結(jié)構(gòu)重構(gòu)的重要特點(diǎn)，結(jié)締組織纖維化包括纖維成分構(gòu)成的變化和重新分布、心肌實(shí)質(zhì)細(xì)胞的凋亡和被替代[19]。這一過(guò)程既是對(duì)受損傷部位的修復(fù)，也是調(diào)節(jié)心肌幾何結(jié)構(gòu)適應(yīng)新的生理功能和減少新的機(jī)械、化學(xué)和電刺激的過(guò)程。CMR認(rèn)為是測(cè)量左心房容積和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅能測(cè)量左心房形態(tài)、肺靜脈及周?chē)@結(jié)構(gòu)，還能評(píng)價(jià)基于時(shí)相容積變化的左心房?jī)?chǔ)存功能、管道功能、泵功能等[20]。特征性追蹤技術(shù)是一種評(píng)價(jià)心肌室壁運(yùn)動(dòng)和測(cè)量心腔容積的新技術(shù)[21]。延遲釓增強(qiáng)心血管磁共振成像有效識(shí)別心房組織心肌纖維化程度，協(xié)助判斷心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，對(duì)心房顫動(dòng)消融術(shù)的選擇及預(yù)后判斷等具有重要意義[22]。

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、Pd、LVEF、心肌纖維化程度、左心房應(yīng)變率是心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)。

綜上所述，心房顫動(dòng)RFCA后仍有較高的復(fù)發(fā)率，術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、CMR和心電圖P波電位對(duì)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)有重要的應(yīng)用價(jià)值，且年齡、Pd、LVEF、心肌纖維化程度和左心房應(yīng)變率對(duì)提高預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)效能有重要意義。