管思彬，張慶柳

心力衰竭是由于各種原因?qū)е滦募〗Y(jié)構(gòu)和/或功能改變，最終導致心臟收縮和/或舒張功能障礙，不能滿足人體需求，從而引起的一組復雜臨床綜合征。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國≥35歲居民中，心力衰竭患病率高達1.3%，即大約890萬人患有心力衰竭，心力衰竭已經(jīng)成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔[1-3]。盡管近20年來，心力衰竭的藥物治療進展迅速，但多數(shù)心力衰竭病人仍受到呼吸困難、運動耐量下降等癥狀的困擾?！?020ESC運動心臟病學和心血管疾病病人的體育鍛煉指南》指出，慢性穩(wěn)定期心力衰竭病人進行規(guī)范化心臟康復，有助于改善病人心肺耐力，提高生活質(zhì)量，降低心力衰竭相關(guān)的死亡率和再住院率[4]?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》[5]將運動康復作為慢性心力衰竭病人的ⅠA類推薦。本研究探討呼吸訓練聯(lián)合抗阻訓練在慢性心力衰竭病人康復中的臨床效果，為慢性心力衰竭病人提供有效可行的心臟康復方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6—2020年12月于同濟大學附屬東方醫(yī)院就診的慢性心力衰竭病人60例為研究對象，所有病人均符合心力衰竭診斷，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級，左室射血分數(shù)(LVEF)<40%，且臨床癥狀穩(wěn)定，支架植入術(shù)后1個月均為穩(wěn)定期。按隨機數(shù)字表法將60例慢性心力衰竭病人分為對照組和康復組，每組30例，其中，對照組男18例，女12例；年齡45～75(64.23±8.71)歲；病程1～9(4.73±2.18)年；合并基礎(chǔ)疾病，高血壓10例，糖尿病6例，冠心病9例，瓣膜病5例，心肌病8例?？祻徒M，男19例，女11例；年齡44～75(62.60±8.32)歲；病程1～8(4.33±2.12)年；合并基礎(chǔ)疾病，高血壓11例，糖尿病7例，冠心病7例，瓣膜病4例，心肌病10例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 排除標準 NYHA分級Ⅳ級；急性失代償性心力衰竭、急性心肌炎；近期或目前患有腦卒中、肺栓塞等其他系統(tǒng)嚴重疾?。还钦刍蜿P(guān)節(jié)不穩(wěn)定；明顯肝、腎功能不全；合并可能影響心臟康復訓練的精神類疾病者。

1.3 治療方法 所有病人均接受心力衰竭規(guī)范化藥物治療。對照組進行一般日?；顒?，接受健康科普宣教?？祻徒M在對照組基礎(chǔ)上，給予呼吸訓練結(jié)合彈力帶抗阻訓練。呼吸訓練：經(jīng)鼻快速深吸氣至不能再吸，吸氣時季肋區(qū)向左右兩側(cè)擴張，然后放松緩慢呼氣，避免屏氣、聳肩。8～15次呼吸為1組，每日15～20組，分3次進行。彈力帶抗阻訓練：使用彈力帶訓練背闊肌、胸大肌、三角肌、斜方肌、肱二頭肌、肱三頭肌、前臂肌群、腹直肌、臀中肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌等，每次訓練8～10組肌群，每組肌群訓練8～12次，每周2～3次，2次訓練間隔48 h以上。運動中叮囑病人避免Valsalva動作，控制博格(Borg)評分為11～13分?？棺栌柧毲斑M行5～10 min熱身，訓練結(jié)束后進行5～10 min拉伸放松。連續(xù)干預12周。

1.4 觀察指標

1.4.1 心功能 于干預前后采用IE33型心臟超聲測量兩組病人LVEF、左室舒張末期容積(LVEDV)，并評估病人6 min步行距離(6MWD)。

1.4.2 生活質(zhì)量 于干預前后采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)評估病人生活質(zhì)量，該量表包括體力限制、心理情緒、疾病狀況和社會關(guān)系4個維度，共21個條目，每個條目0～5分，總分0～105分，得分越低提示生活質(zhì)量越好。

1.4.3 心理評估 于干預前后采用廣泛性焦慮量表(GAD-7)進行焦慮評估，抑郁自評量表(PHQ-9)進行抑郁評估。評分越高提示焦慮和抑郁狀態(tài)越明顯。

1.4.4 不良事件 記錄病人干預期間惡性心律失常、心源性休克、心源性死亡和全因死亡等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組LVEF、LVEDV和6MWD比較 干預前，兩組LVEF、LVEDV和6MWD對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，康復組6MWD較干預前提高，且康復組6MWD改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組LVEF、LVEDV和6MWD比較(±s)

2.2 兩組MLHFQ評分、GAD-7評分、PHQ-9評分比較 干預后，兩組MLHFQ評分、GAD-7評分和PHQ-9評分均較干預前下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且康復組MLHFQ評分、GAD-7評分和PHQ-9評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組MLHFQ評分、GAD-7評分、PHQ-9評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 干預期間，康復組2例病人出現(xiàn)胸悶，對照組3例病人出現(xiàn)胸悶。兩組均無惡性心律失常、心源性休克及猝死發(fā)生，兩組不良事件發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

心力衰竭是各種心臟病發(fā)展到終末期的臨床綜合癥狀，幾乎所有的心血管疾病最終均導致心力衰竭。慢性心力衰竭的傳統(tǒng)治療認為病人應該靜養(yǎng)，以減少心臟做功，改善胸悶、氣促等癥狀。大量臨床研究表明，以運動為核心的心臟康復可以減輕心力衰竭病人的臨床癥狀，降低死亡率[6-8]。但既往運動康復的內(nèi)容多集中在有氧運動，對于抗阻運動和呼吸訓練關(guān)注較少。本研究探討了抗阻運動聯(lián)合呼吸訓練對心力衰竭病人提升心肺耐力的有效性，且結(jié)果顯示，抗阻運動聯(lián)合呼吸訓練能改善病人的心理和社會功能，提高生活質(zhì)量。

心力衰竭病人常出現(xiàn)易疲勞、呼吸困難、運動耐力下降，日常生活活動能力評分較健康人群減低30%，這些癥狀并非完全由心臟泵血功能下降引起[9]。骨骼肌容積和肌耐力是心力衰竭病人峰值攝氧量的獨立預測因子，與心力衰竭再住院率、致死率密切相關(guān)[10-12]。肌肉萎縮、肌肉代謝和收縮功能減低是慢性心力衰竭病人出現(xiàn)運動耐量下降的重要原因之一[13]。因此，提高骨骼肌力量和耐力是心力衰竭病人全程管理、提高生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。運動訓練可增加肌肉毛細血管數(shù)量，增強骨骼肌氧化酶活性，進而提高肌肉對氧的利用率和代謝功能，有助于提高機體運動耐力[14]。研究表明，慢性心力衰竭病人進行緩慢控制的抗阻訓練，可以有效提升骨骼肌力量和峰值攝氧量，改善運動耐力和生活質(zhì)量[15-16]。相對于有氧運動，抗阻訓練能明顯提高局部組織代謝能力，增加骨骼肌質(zhì)量。彈力帶抗阻訓練所需空間小，便攜性好，適于多種環(huán)境下進行訓練，滿足軀體大部分部位肌群的訓練。

呼吸肌是一組特殊的骨骼肌，包括膈肌、肋間肌、腹直肌、腹橫肌及其他輔助肌肉，其中膈肌是最重要的吸氣肌，在靜息和活動時承擔超過60%的潮氣量支持功能[17]。因此，膈肌的萎縮和功能下降常引起吸氣肌無力和通氣功能障礙[18]。多項研究證實，心力衰竭病人出現(xiàn)吸氣肌無力較下肢無力更為常見[19-20]。此外，還因存在不同程度的肺水腫、肺淤血、肺毛細血管通透性增加，影響肺泡的通氣和換氣功能，病人往往過度啟用輔助呼吸肌，形成低效呼吸模式，如聳肩呼吸，加重吸氣肌疲勞，進而加重心臟負荷。因此，慢性心力衰竭病人進行呼吸訓練，特別是吸氣肌鍛煉，有助于增加攝氧量，改善心肺耐力。

6MWD是評估運動耐力的常用指標，可客觀反映病人日?；顒幽芰Γc心肺運動試驗結(jié)果中VO2max具有良好的相關(guān)性[21]，方法簡單，易于操作，安全性較好，適用于中重度心力衰竭病人。多項研究表明，6MWD是心血管病病人全因死亡率的獨立預測因子，對評估心血管病病人的預后有一定的指導意義[22-24]。

本研究結(jié)果表明，干預12周后，康復組6MWD明顯高于對照組，提示彈力帶抗阻訓練聯(lián)合以膈肌訓練為主的呼吸訓練可以有效提高心力衰竭病人心肺耐力，對心功能的恢復有積極意義。心肺耐力是評價人體生命狀態(tài)的“第5大”生命體征[25]，心肺耐力的提升是心力衰竭病人回顧社會回顧家庭，提高生活質(zhì)量的重要保障。本研究中，兩組LVEF和LVEDV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與研究觀察時間較短有關(guān)，需要更長時間的研究數(shù)據(jù)以及更多的樣本量支持。在生活質(zhì)量評分和心理量表的評估中發(fā)現(xiàn)，康復組MLHFQ評分、GAD-7評分和PHQ-9均評分低于對照組(P<0.05)，提示合理進行運動呼吸鍛煉配合健康教育，對心力衰竭病人常見的焦慮、抑郁等負面情緒的調(diào)節(jié)有積極改善作用，有利于平復心情，緩解心理壓力，可以更好地促進心力衰竭病人雙心健康，提高生活質(zhì)量，且不增加心血管不良事件的發(fā)生。

綜上所述，抗阻訓練聯(lián)合呼吸訓練可以有效改善心力衰竭病人心肺耐力和心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，安全性較好。