汪永杰，鄭麗維，饒玉蓮，方曉鴻，鄒連玉，林春霞

福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 350122

國內(nèi)外流行病學(xué)研究表明，30%～60%的腦卒中病人存在不同程度的便秘[1-2]。一項Meta分析結(jié)果顯示，48%的腦卒中病人會發(fā)生便秘[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后便秘與腦-腸軸系統(tǒng)失衡有關(guān)，腦-腸軸通過神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)對腸道及中樞系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，腦卒中可致腦-腸軸系統(tǒng)受損，繼而引起內(nèi)分泌激素紊亂而致便秘，多表現(xiàn)為2～3 d，甚至更長時間不排便[4]。大量研究指出,便秘會導(dǎo)致腦卒中病人腦血管再出血、消化道出血、尿路感染等風(fēng)險增加，延長病人住院時間，降低病人生活質(zhì)量[5-8]。穴位按摩作為中醫(yī)外治法中的特色療法之一，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，操作者通過點揉、摩法、按壓等手法刺激特定的穴位達(dá)到疏通人體經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽平衡，扶正祛邪，調(diào)整臟腑的功能[9]，從而促進(jìn)腸蠕動，改善便秘癥狀。該方法屬于非侵入性操作，具有安全、有效、簡便、價廉等特點，并且按摩時接觸面廣，按摩次數(shù)和時間容易掌握。但是目前穴位按摩有效性的科學(xué)證據(jù)尚不充足，因此,本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評價穴位按摩治療腦卒中后便秘的療效，以期為臨床提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：所有涉及穴位按摩對腦卒中后便秘影響的隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)，不限語種；②研究對象：符合腦卒中與便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，不限年齡、種族、性別、患病時間、便秘證型；③干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)治療護(hù)理，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予穴位按摩治療，穴位按摩的部位、時間、具體穴位均不作限制；④結(jié)局指標(biāo)：中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)有效率[(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]、便秘癥狀積分[從首次排便時間、排便速度、排便性狀、排便難度、便意5方面采用Likert 3級評分法進(jìn)行評定，輕度(1級)計0分，中度(2級)計2分，重度(3級)計4分，積分越高表明便秘越嚴(yán)重]、便秘發(fā)生率(便秘例數(shù)/總例數(shù))、不良反應(yīng)(出現(xiàn)血壓、心率異常及腹部疼痛等的病例)。

1．1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不完整無法利用的文獻(xiàn)；③組間的基線資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義的文獻(xiàn)；④試驗組聯(lián)合針刺、艾灸、中藥等其他療法的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

檢索英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase；中文文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫自建庫至2021年12月1日。根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，英文檢索詞包括stroke、cerebrovascular disease、cerebral hemorrhage、 cerebrovascular accident、ischemic apoplexy、cerebral infarction、ischemic stroke、hemorrhagic apoplexy、acupressure、points massage、constipation等；中文檢索詞包括中風(fēng)、卒中、腦卒中、腦血管意外、腦血管疾病、腦出血、腦溢血、腦栓塞、腦梗塞、腦梗死、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、穴位按壓、穴位按摩、穴位指針療法、經(jīng)穴推拿、穴位按揉、腧穴指法、點穴法、便秘、大便干燥、慢性便秘、原發(fā)性便秘、特發(fā)性便秘、功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合征、繼發(fā)性便秘、藥物性便秘等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，結(jié)束后再交叉核對，若出現(xiàn)結(jié)果不一致則進(jìn)行討論或聽取第3位研究者的意見。數(shù)據(jù)提取表內(nèi)容包括作者、題目、出版時間、樣本量(對照組/試驗組)、干預(yù)措施(對照組/試驗組)、干預(yù)時間、選取穴位、結(jié)局指標(biāo)和療程等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者依據(jù)RevMan 5.4的偏倚風(fēng)險評價表，分別對納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，若意見不一致則進(jìn)行討論或由第3位研究者協(xié)助判斷，評價內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配方案隱藏；③盲法(對研究對象與評估結(jié)果的人員)；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性資料采用均方差(mean difference,MD)表示，分類資料采用相對危險度(relative risk,RR)表示，所有統(tǒng)計值均給出95%置信區(qū)間(confidence intervals,CI)。采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性分析，當(dāng)P≥0.1且I2≤50% 時，則認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)P<0.1且I2>50%時，表示納入的研究間存在較大的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，隨后進(jìn)行敏感性分析或亞組分析導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，研究結(jié)果無法合并時，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)417篇，借助NoteExpress軟件查重功能去重后獲得文獻(xiàn)121篇；通過閱讀文題和摘要去除明顯無關(guān)文獻(xiàn)后余80篇；進(jìn)一步仔細(xì)閱讀全文后，最終納入16篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本情況

共納入16篇[10-25]文獻(xiàn)，在按摩穴位的選擇上，主要以中脘、天樞、神闕、足三里、長強(qiáng)、迎香等穴位為主；在穴位按摩的手法上，以按法、揉法、摩法為主；每個穴位按摩1～5 min，穴位按摩時間控制在15～30 min，每天1次或2次，納入研究的基本情況見表1。

(續(xù)表)

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane 5.3偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。本次Meta分析納入的16項研究中，3項研究[10,13,23]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1項研究[20]采用簡單抽簽法，3項研究[17,24-25]按照病人入院順序進(jìn)行隨機(jī)分配，1項研究[22]采用隨機(jī)奇偶數(shù)法分組，8項研究[11-12,14-16,18-19,21]雖提及隨機(jī)分組，但未報道具體的隨機(jī)方法；2項研究[10,23]按順序編碼、密封、不透光的信封中行分配隱藏且描述控制其他偏倚來源的方法；所有研究均未報道是否采用盲法；所有研究結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，也均報道了所有預(yù)先制定的測量結(jié)果，詳見圖2。

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價偏倚風(fēng)險圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)的有效率

6項研究[14-18,22]采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[26]作為穴位按摩治療腦卒中后便秘有效率的評價指標(biāo)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.15，I2=39%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，試驗組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.48，95%CI(1.31，1.68)，P<0.000 01]，說明穴位按摩可有效改善腦卒中后便秘癥狀，詳見圖3。

圖3 穴位按摩對腦卒中后便秘中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)有效率的Meta分析森林圖

2.4.2 便秘癥狀積分

4項研究[10-11,20,23]報道穴位按摩對腦卒中后便秘癥狀積分的影響。其中1項研究[11]采用便秘癥狀及療效評估問卷，1項研究[20]則采用自擬結(jié)構(gòu)式問卷及便秘問題評估表，此2項研究結(jié)果均顯示，試驗組便秘癥狀積分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2項研究[10,23]采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的便秘證候積分評定標(biāo)準(zhǔn)作為穴位按摩治療腦卒中后便秘癥狀積分的評價指標(biāo)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.35，I2=0%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，試驗組便秘癥狀積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-4.62，95%CI(-6.06，-3.19)，P<0.000 01]，說明穴位按摩可有效降低腦卒中后便秘臨床癥狀積分，改善便秘癥狀。

2.4.3 便秘發(fā)生率

4項研究[10,13,19,23]采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[26]作為穴位按摩治療腦卒中后便秘發(fā)生率評價指標(biāo)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.44，I2=0%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明：試驗組便秘發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.44，95%CI(0.31，0.64)，P<0.000 1]，說明穴位按摩可降低腦卒中后便秘發(fā)生率，詳見圖4。

圖4 穴位按摩對腦卒中后便秘發(fā)生率影響的Meta分析森林圖

2.4.4 便秘臨床有效率

5項研究[12,21,23-25]報道穴位按摩對腦卒中后便秘臨床有效率，其中,2項研究[12,21]采用便秘癥狀及療效評估問卷進(jìn)行評價，1項研究[23]采用中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[27]進(jìn)行評價，2項研究[24-25]則采用自制量表進(jìn)行評價。5項研究[12,21,23-25]結(jié)果均表明，試驗組便秘臨床有效率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明穴位按摩可有效提高腦卒中后便秘臨床有效率。

2.4.5 不良反應(yīng)

1項研究[24]進(jìn)行了安全性評價，結(jié)果顯示，對試驗組按摩前后進(jìn)行心率和血壓測量，病人按摩前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明穴位按摩不會影響病人的血壓、心率；3項研究[10,23,25]進(jìn)行了不良反應(yīng)的觀察，結(jié)果均表明，對腦卒中后便秘病人行穴位按摩未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 穴位按摩對腦卒中后便秘的影響

3.1.1 腦-腸軸對腦卒中后便秘的影響

研究指出，腦卒中后會引起胃腸道微生態(tài)紊亂，機(jī)體代謝失衡，腸道屏障減弱，免疫系統(tǒng)受損，胃腸道蠕動功能減弱，從而誘發(fā)便秘，便秘也會導(dǎo)致大腦神經(jīng)元細(xì)胞和間質(zhì)血管的輕度萎縮，故大便的通暢程度與腦卒中的嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系密切[28-31]。然而，腦-腸軸在調(diào)控腸道動力中起著重要作用，可雙向協(xié)調(diào)胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在機(jī)體內(nèi)形成不同層次的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，是腦和胃腸道的雙向信號傳導(dǎo)系統(tǒng)，對改善腦卒中后便秘起關(guān)鍵作用[30,32]。

3.1.2 穴位按摩對腦卒中后便秘臨床療效的影響

本次Meta分析結(jié)果表明，采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的有效率、便秘癥狀積分、便秘發(fā)生率等作為評價指標(biāo)時，均顯示穴位按摩能改善腦卒中后便秘病人的便秘癥狀，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。原因可能是：本次Meta分析納入的文獻(xiàn)中，穴位按摩的手法主要以按法、揉法和摩法相結(jié)合，穴位選擇上主要以中脘、天樞、神闕、足三里、長強(qiáng)、迎香、水道、歸來等穴位為主，其大都?xì)w屬于手陽明大腸經(jīng)和足陽明胃經(jīng)上的腧穴，因手之三陽從手走頭，足之三陽從頭走足，大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、胃經(jīng)循行均過頭面及腹部，故將大腸與腦在經(jīng)絡(luò)構(gòu)造上聯(lián)系起來，發(fā)現(xiàn)腦腸之間存在堅實的生理聯(lián)系。鑒于此，依據(jù)腦腸同治與經(jīng)絡(luò)循行的原理，通過穴位按摩改善腦卒中后便秘癥狀，以此提高臨床療效。

3.1.3 穴位按摩對腦卒中后便秘發(fā)生率的影響

本次Meta分析結(jié)果顯示，穴位按摩可降低腦卒中后便秘發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。原因可能是穴位按摩能調(diào)節(jié)腦-腸軸功能。海興華等[33]的研究通過對穴位和手法的選擇，表明腹部按摩通過腦-腸軸激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，以達(dá)到治療消化系統(tǒng)疾病的目的。腦-腸軸作為腦與胃腸道系統(tǒng)聯(lián)系的樞紐，也是臨床通過治療胃腸道調(diào)節(jié)腦功能的基礎(chǔ)[34]。穴位按摩作用于腹部，可通過調(diào)理胃腸道，進(jìn)而調(diào)節(jié)腦-腸軸功能，是穴位按摩干預(yù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病新的切入點。有研究也發(fā)現(xiàn)，通過按摩手法對穴位的刺激能被機(jī)體認(rèn)知到信息的傳遞，從而達(dá)到改善腦卒中后便秘癥狀[35-36]。據(jù)此，腦-腸軸可雙向協(xié)調(diào)胃腸道與中樞系統(tǒng)的作用，便秘則會導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，破壞腦-腸軸的功能，從而加重腦卒中。然而，穴位按摩可改善便秘癥狀，利于胃腸動力，發(fā)揮腦-腸軸功能作用，降低便秘發(fā)生率，減輕腦卒中病人不適，提高其生活質(zhì)量。

3.2 局限性與啟示

3.2.1 局限性

①本次Meta分析檢索到與穴位按摩治療腦卒中后便秘相關(guān)的外文文獻(xiàn)較少，且不符合本研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，或許與穴位按摩作為我國傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，在國內(nèi)的應(yīng)用和研究較多有關(guān)；②本研究未根據(jù)穴位按摩的手法和穴位行亞組分析，未繪制漏斗圖，無法判斷是否存在發(fā)表偏倚，導(dǎo)致本次Meta分析的證據(jù)質(zhì)量較低；③納入文獻(xiàn)中診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評定的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且未使用國際上較為普及的標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)在定量合成的過程中存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量性偏倚的可能性較大，可能會對本研究結(jié)論的真實性造成一定影響。

3.2.2 啟示

①建議今后的研究應(yīng)選擇更合理、客觀的評價指標(biāo)及信效度高的量表，對結(jié)局指標(biāo)加以完善；②建議規(guī)范穴位按摩的操作流程、按摩手法、頻率、次數(shù)，以便更客觀地評價；③注重對安全性與不良反應(yīng)的真實評估，以便于更科學(xué)地評估治療的整體有效性。

4 小結(jié)

綜上所述，穴位按摩能安全、有效地改善腦卒中后便秘，但基于納入文獻(xiàn)質(zhì)量相對較低，需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量、多中心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗，以便更好地為穴位按摩治療腦卒中后便秘提供更加高質(zhì)量的臨床證據(jù)。此外，在穴位按摩中穴位選擇、次數(shù)、頻率和手法培訓(xùn)等方面需要完善，以便使該療法更加規(guī)范化。