楊 娜,黃瑞娟,馬向鷹*

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，內(nèi)蒙古 010059；2.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院

隨著生活質(zhì)量的提高，人們越來越認識到健康管理在疾病病程進展中的重要作用，研究者們也在不斷探索如何激發(fā)病人內(nèi)在動機和信心，健康教育者如何提供精準的健康管理方案，以改善病人的健康結(jié)局。Cox健康行為互動模式(interaction model of client health behavior,IMCHB)強調(diào)從病人的特征出發(fā)，病人在健康教育者專業(yè)技能的支持下與健康教育者共同進行決策控制，制定健康管理方案，促進健康結(jié)局。近年來，該理論在臨床護理中的應(yīng)用越來越廣泛，本研究通過對該模式的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)特點及在國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀進行綜述，對研究結(jié)果進行評價，分析該模式在應(yīng)用中遇到的問題，旨在評估Cox健康行為互動模式在護理領(lǐng)域中研究的適應(yīng)性、延展性及實用性，為今后其理論的發(fā)展和實踐提供依據(jù)。

1 理論內(nèi)涵

Cox健康行為互動模式是由美國護理學(xué)家Cox[1]于1982年提出，是Cox基于健康信念模式(the health belief model,HBM)、薩奇曼模式(the Such man model)、安德森和紐曼模式(the Andersen and Newman model)、自我調(diào)節(jié)模式(self-regulation model)等的基礎(chǔ)上提出的[2]。Cox健康行為互動模式由病人特征、健康教育者與病人的互動和健康結(jié)局3個部分構(gòu)成的互動和反饋的循環(huán)[3-4]。

1.1 病人特征

包括病人的背景變量(人口統(tǒng)計學(xué)特征，主要家庭成員對病人疾病的態(tài)度、慢性病史及客觀健康指標)和動態(tài)變量(內(nèi)在動機、認知評價、情感反應(yīng))。病人特征決定病人的健康結(jié)果，為干預(yù)方案的制定提供科學(xué)依據(jù)。

1.2 健康教育者與病人的互動

包括健康信息、情感支持、決策控制及專業(yè)技能。健康教育者與病人的互動可影響病人的健康行為進而影響病人的健康結(jié)果。同時，健康教育者與病人的互動也反作用于病人特征，促進病人改變不良的生活方式。

1.3 健康結(jié)局

包括衛(wèi)生保健服務(wù)的利用率、臨床健康狀況指標、健康問題的嚴重度、治療依從性及服務(wù)滿意度。良好的健康結(jié)果會反作用于病人的背景變量和動態(tài)變量。

2 理論結(jié)構(gòu)特點

Cox健康行為互動模式強調(diào)病人的主體性，病人有能力提高自身的疾病知識，控制疾病的進一步發(fā)展，病人被給予最大程度的決策控制權(quán)來決定自己健康狀況的質(zhì)量及維持健康狀況的措施。醫(yī)護人員及健康保健人員通過對病人特征的調(diào)查確定健康結(jié)局的影響因素，研究者從影響因素入手鼓勵病人參與其中，激發(fā)病人內(nèi)在動機，并與病人共同制定干預(yù)措施和互動策略，促進健康行為的改變，并對健康結(jié)果進行評價。健康教育者的角色不再只是一個決策者，而更像是指導(dǎo)者、咨詢者和技術(shù)人員。

3 Cox健康行為互動模式在臨床護理中的應(yīng)用

3.1 Cox健康行為互動模式在內(nèi)科護理中的應(yīng)用

楊嬋娟等[5-7]將Cox健康行為互動模式運用到老年糖尿病病人中，證實基于Cox健康行為互動模式的護理干預(yù)對糖尿病病人自我管理行為和生活質(zhì)量均有積極影響。謝潔等[7]對試驗組實施3個月以Cox健康行為互動模式為基礎(chǔ)的護理干預(yù)，從飲食、運動、監(jiān)測及足部護理等方面進行比較，結(jié)果顯示，Cox健康行為互動模式提高了老年糖尿病足病人的自我護理能力和生活質(zhì)量。自我健康管理對類風濕關(guān)節(jié)炎病人的病程進展有舉足輕重的作用，而Cox健康行為互動模式強調(diào)病人參與互動影響健康結(jié)局，與慢性病的自我管理觀念契合。吳莉萍等[8]的研究顯示，Cox健康行為互動模式可提高類風濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)鍛煉行為，改善病人關(guān)節(jié)活動度，促進了健康結(jié)局。Cox健康行為互動模式的臨床應(yīng)用多見于內(nèi)科護理，其中又以慢性病的護理為主，可在不同程度上提高病人的自我護理能力，改善病人生活方式，提高病人生活質(zhì)量。

作為最常見的慢性病之一，高血壓已成為影響全球疾病負擔的首要危險因素。但Cox健康行為互動模式在高血壓病人中的研究相對較少。Hickman等[9]使用路徑分析，以Cox健康行為互動模式為指導(dǎo)研究影響高血壓病人血壓控制的因素，結(jié)果表明，健康素養(yǎng)、與健康護理專業(yè)人員的互動質(zhì)量、互動的感知溝通質(zhì)量、感知溝通技能和行為激活對血壓的控制有直接影響。其更重視互動要素對行為的影響作用，而互動要素主要根據(jù)研究對象的背景特征確定。因此，針對病人背景特征和內(nèi)在動機確定研究對象與專業(yè)護理人員的溝通障礙，從而提高病人的行為管理是Cox健康行為互動模式的優(yōu)勢所在。王靜等[10]將Cox健康行為互動模式應(yīng)用于老年原發(fā)性高血壓病人中，研究其對高血壓病人的自我護理能力、自我管理水平及生活質(zhì)量的影響，得到有效、正面的結(jié)果。Cox健康行為互動模式突出病人在疾病管理中的主體作用，在與專業(yè)護理人員互動的過程中反復(fù)強化及鞏固疾病知識，加深對不良生活習慣的認識。因此，Cox健康行為互動模式更適合慢性病的護理，如糖尿病、高血壓、類風濕關(guān)節(jié)炎、腦卒中等。

3.2 Cox健康行為互動模式在外科護理中的應(yīng)用

戴峰等[11]基于Cox健康行為互動模式研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人的醫(yī)療信息、背景特征，發(fā)現(xiàn)影響其健康結(jié)局的因素，為病人在健康知識宣教、情感支持、決策控制(包括飲食決策和運動決策)、隨訪等方面制定個性化干預(yù)方案，比較干預(yù)前后病人的健康行為管理、心理狀態(tài)及臨床指標等，結(jié)果顯示，Cox健康行為互動模式對優(yōu)化病人心理狀態(tài)、臨床營養(yǎng)指標，控制術(shù)后并發(fā)癥等有積極作用。Cox健康行為互動模式強調(diào)病人在專業(yè)人員的幫助下積極、主動地了解疾病知識，參與疾病預(yù)防、治療及康復(fù)過程中的決策制定。因此，在外科手術(shù)前后病人的心理狀態(tài)、配合程度、遠期用藥、康復(fù)及生活質(zhì)量等方面，Cox健康行為互動模式可能會發(fā)揮積極、主動的作用，而在術(shù)中的護理干預(yù)較少，也很難在短期的互動中改變病人的不良行為。

張丹等[12]將Cox健康行為互動模式應(yīng)用于肝移植術(shù)后病人遠期的護理干預(yù)中，分別于術(shù)后1個月、6個月對兩組治療依從性、隨訪情況及護理滿意度進行比較，結(jié)果顯示，Cox健康行為互動模式有效提高了病人的治療依從性及術(shù)后隨訪率，有利于促進病人健康結(jié)局。Cox健康行為互動模式在外科護理中的應(yīng)用主要集中在術(shù)前的健康教育和術(shù)后遠期的心理支撐和依從性等方面。Cox健康行為互動模式適合較長時間內(nèi)的干預(yù)，聯(lián)合病人共同學(xué)習、決策，保證健康提供者與病人的互動質(zhì)量，能夠有效地促進健康結(jié)局。

3.3 Cox健康行為互動模式在婦科及兒科中的應(yīng)用

乳腺癌、宮頸癌是最常見的2種女性惡性腫瘤疾病，是導(dǎo)致病人死亡的主要因素，嚴重威脅女性的身體健康和安全。馮冬東等[13]在對乳腺癌病人術(shù)后護理中應(yīng)用了Cox健康行為互動模式，針對病人術(shù)后康復(fù)過程中面對的困難(如自身形象的缺失、重新步入社會的排斥心理等)為病人制定獨特的護理干預(yù)計劃，幫助病人形成良好的生活習慣，提高了病人的自我護理能力、遠期用藥依從性和隨訪率。鄧菁等[14]對乳腺癌病人應(yīng)用了Cox健康行為互動模式提供心理干預(yù),督促病人進行康復(fù)鍛煉,加強管理出院隨訪，從而提升了病人自我效能和健康促進行為，提高了病人的生活質(zhì)量。Ackerson[15]選取使用巴氏涂片篩查宮頸癌的非裔美國人婦女作為研究對象，探索Cox健康行為互動模式的有效性或沒有確認的益處，結(jié)果表明，該模型可以根據(jù)病人的獨特特征提供婦科護理，促進積極的健康結(jié)果。Wagner等[16]應(yīng)用以Cox健康行為互動模式為理論框架，使用不同的教學(xué)方法為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后出院教學(xué)，評價其對護理的滿意度，結(jié)果表明，病人護理滿意度有所提高。

Cox[17]將健康行為互動模型應(yīng)用于兒童癌癥幸存者的健康促進中，該模型可以依據(jù)病人特征確定與健康行為相關(guān)的新決定因素，通過對相關(guān)因素的干預(yù)來保護兒童癌癥幸存者的健康，并減少癌癥兒童晚期后遺癥的風險。

在婦科、兒科中的大部分研究表明應(yīng)用了Cox健康行為互動模式在病人遠期護理干預(yù)中有較好的結(jié)局，尤其是對病人的心理干預(yù)、用藥依從性、健康行為的促進及自我管理水平的提高等。因此，Cox健康行為互動模式更適合癌癥術(shù)后長期的康復(fù)鍛煉、堅持用藥以及慢性病的長期自我管理和生活習慣形成等方面。

3.4 Cox健康行為互動模式在社區(qū)護理中的應(yīng)用

Cox[18]在1986年將Cox健康行為互動模式用于評估社區(qū)老年人的系統(tǒng)性和全面描述，通過該模型可以了解社區(qū)的人口和健康概況，了解老年人面臨的疾病、健康問題，了解老年人自我管理水平下降的趨勢和影響因素。Cox指出，Cox健康行為互動模式是一個有效的框架，可以建立一個試驗基礎(chǔ)，據(jù)此制定護理干預(yù)措施，但Cox健康行為互動模式在國內(nèi)關(guān)于社區(qū)護理的研究很少。白雅婷[3]將Cox健康行為互動模式應(yīng)用到社區(qū)糖尿病病人的健康管理中，通過現(xiàn)場互動、手機互動、網(wǎng)絡(luò)互動、糖尿病家庭小貼士等方式幫助病人認識掌握疾病專業(yè)知識，提高病人內(nèi)在動力，獲得更穩(wěn)固的情感支撐，督促病人生活方式的改變與維持，干預(yù)12個月后，結(jié)果顯示，Cox健康行為互動模式在糾正社區(qū)糖尿病病人的不良飲食結(jié)構(gòu)、不良生活方式、血糖控制方面起到了積極作用。Cox健康行為互動模式在社區(qū)護理中的應(yīng)用更進一步證明了該模式的可測試性及其指導(dǎo)護理干預(yù)的潛力，說明Cox健康行為互動模式在慢性病健康管理方面有較大的研究空間和研究價值。

3.5 其他

Mathews等[19]將Cox健康行為互動模式作為指導(dǎo)高級執(zhí)業(yè)護士實踐的模型，通過檢查病人獨特性要素并評估護士與病人之間相互作用的護理模式來實現(xiàn)積極的健康結(jié)果。

一般情況，在衡量病人滿意度時，滿意度得分往往很高，只有在病人有明顯原因的情況下才會出現(xiàn)不滿的情況，為了盡量減少這些常規(guī)的高滿意度評級，Mattisson等[20]開發(fā)編制了遠程護理互動和滿意度問卷(TISQ)，并對內(nèi)容的有效性進行評估，根據(jù)客戶健康行為交互模型構(gòu)建與病人在醫(yī)療保健中滿意度相關(guān)的變量，然后通過對病人的認知訪談和對內(nèi)容有效性指數(shù)(CVI)的專家評級進行評估和改進。最后，對問卷的可靠性進行測試，該問卷中有關(guān)感知互動設(shè)置了相當詳細的項目以及感知互動的滿意度評級，試驗證明該問卷具有良好的內(nèi)容有效性及良好的重測可靠性。

Cox健康行為互動模式的特殊應(yīng)用為護理的多樣性、全面性提供了更多可能性。許多護士在醫(yī)學(xué)和護理之間界限模糊的醫(yī)療環(huán)境中執(zhí)業(yè)，Cox健康行為互動模式提供了一種新的護理模式，可能會促進護理實踐積極、健康的結(jié)局。

4 小結(jié)

目前，Cox健康行為互動模式的臨床應(yīng)用多見于內(nèi)科護理，以慢性病的護理為主；在外科護理中也有應(yīng)用，但大多集中在術(shù)前的健康教育和術(shù)后遠期的心理支撐和依從性等方面；護理教育和社區(qū)護理中應(yīng)用較少，在高血壓的護理管理及健康教育方面的應(yīng)用更少，且缺乏科學(xué)、嚴謹?shù)脑囼炐匝芯?，沒有統(tǒng)一的護理健康管理方案。Cox健康行為互動模式在高血壓病人自我管理的適應(yīng)性、實用性、有效性尚需系統(tǒng)論證。Cox健康行為互動模式在慢性病的護理中取得較為理想的結(jié)果，若能以Cox健康行為互動模式為指導(dǎo)，設(shè)計嚴謹?shù)脑囼炐匝芯?，建立系統(tǒng)、科學(xué)、貼合實際的社區(qū)慢性病護理健康管理方案，用于疾病的預(yù)防、控制、管理，不僅有助于促進護理工作的進步，還可能對衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛的社會效益。在慢性病的護理中更能體現(xiàn)Cox健康行為互動模式的價值，慢性病病人的疾病知識教育、診療、控制及綜合管理主要依靠社區(qū)來完成。因此，Cox健康行為互動模式在社區(qū)護理方面的應(yīng)用將成為今后的必然趨勢。