楊麗瀟，吳艷妮，周春蘭，區(qū)潔霞，王艷芳，趙慧慧，王潤，王依玲

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院，北京 100730）

專業(yè)學位研究生教育是培養(yǎng)高層次應用型專門 人才的主要渠道，我國自1992年開展護理研究生教育以來，護理高等教育得到快速發(fā)展[1]。專業(yè)型護理碩士（Master of Nursing Specialist,MNS）研究生培養(yǎng)在高級應用型護理人才的培養(yǎng)中具有重要意義，臨床實踐是此類專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)的重要內容[2]。而目前對MNS研究生臨床實踐的評價多為院校監(jiān)督下，由實習醫(yī)院、輪轉科室、學業(yè)導師及實踐導師進行考核[3]，實踐效果評價指標尚缺乏標準。本研究以美國威斯康辛大學唐納德·柯克帕特里克 （Donald·L Kirkpatrick）教授提出的柯氏模型[4]為理論框架，將臨床實踐效果的評價分為反應層、學習層、行為層、結果層4個層級，采用文獻分析法、Delphi專家咨詢法和層次分析法，構建MNS研究生臨床實踐效果評價指標體系，為建立科學、規(guī)范的MNS研究生臨床實踐效果評價體系，保障臨床實踐培養(yǎng)高質量、持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 方法

1.1 文獻分析法 成立課題研究小組，成員包括3名副高級及以上職稱的MNS研究生導師、2名臨床護理實踐教師及5名在讀護理碩士研究生。通過檢索國內外相關文獻、各高等院校公開發(fā)布的MNS研究生培養(yǎng)方案，進行小組討論后提出評價MNS研究生臨床實踐效果的條目，并按照柯氏模型的理論維度進行條目類屬劃分，構建初始的指標體系條目池。

1.2 Delphi專家咨詢法 采用Delphi專家咨詢法收集專家意見，咨詢專家的納入標準為：（1）從事臨床護理、護理管理、護理教學、醫(yī)療衛(wèi)生領域科學研究工作10年及以上；（2）具有副高級及以上職稱的MNS研究生導師或MNS研究生臨床實踐指導老師；（3）自愿參與本研究并對本研究有較高的積極性。采取紙質問卷或以郵件發(fā)送電子問卷的形式于2022年1-5月發(fā)放和回收專家咨詢表。采用Likert 5級評分法請專家對各級指標的重要性進行評分，1～5分分別代表很不重要、不重要、一般、重要、很重要。

1.3 層次分析法（Analytic Hierarchy Process,AHP）AHP層次分析法由美國匹茲堡大學Saaty教授于20世紀70年代提出，是一種對多目標、多準則或無結構特性的復雜問題進行決策的方法[5]。該方法按照期望實現的總目標，將問題因素根據性質分解為不同層次和類別，使復雜決策問題歸結為確定各項措施的重要權值比重或相對優(yōu)劣次序問題，從而簡化決策過程[6]。本研究在柯氏模型理論基礎上，對MNS研究生臨床實踐效果評價指標體系進行多層次分析結構模型構建，其中，一級、二級、三級評價指標分別對應目標層、中間層和決策層。

1.4 統(tǒng)計分析方法 使用Microsoft Excel 2019進行數據錄入、SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。采用均數、標準差、百分比（%）等進行描述性分析；應用Yaahp 10.3進行指標權重計算分析。

2 結果

2.1 初步指標體系構建 柯氏四級模型通過需求調研了解各利益相關方所期望的學習結果，并推導達成期望所需要進行的行為改變，基于此設置MNS研究生臨床實踐效果評價體系的4項一級指標，分別了解學生的臨床實踐滿意度、知識和技能的發(fā)展、工作實踐能力發(fā)展以及參加臨床實踐對組織和學生產生的影響。通過廣泛查閱文獻，從學生及其指導教師、培養(yǎng)單位的不同視角將MNS研究生臨床實踐效果評價內容進行提取匯總，形成條目池。經小組討論初步擬定MNS研究生臨床實踐效果評價指標體系次級指標及條目，共含12項二級指標、40項三級指標。

2.2 專家咨詢結果

2.2.1 專家積極度及權威程度 以咨詢問卷回收率表示專家積極度、權威度系數（Cr）表示專家權威程度，其中，回收率達到70%以上即可說明專家積極系數較高[7]；Cr值為熟悉系數（Cs）和判斷系數（Ca）的算術平均值，一般＞0.7說明專家權威程度較高[8]。本研究中接受咨詢的專家共16名，來自廣東、上海、及湖南的2所高校、4所三級甲等綜合性教學醫(yī)院。專家年齡（46.80±7.38）歲；學歷：博士 6名，碩士 10名；職稱：教授4名，副教授4名，主任護師4人，副主任護師4名，其中博士研究生導師3名、碩士研究生導師11名、臨床實踐教師2名。2輪咨詢問卷的回收率均為100%，有效率分別為94%、100%；專家權威度系數 Cr值分別為0.805、0.821。

2.2.2 專家意見集中程度及協調程度 專家對于各指標內容評價的集中程度以項目內容效度指數（Item-level Content Validity Index，I-CVI） 表示，即各指標項目評價中認為重要的專家所占比例；意見協調程度以重要性評分的肯德爾和諧系數（Kendall’s W 值）、變異系數（coefficient of variation，CV）表示[9]。2輪咨詢專家意見集中程度I-CVI分別為0.455～1、0.833～1， 總體 Kendall’s W 值分別為 0.387、0.291，CV值均＜0.25。見表1。

表1 專家意見協調系數及顯著性檢驗

2.3 指標篩選結果 匯總整理每輪咨詢中專家對各項指標的重要性評分后，分別計算其算術平均數、滿分頻率及變異系數，使用界值法進行指標篩選，設置界值分別為算術平均數＜4.0、變異系數＞0.2，對同時不符合2項界值的指標直接刪除，只有1項不符合或出現專家提出修改意見的指標則標記后進行小組討論，加以修改。2輪咨詢均未出現直接刪除的指標，結合第1輪咨詢專家意見，討論后刪除2項二級指標、5項三級指標，增加5項三級指標，同時修改3項二級指標、5項三級指標。第2輪咨詢后未出現刪改條目，最終確定4項一級指標、10項二級指標以及40項三級指標構成的MNS研究生臨床實踐效果評價指標體系。

2.4 指標權重 經過2輪咨詢確定MNS研究生臨床實踐效果評價指標體系后，使用層次分析法計算各級指標權重及組合權重，進一步明確各項指標在評價中所占的比重，詳見表2。

表2 MNS研究生臨床實踐效果評價指標體系

續(xù)表2

3 討論

3.1 構建的臨床實踐效果評價指標體系具有較好的專家權威性及可靠性 本研究遴選的咨詢專家覆蓋護理教育、臨床護理、護理管理領域，從事護理教學相關工作時長均在10年以上，所有專家均有MNS研究生教育工作經驗，且研究結果顯示專家權威程度系數高于0.8，說明專家意見具有較好的代表性和權威性。此外，本研究2輪咨詢的專家回復率為90%以上，表明咨詢專家對本研究關注度較高，積極性較好。2輪咨詢的總體Kendall’s W值經過χ2檢驗具有統(tǒng)計學意義，第2輪咨詢后各指標重要性評分變異系數均低于0.25，說明專家對指標體系的意見基本一致，咨詢結果的可靠性較強。

3.2 構建的臨床實踐效果評價指標體系可作為MNS研究生培養(yǎng)質量客觀評價工具 MNS研究生臨床實踐作為該層次人才培養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)，對此環(huán)節(jié)開展效果評價能起到督導、提升教育質量的作用。本研究所選取的柯氏評估模型現已被廣泛應用于護理教育的各個領域，可較為全面地評估人才培養(yǎng)目標與實際效果之間的距離，有效促進護理學科建設[10]。因此，基于該理論模型構建MNS研究生臨床實踐效果評價指標體系不僅能夠體現專業(yè)型研究生培養(yǎng)中重視臨床實踐的專業(yè)特色，而且可以為客觀評價MNS研究生臨床培養(yǎng)的質量提供參考。

3.2.1 反應層指標 目前依托高等醫(yī)學院校的附屬教學醫(yī)院開展實踐是我國MNS研究生臨床實踐培養(yǎng)的主要模式[11]，本研究中體現MNS研究生對臨床實踐規(guī)劃及保障條件滿意度評價的反應層顯示專家一致認為學生對自身的實踐規(guī)劃以及組織提供的條件保障滿意度同等重要，說明清晰明確的實踐規(guī)劃是反映學生實踐學習效果的重要內容，同時，實踐環(huán)境、教學師資及硬件設備條件也是高質量臨床實踐培養(yǎng)中不容忽視的因素，這與劉萍等[12]研究結果一致。

3.2.2 學習層指標 學習層主要評價學生完成臨床實踐的階段性學習效果，包括參加?？茖W習、科研學術交流、教學培訓等學習及完成護理個案、醫(yī)護一體化查房等實踐的記錄與評價。本研究中學習層指標權重處于較高水平，其中，“參加科研學術活動”與“定期向導師組匯報臨床實踐、課題研究進展記錄及評價”重要性評分均為5.00分，說明專家一致認同階段性進行MNS研究生臨床實踐學習效果評價的重要性，這有益于指導教師及時與學生溝通交流，根據反饋調整帶教相關內容[13]，以培養(yǎng)具有本學科堅實理論基礎及系統(tǒng)專業(yè)知識的高級護理人才。

3.2.3 行為層指標 行為層旨在評價MNS研究生將臨床實踐中所學的知識、技能運用于工作實踐中的效果，下設專業(yè)實踐、科研、教學、人文執(zhí)業(yè)能力4個次級指標。研究結果顯示行為層與學習層指標相同，權重均明顯高于其余一級指標，說明專家一致認為重視將科研與臨床護理工作有機融合是目前MNS研究生臨床實踐培養(yǎng)的主要方向。無論是MNS研究生導師還是臨床一線的護理實踐指導教師，都認為提高學生的臨床分析和思維能力、解決本學科領域內常見護理問題的能力是其臨床實踐的關鍵目標[14]，進而為本專業(yè)培養(yǎng)更多能夠直接開展高級護理實踐的高層次、應用型、?？菩腿瞬?。

3.2.4 結果層指標 結果層主要評價MNS研究生參加臨床實踐對自身和組織帶來的變化，本研究納入個人受益及組織受益2個方面進行評價。專家一致認為學生個人從臨床實踐中獲得的良好體驗以及思維、能力方面的提高更為重要，體現了對MNS研究生培養(yǎng)中臨床實踐環(huán)節(jié)應以學生需求為導向，通過綜合性常態(tài)化的考評了解其臨床實踐學習效果，在促進師生雙向提高的同時，從組織層面不斷完善臨床實踐培養(yǎng)方案，進而培養(yǎng)出熱愛護理事業(yè)的高層次實用型專業(yè)人才[15]。

3.3 對MNS研究生臨床實踐效果評價的建議 有學者研究發(fā)現，我國大部分MNS研究生畢業(yè)后仍從事臨床工作，在完成日常護理工作外，常常還需兼顧護理科研、管理、教學等多重職責的工作，使其容易產生職業(yè)疲勞[16]。優(yōu)質的臨床實踐不僅能幫助MNS研究生提高臨床工作的核心能力，還能幫助其明確自身定位、挖掘自身價值，有助于改善其實踐體驗，在培養(yǎng)高級實踐人才的同時推動護理學科的發(fā)展。因此，十分有必要通過MNS研究生臨床實踐效果評價，結合本研究結果，提出以下建議：（1）不斷改革人才培養(yǎng)機制，注重從學生、學業(yè)指導老師、實踐指導老師以及組織等多角度評價實踐效果，這也反映出以學生為中心，根據教與學雙方的評價對培養(yǎng)模式進行調整，制定真正個性化的培養(yǎng)方案，為高級護理實踐人才培養(yǎng)不斷注入新的活力。（2）重視全方位培養(yǎng)，由咨詢結果可知，學習專業(yè)知識和技能并對學習效果進行評價得到了專家們的高度認同，同時，進行護理科研及教學也較為重要。這說明專家認同MNS研究生在攻讀學位期間開展的臨床實踐應在一定程度上與畢業(yè)后實際的臨床工作接軌，從而幫助學生明確自身定位，更好地應對今后的工作，提高這一高層次人才隊伍的穩(wěn)定性。