劉國強　陳巧巧

【摘要】目的 研究基于“反應(yīng)點針灸”理論針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床效果。方法 選取2022年5月至12月重慶市長壽區(qū)中醫(yī)院收治的60例中風(fēng)后吞咽障礙患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。兩組患者均采取常規(guī)治療，對照組實施普通針刺，觀察組實施基于“反應(yīng)點針灸”理論針刺治療。比較兩組患者的治療前后洼田氏飲水試驗評價量表評分；治療前后白蛋白水平、血紅蛋白水平；治療前后焦慮、抑郁評分；治療總有效率；治療前后的生活質(zhì)量評分；不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 治療后，兩組患者洼田氏飲水試驗評價量表評分均降低，白蛋白、血紅蛋白水平均升高，且觀察組變化幅度均大于對照組（均P<0.05）。治療后，兩組患者焦慮、抑郁評分均降低，且觀察組均低于對照組（均P<0.05）。觀察組治療總有效率高于對照組（P<0.05）。治療后，兩組患者各項生活質(zhì)量評分均升高，且觀察組均高于對照組（均P<0.05）。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 中風(fēng)后吞咽障礙患者通過基于“反應(yīng)點針灸”理論針刺治療，可進一步促使患者康復(fù)，改善其負面情緒，提升生活質(zhì)量，預(yù)防不良事件的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】基于“反應(yīng)點針灸”理論針刺；中風(fēng)；吞咽障礙；臨床效果

中圖分類號：R743.3 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.24.0.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.24.037

吞咽障礙主要指的是因為患者的下頜、雙唇、舌部、軟腭、食管括約肌、咽喉功能發(fā)生損傷，無法使食物從口腔安全地送入胃部，無法使患者得到充足的營養(yǎng)以及水分。腦卒中是引發(fā)患者發(fā)生吞咽障礙的主要因素，根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[1]：腦卒中患者中，有30%～50%的患者存在吞咽障礙反應(yīng)。若吞咽障礙程度輕微，則會使患者進食時或者飲水時發(fā)生嗆咳反應(yīng)；若程度嚴重，患者只能夠通過鼻飼流食或者進行補液來維持生命，處置不當會使患者發(fā)生脫水、水電解質(zhì)平衡失穩(wěn)等情況，還會使患者的氣道中產(chǎn)生較多痰液，使其發(fā)生窒息，對其生命安全造成威脅。因此，早期針灸以及康復(fù)訓(xùn)練等康復(fù)措施對于腦卒中后吞咽障礙患者來說，具有重要意義[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)：運用“反應(yīng)點針灸”理論治療中針刺風(fēng)吞咽障礙患者，在患者頸部、項部、頭部、面部選取陽性痛點、結(jié)節(jié)點行快速針刺治療，使被針刺者感受到酸、麻、脹、痛等得氣感受，以此改善中風(fēng)患者吞咽功能[3]。本研究旨在研究基于“反應(yīng)點針灸”理論針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月至12月重慶市長壽區(qū)中醫(yī)院收治的60例中風(fēng)后吞咽障礙患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組男性患者16例，女性患者14例；年齡35～75歲，平均年齡（56.38±5.19）歲；病程14～60 d，平均病程（43.65±4.18）d。觀察組男性患者18例，女性患者12例；年齡35～75歲，平均年齡（56.18±5.06）歲；病程14～60 d，平均病程（43.51±4.13）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)重慶市長壽區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。診斷標準：①參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標準[4]，有錐體束征的陽性反應(yīng)（單邊或雙邊肢體動作無法完成）；情緒疾病的發(fā)生（面部表情冷漠、呆滯或者毫無理由的大笑和大哭），經(jīng)頭顱影像學(xué)確診。②中風(fēng)后吞咽障礙診斷標準[5]：咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳；舌肌、咬肌、臉頰肌，以及喉肌的活動功能阻礙。納入標準：①達到缺血性腦卒中和吞咽障礙的診斷標準；②意識清醒；③發(fā)生吞咽障礙的時間為發(fā)病后2周～2個月；④2級≤洼田氏飲水試驗評價量表評分[5]<5級。排除標準：①患者無法經(jīng)口進食；②恢復(fù)腦卒中后出現(xiàn)意識模糊、心理問題、失語癥；③不能配合接受檢查和治療的患者；④腦卒中后伴有嚴重的心、肝、腎等器官或造血系統(tǒng)疾病的患者；⑤對針刺存在極度恐懼的患者。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療：神經(jīng)內(nèi)科二級預(yù)防治療及常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療。神經(jīng)內(nèi)科二級預(yù)防治療：患者均接受針對性治療，包括：控制血壓、血脂、血糖及抑制血小板凝集。常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容如下。①上咽吞咽：在醫(yī)生的指引下，患者適時在吞咽前與吞咽過程中暫停呼吸3～5 s，讓聲帶閉合。吞咽之后，再進行咳嗽1次。

②呼吸-發(fā)音鍛煉：引導(dǎo)患者穩(wěn)定胸部，在醫(yī)生指導(dǎo)下呼“啊”音，進行呼氣且發(fā)音。③口腔與喉嚨部分冷刺激：醫(yī)生需要將棉棒浸泡在0℃下的冰水中，然后使用棉棒對患者的喉嚨內(nèi)壁、舌根、腭弓進行輕微刺激，并且鼓勵患者進行反復(fù)吞咽，每次需要持續(xù)訓(xùn)練5 min，3次/d。④空吞咽：患者每次吞咽之后，需要做空吞咽運動（所謂空吞咽，就是咽喉處無食物時進行吞咽）。

對照組：在基礎(chǔ)治療上聯(lián)用普通針刺。針刺穴取風(fēng)池、廉泉、金津、玉液。針具采用銘醫(yī)牌一次性無菌針灸針[蘇州針灸用品有限公司，批準文號：蘇食藥監(jiān)械（準）字2012第2270523號，規(guī)格為0.30 mm×50 mm]。風(fēng)池定位：在項部枕骨下，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處。刺法：進針方向和喉結(jié)方向保持一致，針刺1.0～1.2寸，捻轉(zhuǎn)瀉法，直到患者感受到酸脹感覺為止，每次留針30 min。廉泉定位：在頸部，當前正中線上，喉結(jié)上方，甲狀軟骨和舌骨之間，深部為會厭。刺法：直刺1.5～1.8寸，捻轉(zhuǎn)補法，使喉頭有酸脹感，每次留針30 min。金津、玉液定位：卷舌向后，選在舌根下方、舌帶兩側(cè)的靜脈處刺破，左側(cè)為金津，右側(cè)為玉液。刺法包括兩種方法：第一種方法為要求患者卷起舌頭，應(yīng)用28號針對舌下靜脈進行針刺，直到血液能夠自然地流出為止；第二種方法為用左手纏繞已經(jīng)被清潔過的紗布，拉出舌頭，應(yīng)用三棱針對舌下靜脈進行針刺，直到血液能夠自然流出為止。

觀察組基于“反應(yīng)點針灸”理論，在基礎(chǔ)治療上聯(lián)用反應(yīng)點針刺治療。反應(yīng)點針灸定位：針刺者用手拇指分別在患者頸部、項部、頭部、面部以同等力度方式在各部位進行觸摸，尋找選取陽性痛點；在每個部位選取1個陽性反應(yīng)最為明顯的點定位，一共4個定位。將其作為該患者“反應(yīng)點針灸治療”的最佳定位，并做好定位標記，作為該患者治療方案的療程針刺定位。針具與對照組一致。刺法：在4個部位選取的陽性反應(yīng)點，行快速針刺治療，使患者局部出現(xiàn)酸、麻、脹、痛感，每個部位針刺持續(xù)1～2 min。針刺時注意避開大的動脈血管、并根據(jù)實際刺激部位的解剖情況，把握針刺的方向、深度，有效規(guī)避風(fēng)險。兩組患者均治療3個月。

1.3 觀察指標 ①治療前后洼田氏飲水試驗評價量表評分及白蛋白、血紅蛋白水平。洼田氏飲水試驗評價量表評估：給予患者30 mL溫水，待患者喝下溫水后，對其時間、嗆咳次數(shù)進行觀察。Ⅰ級：5 s內(nèi)順利咽下30 mL溫水，并能夠一次性吞服，此為1分；Ⅱ級：5～10 s內(nèi)分

2次及以上咽下30 mL溫水，且無嗆咳，此為2分；Ⅲ級：5～10 s內(nèi)一次性咽下30 mL溫水，并且存在嗆咳反應(yīng)，此為3分；Ⅳ級：5～10 s內(nèi)2次以上咽下30 mL溫水，并且存在嗆咳反應(yīng)，此為4分；Ⅴ級：10 s內(nèi)無法吞咽30 mL溫水，并且存在頻繁嗆咳，此為5分。抽取空腹靜脈血6 mL，取3 mL進行離心（3 000 r/min、10 min），取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白。另取3 mL靜脈血，使用全自動生化分析儀測定血紅蛋白水平。②治療前后焦慮、抑郁評分。焦慮自評量表（SDS）[6]：分值越高，焦慮程度越重；抑郁自評量表（SAS）：分值越低，抑郁程度越低。③臨床治療總有效率[7]。痊愈：吞咽困難消失，洼田氏飲水試驗評價量表評分1分或焦慮量表（SAS）標準分<50分、抑郁量表（SDS）標準分<50分或白蛋白、血紅蛋白在正常值范圍內(nèi)；有效：吞咽功能恢復(fù)良好，通過洼田飲水試驗評估得知分值在2分及以下，但是較治療前提高1分或者1分以上或焦慮量表（SAS）標準分：50～59分、抑郁量表（SDS）標準分：50～59分；無效：吞咽困難改善不明顯，飲水試驗評定3分以上或焦慮量表（SAS）標準分：60～69分、抑郁量表（SDS）標準分：60～69分或白蛋白、血紅蛋白值低于正常值范圍，治療總有效率=（痊愈+有效）/組間總例數(shù)×100%。④治療前后的生活質(zhì)量評分[8]。根據(jù)健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）評分進行評估，滿分為100分，生活質(zhì)量和分值呈正相關(guān)。⑤不良事件發(fā)生情況。不良事件包括：暈針、嗆咳、誤吸、誤吸性肺炎、脫水與營養(yǎng)不良。不良事件總發(fā)生率為各基不良事件發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后洼田氏飲水試驗評價量表評分及白蛋白、血紅蛋白水平比較 治療后，兩組患者洼田氏飲水試驗評價量表評分均降低，白蛋白、血紅蛋白水平均升高，且觀察組變化幅度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后焦慮評分、抑郁評分比較 治療后，兩組患者焦慮、抑郁評分均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療總有效率比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 治療后，兩組患者各項生活質(zhì)量評分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 觀察組患者不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

中風(fēng)后吞咽障礙是一種以舌肌和咽喉肌麻痹為主的常見綜合性疾病。其主要的臨床表現(xiàn)包括喝水嗆咳、嗓音嘶啞、吞咽困難及言語不清等。位于腦干的疑核、舌下神經(jīng)核、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)等神經(jīng)元受損引起的真性延髓性麻痹，其主要癥狀包括患者在吃東西或喝水時候會發(fā)生咳嗽，咽喉的反射作用降低甚至消失，講話出現(xiàn)問題，舌肌萎縮并出現(xiàn)震顫等現(xiàn)象；中風(fēng)后吞咽障礙是雙側(cè)大腦皮質(zhì)上運動神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束損害所致。綜上，大部分影響中風(fēng)后吞咽障礙神經(jīng)解剖位置多集中在頸、項、頭、面部，因此在該部位選取上述神經(jīng)損傷引起中風(fēng)后吞咽困難的陽性反應(yīng)點進行針刺意義重大[9]。

本文研究中，觀察組患者的洼田氏飲水試驗評價量表評分、白蛋白水平、血紅蛋白水平、臨床治療總有效率均優(yōu)于對照組。由此可見，反應(yīng)點針刺能夠提升中風(fēng)后吞咽障礙患者的臨床效果。事實上，因中風(fēng)后吞咽障礙患者通過中醫(yī)療法治療的研究受到廣泛重視，中醫(yī)療法種類較多，得到的治療效果也各不相同，其中“反應(yīng)點針灸”的研究較少。“反應(yīng)點針灸”理論是重慶市名中醫(yī)楊俊榮學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗總結(jié)。所謂“反應(yīng)點針灸”，即以體表反應(yīng)點為刺激穴位，以“體表-內(nèi)臟相關(guān)”“體表-體表相關(guān)”“體表-中樞相關(guān)”等交互反射為主要機制的針灸[10]。其核心理念是刺準反應(yīng)點中心，為穴位針刺之要。反應(yīng)點針灸能夠強調(diào)身體內(nèi)外“交互反映”的理念，且穴位生理反應(yīng)點具有成片、成帶匯聚分布的特性：又可稱為穴區(qū)或反射區(qū)，而病理反應(yīng)點經(jīng)常就位于這些穴區(qū)的中心，通過反應(yīng)點針刺，能夠起到疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、攻逐邪氣的效果[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)：觀察組患者的焦慮自評量表、抑郁自評量表、生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組，且觀察組患者的不良事件發(fā)生率低于對照組，說明通過反應(yīng)點針刺能夠使患者的生活質(zhì)量及負面情緒得到有效改善。其原因在于：運用傳統(tǒng)中醫(yī)針刺解決中風(fēng)后吞咽障礙，減少因胃管置入、球囊擴張、外科創(chuàng)傷性造瘺手術(shù)帶來痛苦，患者易接受[12]。

綜上所述，中風(fēng)后吞咽障礙患者采取基于“反應(yīng)點針灸”理論針刺治療，療效確切，值得進一步深入研究同時適合臨床應(yīng)用。

參考文獻

鄭丹. 中醫(yī)針灸療法理論指導(dǎo)下的吞咽康復(fù)護理干預(yù)中風(fēng)后吞咽障礙臨床研究[J]. 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（全文版）醫(yī)藥衛(wèi)生， 2021（8）： 132-133.

陸紅梅. 針灸康復(fù)療法治療中風(fēng)后吞咽障礙的療效分析[J].中醫(yī)臨床研究， 2020， 12（19）： 46-48.

趙嫦瑩， 黃春榮， 蕭韻雅， 等.針灸結(jié)合吞咽康復(fù)療法治療中風(fēng)患者吞咽障礙的療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志， 2021， 43（1）： 46-48.

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會， 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2018， 51（9）： 666-682.

陳香妹， 林慧娟.醒腦開竅針刺法治療腦卒中后吞咽障礙59例[J]. 江西中醫(yī)藥， 2016， 47（8）： 71-73.

孫成， 劉艷翠， 孫平， 等. 康復(fù)期乳腺癌患者睡眠情況及其對抑郁、焦慮的作用評價[J]. 世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 6（4）： 440-441.

陳璐， 張根明. 針灸綜合康復(fù)方案治療中風(fēng)后吞咽障礙療效觀察[J]. 中國中醫(yī)急癥， 2016， 25（6）： 1111-1113.

郝秋菊. 心理干預(yù)與健康教育在高血壓患者護理中的應(yīng)用效果及對生活質(zhì)量評分的影響[J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2019， 40（4）： 892-893.

楊瑛， 金海鵬. 基于“調(diào)神通竅”理念針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙的研究進展[J]. 中國科技期刊數(shù)據(jù)庫 醫(yī)藥， 2021（4）： 22-23.

王寅， 何宇峰， 凌水橋， 等.廉泉穴不同針刺深度聯(lián)合冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效研究[J]. 中國康復(fù)， 2021， 36（6）： 335-338.

李宏玉， 張世強， 姜浩鑫， 等.吞咽-呼吸導(dǎo)引術(shù)聯(lián)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2022（012）： 1654-1657.

黃小麗， 歐素瓊， 朱燕花， 等. “咽三針”點按聯(lián)合“金津、玉液”放血治療腦卒中后吞咽障礙療效分析[J]. 中醫(yī)臨床研究， 2021， 13（1）： 40-42.

基金項目：重慶市長壽區(qū)科技計劃項目（編號：CSKJ2023--045）

作者簡介：劉國強，大學(xué)本科，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)針灸學(xué)。

通信作者：陳巧巧，大學(xué)本科，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)針灸學(xué)。Email：1099770573@qq.com