王艷琴 （江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江西 南昌 330003）

急診創(chuàng)傷多見于交通事故、暴力傷等，患者病情危急、傷勢嚴(yán)重、失血量較大時(shí)，可能會因大量出血導(dǎo)致休克或者器官衰竭，甚至導(dǎo)致患者病死[1]。據(jù)報(bào)道，未積極有效控制創(chuàng)傷后出血是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[2]。輸血是治療急診創(chuàng)傷患者的重要舉措，但該類患者入院時(shí)失血量多，常常出現(xiàn)凝血功能紊亂現(xiàn)象，進(jìn)而加重出血，不利于預(yù)后。因此，采取有效措施早期監(jiān)測創(chuàng)傷患者凝血功能，并指導(dǎo)輸血治療至關(guān)重要，對恢復(fù)凝血系統(tǒng)、改善患者預(yù)后有積極意義。凝血四項(xiàng)檢測是以往指導(dǎo)臨床輸血的主要手段，能夠評估創(chuàng)傷患者凝血初始階段狀態(tài)，但缺乏精準(zhǔn)指標(biāo)動態(tài)、實(shí)時(shí)判斷患者凝血狀況，且耗時(shí)較長，容易耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，應(yīng)用受限[3]。血栓彈力圖（TEG）能夠動態(tài)記錄凝血過程，快速檢測凝血功能，與常規(guī)凝血指標(biāo)比較，能夠準(zhǔn)確、全面地反映纖溶功能，進(jìn)而指導(dǎo)輸血治療[4]。本研究旨在觀察TEG檢測指導(dǎo)輸血治療對急診創(chuàng)傷患者血制品使用量及凝血功能的影響。具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析，收集2020年8月-2022年8月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的76例急診創(chuàng)傷患者臨床資料，根據(jù)不同指導(dǎo)輸血方式，分為對照組、研究組，每組各38例；對照組患者中，有22例男性，16例女性；年齡在28-55歲之間，平均為（40.75±5.61）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故14例、墜落10例、暴力9例、其他5例；創(chuàng)傷程度：輕型15例、中型14例、重型9例；研究組中，有24例男性，14例女性；年齡在25-56歲之間，平均為（41.28±5.39）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故16例、墜落9例、暴力10例、其他3例；創(chuàng)傷程度：輕型14例、中型16例、重型8例。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診創(chuàng)傷符合專家共識[5]中輸血治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②在本院完成輸血治療；③創(chuàng)傷前凝血功能檢查無異常；④患者病歷資料完整，影像學(xué)資料清晰；⑤有明確外傷史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組近半個(gè)月接受過抗凝藥物治療者；②先天性凝血功能紊亂者；③伴血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；④妊娠期、哺乳期女性；⑤伴心肝腎臟器功能不全者；⑥有傳染性疾病者。

1.3 方法 患者入院后均接受常規(guī)治療，如密切監(jiān)測患者生命體征，迅速對應(yīng)處理。保持呼吸道通暢，根據(jù)情況給予氧氣吸入，進(jìn)行開放靜脈通路、控制感染等常規(guī)治療，并進(jìn)行輸血治療。①對照組：常規(guī)凝血四項(xiàng)檢測指導(dǎo)下輸血：入院后，采集患者靜脈血5-6mL，置入含抗凝劑的試管中，立即送檢，常規(guī)離心后取血漿，利用CA7000型全自動凝血分析儀（日本希森美康）檢測凝血四項(xiàng)指標(biāo)，檢測過程嚴(yán)格按照儀器及相關(guān)試劑盒說明書進(jìn)行。經(jīng)檢查后，若纖維蛋白原（FIB）＜1.5g/L，則補(bǔ)充冷沉淀凝血因子；若凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長＞1.5倍，F(xiàn)IB接近正常，則補(bǔ)充新鮮冰凍血漿；若血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，補(bǔ)充血小板；若紅細(xì)胞壓積＜25%，輸入2U去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞。根據(jù)血容量、失血速度等情況考慮輸注其他血制品。②研究組：TEG檢測指導(dǎo)輸血：入院后，采集患者靜脈血3-5mL，抗凝后，采用T-400血栓彈力圖儀（陽普醫(yī)療）檢測TEG相關(guān)參數(shù)，若反應(yīng)時(shí)間（R時(shí)間）延長，表示凝血因子減少，補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，速度為10-15mL/kg；若血栓最大彈力度（MA）降低，表示血小板功能降低，則輸注血小板制品（血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L）；若凝血時(shí)間（K時(shí)間）延長、凝固角（α角）縮小，則按400mL/次、10U/次補(bǔ)充冰凍血漿及冷沉淀。R時(shí)間正常值為5-10min；K時(shí)間正常值為1-3min；MA正常值為50-70mm；α角正常值為53°-72°。

1.4 評價(jià)指標(biāo) ①血制品使用量：比較兩組冷沉淀、血漿、血小板及紅細(xì)胞等血制品使用量；②凝血功能：于輸血前、輸血24h后，采集患者靜脈血6mL，置入含抗凝劑的試管中，以3000r/min速率進(jìn)行離心，時(shí)間為10min，去血漿后，采用CA7000型凝血分析儀檢測凝血功能指標(biāo)，主要包括PT、APTT、FIB、TT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以%和n表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)以配對樣本t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血制品使用量 研究組冷沉淀、血漿、血小板、紅細(xì)胞使用量均少于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血制品使用量比較(±s)

表1 兩組血制品使用量比較(±s)

組別（n=38） 冷沉淀（U） 血漿（mL） 血小板（U） 紅細(xì)胞（U）研究組 17.82±2.64 336.65±15.69 2.69±0.74 5.68±1.38對照組 21.73±2.93 387.74±21.23 3.48±0.91 7.74±1.82 t 6.111 11.930 4.152 5.560 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 凝血功能 輸血前，兩組凝血功能指標(biāo)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；輸血24h后，兩組APTT、PT、TT均短于輸血前，F(xiàn)IB水平高于輸血前，且研究組APTT、PT、TT短于對照組，F(xiàn)IB水平高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較(±s)

注：與同組輸血前比較，aP＜0.05。

組別（n=38）APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g/L）輸血前 輸血24h后 輸血前 輸血24h后 輸血前 輸血24h后 輸血前 輸血24h后研究組 43.58±4.9531.35±4.22a 19.05±3.1512.25±2.14a 23.81±3.1415.44±2.33a 1.24±0.40 3.51±0.87a對照組 43.18±5.0335.86±4.67a 18.87±2.9615.16±2.37a 23.76±3.0918.91±2.81a 1.28±0.37 2.77±0.70a t 0.349 4.417 0.257 5.618 0.070 5.860 0.453 4.085 P 0.728 ＜0.001 0.798 ＜0.001 0.944 ＜0.001 0.652 ＜0.001

3 討論

輸血是救治急診創(chuàng)傷患者的重要舉措之一，為其輸注血液及相關(guān)組成部分，能夠提高血漿蛋白水平，改善微循環(huán)及器官功能，進(jìn)而挽救患者生命[6]。正常狀態(tài)下，機(jī)體凝血及止血系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，一旦發(fā)生急診創(chuàng)傷，這種動態(tài)平衡則被破壞，加之血液丟失，會引發(fā)凝血功能障礙，不利于患者預(yù)后[7-8]。因此，入院時(shí)采取有效方式評估患者凝血功能，并進(jìn)行輸血治療十分必要，對挽救患者生命有重要意義。

常規(guī)凝血指標(biāo)是以往評價(jià)凝血功能的重要方式，其中APTT是評估內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的指標(biāo)，PT可反映外源性凝血途徑，TT主要反映機(jī)體的纖溶狀態(tài)，一旦纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白降解，TT延長；FIB是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)，能夠反映凝血機(jī)能狀態(tài)[9-10]。但常規(guī)凝血指標(biāo)僅可反映靜態(tài)下凝血功能，難以反映凝血全過程，缺乏實(shí)時(shí)性、即時(shí)性，應(yīng)用存在局限[11]。TEG可提供凝血、纖溶兩部分內(nèi)容，動態(tài)反映血液凝固及溶解過程，既能了解血小板、凝血因子等動態(tài)情況，還可反映血凝塊形成、FIB溶解過程，可快速監(jiān)測凝血功能，指導(dǎo)臨床輸血[12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組冷沉淀、血漿、血小板、紅細(xì)胞使用量均少于對照組，輸血24h后，研究組APTT、PT、TT短于對照組，F(xiàn)IB水平高于對照組，由此可見，TEG檢測指導(dǎo)輸血能夠避免血制品的浪費(fèi)，減少使用量，更利于改善患者凝血功能。原因可能為，常規(guī)凝血指標(biāo)無法準(zhǔn)確判斷患者血小板功能，而TEG可判斷血小板功能值，進(jìn)而準(zhǔn)確指導(dǎo)輸血指標(biāo)；此外，常規(guī)凝血指標(biāo)檢測僅可反映單一血液成分，而TEG可利用全血成分反映凝血激活、血塊溶解等過程，明確凝血塊強(qiáng)度，指導(dǎo)血制品輸注，避免藥品浪費(fèi)。TEG中R值可反映凝血因子，作為輸入血漿的依據(jù)；MA值可體現(xiàn)血凝塊最大強(qiáng)度，主要反映血小板數(shù)量及功能；α角、K值可反映纖維蛋白原含量，TEG通過檢測上述指標(biāo)能夠判斷機(jī)體血小板聚集、凝血等狀態(tài)動態(tài)變化情況，指導(dǎo)臨床精確輸血，改善患者凝血功能；且可綜合考慮血漿成分、功能對凝血狀態(tài)影響，通過輸注相應(yīng)血液制品，調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能，避免盲目輸血造成資源浪費(fèi)情況[13-14]。但本研究也有局限性，如未觀察TEG指導(dǎo)輸血對急診創(chuàng)傷患者臨床結(jié)局及預(yù)后的影響，關(guān)于其具體價(jià)值還需今后進(jìn)一步探究。

綜上所述，與常規(guī)凝血四項(xiàng)檢測比較，TEG檢測指導(dǎo)輸血用于急診創(chuàng)傷患者中，能夠減少血制品的使用量，避免藥物浪費(fèi)，且能夠改善患者的凝血功能。