高連瑩,唐艷軍 （首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院,北京 100020）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為腦血管壁上的異常膨出，常發(fā)生于Wills環(huán)[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要手段[2-3]。心室電風(fēng)暴（ventricular electrical storm，VES）也稱室速/心室纖顫（室顫）風(fēng)暴，是指24h內(nèi)發(fā)作≥3次室速或室顫[4]。近年來(lái)，隨著植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的廣泛應(yīng)用，電風(fēng)暴又被重新定義，現(xiàn)在指24小時(shí)內(nèi)發(fā)作≥3次明確的室速或室顫，需要電除顫[抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP）或電擊]治療的臨床綜合征[5]。VES多發(fā)生于心肌梗死、心臟外科手術(shù)后、ICD術(shù)后等，在神經(jīng)外科較少見。本科室于2021年9月8日收治一例大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后在9月10日10:02突發(fā)VES的患者，經(jīng)反復(fù)30余次電復(fù)律／電除顫、有效的搶救治療和護(hù)理后，自9月11日15:20未再發(fā)生VES等惡性心律失常，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，52歲，于入院前2天突發(fā)無(wú)明顯誘因頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物不清，無(wú)四肢抽搐。入院后行顱腦CT檢查提示：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室擴(kuò)張。患者既往高血壓病史2年，具體不詳，未服用藥物。行腦CTA檢查提示前交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。入院確定診斷為：蛛網(wǎng)膜下腔出血、大腦前動(dòng)脈近側(cè)段（A2）動(dòng)脈瘤、交通性腦積水、高血壓。患者于2021年9月8日在全麻下行左額顳開顱側(cè)大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后收入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房，入科后查體：患者淺昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（1+T+4），頸抵抗陽(yáng)性，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑均為2.5mm，對(duì)光反射均靈敏。四肢刺痛可見屈曲定位，肌張力正常。淺反射存在，雙側(cè)病理征未引出。術(shù)后遵醫(yī)囑予以特級(jí)護(hù)理，呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，予以脫水、緩解腦血管痙攣、抗癲癇、抗炎、降壓、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療。2021年9月10日7:20突發(fā)心跳驟停，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約5mm，直接對(duì)光反射消失，心電監(jiān)測(cè)顯示室顫，立即予雙向200J非同步電除顫后心電監(jiān)護(hù)儀顯示“一直線”，繼續(xù)行胸外心臟按壓，并給予腎上腺素、阿托品、多巴胺等搶救藥物，約10分鐘后患者竇性心律恢復(fù)，復(fù)蘇成功，觀察瞳孔雙側(cè)等大等圓，直徑約3mm，直接對(duì)光反射存在，上肢血壓112/61mmHg，頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。9月10日10:02再次出現(xiàn)室顫，且頻繁反復(fù)發(fā)作，又先后多次雙向200J非同步電除顫后轉(zhuǎn)為“竇性心律，頻發(fā)室早”，請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診后考慮VES，治療搶救期間共給予有效非同步電除顫30余次，應(yīng)用鹽酸胺碘酮注射液、鹽酸利多卡因注射液、15%氯化鉀注射液、硫酸鎂注射液等抗心律失常藥物，及冬眠一號(hào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等藥物治療，自9月11日15:20后未再出現(xiàn)室性心律失常。

2 護(hù)理

2.1 神經(jīng)?？萍膊∮^察與護(hù)理 ①每小時(shí)觀察患者神志及瞳孔變化。②患者術(shù)后經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，保持氣道通暢，監(jiān)測(cè)患者經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸頻率及節(jié)律，正確設(shè)置呼吸機(jī)報(bào)警上下限。③注意監(jiān)測(cè)血壓，避免誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素：保持病室環(huán)境安靜，避免吸痰時(shí)患者劇烈咳嗽，保持大小便通暢，改變體位時(shí)避免骨窗受壓等。④使用尼莫地平注射液10mg/50ml以1mg/h的輸注速度持續(xù)經(jīng)右股靜脈置管泵入。尼莫地平是第一代雙氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑，具有很高的脂溶性，容易透過(guò)血腦屏障，而且其對(duì)血管平滑肌細(xì)胞具有高度選擇性，能夠選擇性擴(kuò)張腦動(dòng)脈，是目前公認(rèn)的防治腦血管痙攣的藥物之一[6-7]。但尼莫地平會(huì)引起再出血和低血壓等副反應(yīng)[8]，血壓低于預(yù)定值時(shí)報(bào)告醫(yī)生，詢問(wèn)是否需要調(diào)整藥物輸注速度。靜脈給藥時(shí)，使用配備的聚乙烯導(dǎo)管，注意避光。⑤應(yīng)用20%甘露醇注射液脫水藥物，甘露醇不僅可脫水、降低顱內(nèi)壓，還可增加腦血流量，保護(hù)腦組織。靜脈滴注時(shí)要在20-30分鐘滴完，以達(dá)到藥物使用效果。使用時(shí)準(zhǔn)確記錄患者液體出入量變化，并觀察腎功能、生化電解質(zhì)變化。注意監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)尿量，警惕尿崩癥發(fā)生。⑥體位管理：床頭抬高15°-30°，有利于減輕腦水腫。⑦保持患者頭部傷口敷料清潔干燥，若發(fā)生異常，須及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2 心室電風(fēng)暴的急救與護(hù)理

2.2.1 快速識(shí)別與心臟電復(fù)律 ①患者9月11日10:02出現(xiàn)室顫，且頻繁反復(fù)發(fā)作，使用飛利浦除顫儀m4735a電極板除顫一次后立即更換為一次性自動(dòng)粘貼型除顫電極，更換后又先后多次雙向200 J非同步電除顫。有研究顯示[9]，使用一次性自動(dòng)粘貼型除顫電極能更快速、高效除顫，其與皮膚緊密貼合，在電極和胸壁間充滿導(dǎo)電膏而不留空隙，使電除顫更有效，且能減少皮膚損傷。②正確連接心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線，監(jiān)護(hù)儀電極位置要避開除顫位置。③監(jiān)測(cè)患者心電圖、心肌酶、心肌肌鈣蛋白等化驗(yàn)值，警惕VES發(fā)作。

2.2.2 保證急救藥品、物品、人員及時(shí)到位 ①備齊急救藥品。②除顫儀功能檢測(cè)和系統(tǒng)檢測(cè)完好，與一次性自動(dòng)粘貼型除顫電極準(zhǔn)確連接粘貼于患者除顫部位。簡(jiǎn)易呼吸器、負(fù)壓吸引裝置等急救物品處于備用狀態(tài)。靜脈容量泵及注射泵處于備用狀態(tài)，以保證搶救時(shí)用藥劑量的準(zhǔn)確性。③正確設(shè)置搶救儀器的報(bào)警上下限及監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量，使其保持高度的警覺性和敏感性，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并盡快采取相應(yīng)措施。

2.2.3 靜脈通路的維護(hù) 患者術(shù)中留置雙腔抗感染右股靜脈置管，至少每8小時(shí)使用10ml及以上容量的注射器對(duì)每個(gè)管腔單手同時(shí)進(jìn)行沖管、脈沖式及正壓封管[10]，保持管路通暢，做好隨時(shí)靜脈給藥的準(zhǔn)備。正確控制輸液速度及藥量，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。

2.2.4 抗心律失常藥物的應(yīng)用與觀察 ①鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，應(yīng)用冬眠一號(hào)即氯丙嗪注射液50mg+異丙嗪注射液50mg+鹽酸哌替啶注射液100mg+5%葡萄糖注射液250ml靜脈點(diǎn)滴。使用鎮(zhèn)靜藥可避免患者因緊張、焦慮造成交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)VES。②應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液30ml+鹽酸艾司洛爾注射液0.2g以50-200μg/（kg·min）靜脈泵入。應(yīng)用5%葡萄糖注射液38ml+鹽酸胺碘酮注射液0.6g以10-15μg/（kg·min）靜脈泵入。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果證明[11]，艾司洛爾注射液聯(lián)合胺碘酮、電復(fù)律或電除顫等常規(guī)治療，可提高終止有效率。③補(bǔ)充電解質(zhì)鉀，使患者血鉀水平維持在4.5-5.0mmol/L；同時(shí)靜脈應(yīng)用膜穩(wěn)定劑利多卡因注射液，也可減少鉀離子外流。④應(yīng)用硫酸鎂，鎂有抗心律失常的作用，能有效防止再灌注損傷。⑤應(yīng)用垂體后葉素靜脈泵入以控制患者液體出入量，使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)尿量。在更換應(yīng)用注射泵使用的藥物時(shí)，使用泵對(duì)泵的方式更換，以保證患者用藥不間斷以及減少因短暫的停藥而造成患者的病情變化。

2.3 高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ①入院2小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生對(duì)患者行外科血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Caprini模型），其結(jié)果為3分，屬于高危風(fēng)險(xiǎn)，床旁靜脈超聲檢查排除靜脈血栓后，給予患者雙下肢持續(xù)抗血栓壓力泵使用。②患者壓瘡評(píng)估量表（Braden量表）評(píng)分12分，為高危，需保證患者營(yíng)養(yǎng)熱量的攝入，依據(jù)其皮膚狀況進(jìn)行翻身，持續(xù)使用防壓瘡氣墊，保持肢體功能位。③導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防：患者留置動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管及右股靜脈置管，規(guī)范臨床操作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，降低導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)。④呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，切斷外源性傳播途徑；醫(yī)護(hù)配合定時(shí)行聲門下分泌物的吸引；遵醫(yī)囑規(guī)范留取痰培養(yǎng)化驗(yàn)標(biāo)本行細(xì)菌、真菌及藥物敏感性監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用抗生素；每日三次復(fù)方氯己定口腔護(hù)理；嚴(yán)格氣道管理，合理吸痰和霧化吸入；呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水是高污染物質(zhì)，為避免倒流入肺，呼吸機(jī)集水杯水量不得超過(guò)?。

3 討論

心室電風(fēng)暴是臨床的一種急危重癥，及早識(shí)別、及時(shí)有效的電除顫/電復(fù)律是搶救成功的關(guān)鍵。護(hù)士應(yīng)熟練掌握搶救儀器設(shè)備的使用，根據(jù)患者生命體征準(zhǔn)確設(shè)置報(bào)警上下限，提高報(bào)警的敏感性以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。器械管理護(hù)士定期檢測(cè)搶救車和除顫儀，使其處于備用狀態(tài)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間心肺復(fù)蘇技術(shù)的配合演練。本病例是一例大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)心室電風(fēng)暴患者，其在神經(jīng)?？萍膊〉挠^察與護(hù)理和心室電風(fēng)暴發(fā)作期間均得到了護(hù)理人員及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，保證了該患者的生命安全。