徐艷,張利娟,鄭靜霞,龍潔兒,蔡靜 （廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510120）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿?。―iabetes mellitus，DM）常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為30%-90%[1]，占全世界所有神經(jīng)病病例的50%[2]。DPN病變部位主要集中在神經(jīng)和微血管，容易導致患者出現(xiàn)肢體麻木、疼痛，嚴重者足部會出現(xiàn)潰瘍、壞疽乃至截肢等[3]，嚴重影響著患者的生活質量和身心健康，并且給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔。目前為止，西醫(yī)的治療方案有著一定的療效，但由于本病的遷延難愈，長期西藥治療所導致的毒副作用不容忽視[4]。因此，尋找有效的防治方案勢在必行。

李道政先生潛心研究中醫(yī)經(jīng)絡腧穴理論，歷經(jīng)40余年的鉆研與實踐，獨創(chuàng)李氏砭法，獲得廣大患者的認可。筆者擬從絡病理論的角度闡述李氏砭法對氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變的選穴體會。

1 絡病理論的基本內涵

“絡病理論”是中醫(yī)學理論體系的組成部分，經(jīng)由葉天士大力發(fā)展[5]。《黃帝內經(jīng)》最早出現(xiàn)“絡”，《靈樞》中“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，對絡脈的循行輸布及功能做了闡述，奠定了絡病理論的基礎。而張仲景在《傷寒雜病論》中指出“營衛(wèi)不通，血凝不流”，是首次提出絡脈瘀阻這一病機，開創(chuàng)了蟲類藥物通絡的先河。清代醫(yī)家葉天士在繼承前人學術成果的基礎上，提出“久病入絡”和“久痛入絡”新概念，提出了著名的“絡以辛為泄”觀點，為后世活血化瘀通絡治療方法的確立奠定了基礎。

絡病指的是疾病在發(fā)展到某個階段時出現(xiàn)的絡脈虛而不榮、絡脈瘀阻等病理現(xiàn)象[6]，其病機特點是絡虛不榮與絡脈瘀滯[7]，常見的病理產(chǎn)物主要是痰濁、氣滯、血瘀[8]。近代的吳以嶺院士提出絡脈能夠滲灌氣血，貫通營衛(wèi)的特點，與“血管-微循環(huán)”及“神經(jīng)-免疫體系”相類似[9]。

從生理結構上來看，絡脈經(jīng)由經(jīng)脈的支橫別出，并逐層細分,遍布全身上下內外，分布于臟腑組織之間的網(wǎng)絡系統(tǒng)，因其分布臟腑組織部位的不同又可將其分別稱為心絡、腦絡等。絡脈獨特的結構特點構成了絡病理論的生理與病理基礎。從功能上看，絡脈是氣血匯聚之處，具有滲灌氣血、津血互換、營養(yǎng)代謝等功能[9]。近幾年，絡病學說日漸興起，普遍認為臨床中常見的神經(jīng)與血管病變均屬于絡脈損傷，絡脈失養(yǎng)抑或是痰瘀阻滯，不通則痛。絡病的實質是“不通”，針對這一病理性實質，絡病的治療應以“通”為治則。自此，絡病理論為一些臨床中復雜的血管病變及并發(fā)癥的探究與治療提供了行之有效的理論指導。

2 糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)辨證思路

糖尿病周圍神經(jīng)病變在中醫(yī)歷代醫(yī)家古籍中并無記載，也沒有確切的病名和定義[10]。然而，其發(fā)病特點與相對應的臨床癥狀在一些書籍中有著記載，如“三消日久，精血既虧，或目無見，或手足偏廢如風疾非風”[11]，“不作肌膚，腿脛消細，骨節(jié)酸痛”[12]等。依據(jù)其臨床表現(xiàn)，與“消渴”、“痹證”的癥狀相吻合，因此將其歸結為“消渴痹癥”抑或“脈痹”等消渴病的并發(fā)癥范疇[13]。

DPN多由消渴病變證，日久而發(fā)。《靈樞》中記載“五臟皆柔弱者善病消癉”，意思是指五臟皆呈現(xiàn)虛衰，導致五臟功能失調，消渴由此而發(fā)。消渴的病因普遍認為是由于先天稟賦的不足、臟腑精氣津液衰虧，病位分布較為廣泛，如在筋肉、肌膚、臟腑、脈絡，病屬本虛而標實，虛實夾雜。消渴病的實主要表現(xiàn)在痰濁瘀血的阻滯，虛則表現(xiàn)為氣血津液的虧衰。氣虛可以導致血液的運行無力，即為血行緩慢滯澀，久病不愈必然導致瘀血阻滯，脈絡受阻，瘀則不通，不通則痛；久病遷延難愈，病情日久，機體陽氣虧虛，四肢末端失于溫養(yǎng)，導致不榮則痛[14]。《類證治裁》中提到：“諸氣血凝滯，久而成痹”，也指出“消渴痹證”是由于消渴病遷延難愈，久則病邪入絡所致?！蹲C治匯補》指出“麻木因榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡凝滯所致，其癥多見于手足者?！睆娬{消渴病日久不愈，病入絡脈而不通，則容易導致肢體有失濡養(yǎng)，因此手足會出現(xiàn)麻木、疼痛等不適癥狀?！锻馀_秘要》也提到“風濕毒氣與血氣相搏……故疼痛”，病邪久則入侵血絡，氣的正常運行受到影響，臨床表現(xiàn)為氣血瘀滯證型，呈現(xiàn)出麻木與疼痛等癥狀。

有學者認為DPN的發(fā)生源自于臟腑正氣虛衰微弱，又加上久病遷延難愈、情志不暢、飲食失調等諸多因素，主要病機是本虛標實，陰虛為本，血瘀為標[15]。而王旭教授認為瘀熱是DPN的主要致病因素，即“瘀熱致消”的學術理念，消渴的后期發(fā)展多為DPN，預熱所致，灼燒津液，又加之久病必虛，形成虛實夾雜的臨床表現(xiàn)[16]。也有研究表明痰濁瘀血是主要病因，貫穿了DPN的疾病發(fā)展全過程[17]。在治療方面，《內經(jīng)》最早提出的是通暢血絡、祛瘀除惡；《醫(yī)門法律絡脈論》提出“不加引經(jīng)透絡，功效羈遲”，對通絡法置于至關重要的地位；葉天士認為對于“久病入絡”成痹者，提倡治療宜采用活血化瘀之法[18]。

綜上所述，現(xiàn)在多將DPN的病機定為虛實夾雜，消渴病日久遷延難愈所致的痰濁血瘀等病理產(chǎn)物生成，進一步作為新的致病因素導致脈絡阻滯，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)麻木萎縮疼痛等癥狀。臨床較多通過辨證將DPN分型為氣虛血瘀型、陰虛血瘀型、痰瘀阻絡型、肝腎虧虛型、陽虛寒凝型與濕熱阻絡型，其中氣虛血瘀型、陰虛血瘀型和陽虛寒凝型是臨床中常見的病型，在治療方面，多采用滋陰、溫陽、補氣、補益肝腎、清利濕熱兼活血通絡的治療方案[19]。中醫(yī)外治亦能治療DPN，常用的方法如針刺療法、艾灸療法、溫針灸療法、中藥足浴療法、穴位敷貼、刺絡放血療法、中藥涂擦、中藥熏洗、穴位注射等，能夠有效地改善患者的癥狀[20]。

3 絡病理論與氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機

近些年，學者在嘗試從絡病理論的角度去對DPN的發(fā)病機制進行探索，并取得可喜的收獲。DPN是消渴的并發(fā)癥的范疇，較多見于糖尿病的中晚期，病程遷延難愈。

隨著研究的深入，很多醫(yī)家結合自身臨床經(jīng)驗，將DPN歸為絡病的范疇，為DPN的治療提供新的方向[21]。在《脈絡論》中提到絡脈的分布是遍布臟腑組織以及全身的網(wǎng)絡，發(fā)揮著灌輸氣血、通暢營衛(wèi)經(jīng)氣循環(huán)的作用[22]。“糖絡病”的概念由仝小林教授提出，其治療不僅要注重溫通經(jīng)絡，也不能忽視氣血通治的重要性[23-24]。喻秀蘭主任也提出DPN的治療應從溫經(jīng)通絡的角度去治療，比較推崇運用當歸四逆湯發(fā)揮溫經(jīng)通脈的基礎上再附加養(yǎng)陰活血的藥物[25]。高懷林教授對DPN的區(qū)分是在絡病認識的基礎上，將其分為氣血虧虛型、絡虛不養(yǎng)型與痰瘀互結型、邪阻絡道型，在治療方案上一貫注重“絡以通為用”，分別給予益氣養(yǎng)陰、溫經(jīng)通脈、化痰祛瘀和活血通絡的方法進行治療，并在臨床中取得佳效[26]。

葉天士指出“初病在經(jīng)，久痛入絡”，鑒于絡脈縱橫交錯的復雜網(wǎng)絡特點，絡脈氣血運行不暢，導致病邪（痰濁血瘀）停滯絡脈，即為氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變，絡脈瘀阻不通，不通則痛，臨床治療參考“補氣活血化瘀，舒筋通絡止痛”之法[27]。

4 李氏砭法的發(fā)展歷程

砭法始見《五十二病方》，是中醫(yī)外治方法之一所提及的刮痧療法[28]。《素問·異法方宜論》中有記載“故砭石者，亦從東方來……故圣人雜合以治，各得其所宜”[29]，明確對砭法有著文字記載，但遺憾的是未對刮痧技法進行詳細記載。西漢太倉公在傳授知識時包含有砭石療法，然而，東漢之后，砭法的正統(tǒng)地位不復存在而流向民間。因此，古曾云“古者攻病則有砭，今其術絕矣?！蹦壳皩W術界對于砭法失傳的原因尚未定論。陶清[30]認為砭法的失傳是由于砭石材料難尋所致。

清代名醫(yī)郭志邃收集總結民間刮痧的經(jīng)驗，著成我國第一部關于刮痧的著作《痧脹玉衡》，自此，砭法方為時人所珍重。隨后，伴隨著溫病學派的發(fā)展形成，又貫之以西醫(yī)學的沖擊，刮痧療法再次走向沒落。新中國成立之后，刮痧療法在大眾保健上應用較多，但喪失了臨床治療的用途。

李氏砭法為刮痧中的一種獨特手法，是由國內中醫(yī)界刮痧第一人李道政所發(fā)明的一種中醫(yī)外治法，為對李道政先生表示敬重，故將其命名為李氏砭法。李道政先生生于中醫(yī)藥世家，年輕時因罹患重病，無奈之下依祖上砭法求生，最終趨于康復。自此對砭法進行潛心研究，因為祖上所留砭法只有外形手法，而無理論指導遺留，李道政先生又無人可耳提面命求得指點，又怕自己誤入歧途，因此堅守經(jīng)典并對其進行研習，溯本求源。經(jīng)過40多年的鉆研，并緊密結合臨床實踐，李道政先生提出“以通為補、瀉、治與健”的治療原則，獨創(chuàng)“虎符銅砭”刮痧板[31]，通過使用不同材質的刮痧板，進行充分對比刮痧的效果后，得出結論為黃銅材質的刮痧板刮痧效果最佳，不僅出痧最快，還可以做到疼痛感最弱?；诖?，李政道先生堅持理論與實踐的巧妙結合，并追求疾病的本源，創(chuàng)建了“八大核心理論”，包括：通論、整體論、肝膽論、脊柱中心錯位疾病理論、生物全息論、谿谷論、徐而和論、四井排毒論，最終形成獨具特色的“李氏砭法虎符銅砭刮痧”體系，為中醫(yī)學帶來了全新的理念與治療技術。李氏砭法突破了腫瘤、血栓性脈管炎（脫疽）、糖尿病足等疑難雜癥的醫(yī)學瓶頸，加之其本身所具備的無創(chuàng)性和禁忌證少的特點，獲得國內外專家和廣大患者的高度認可[32]。

5 李氏砭法治療氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變的思路

李氏砭法是在絡病理論的指導下，借助于特殊制作的銅砭和特制的液體，隨后通過患者身上特定的穴位或者身體部位進行刮拭，屬于中醫(yī)外治法范疇。李氏砭法的特點是簡便、易懂易學、安全可靠。它的作用機理主要是借助于器械的刮動、摩擦等結合特定的手法如造氣、催氣和導氣對經(jīng)絡穴位進行刺激，起到通絡止痛、益氣養(yǎng)陰的作用。該方法通過經(jīng)絡系統(tǒng)的連接作用，將全身臟腑組織器官進行連貫，進而發(fā)揮整體且雙向的調控功能，使抗病能力有所提升，實現(xiàn)機體的陰陽氣血達到平衡狀態(tài)，并在加強臟腑經(jīng)絡的功能、活血化瘀以扶正祛邪、增強機體免疫等方面起到顯著作用。

刮痧部位的取穴及順序為：心包經(jīng)，穩(wěn)定心肺功能→三焦經(jīng)，解決肝的血瘀和氣郁→開四穴（重刮大椎、大杼、膏肓、神堂）→督脈（風府→長強）→足太陽膀胱經(jīng)（風門→承扶）→腎系（經(jīng)外奇穴，主治消渴，小便數(shù)，下肢癱瘓等）→胃脘下腧（治療消渴的經(jīng)驗穴）→養(yǎng)老（有充養(yǎng)陽氣的功能）→地機（有健脾祛濕之功）→脛骨中部（重點刮拭）→然谷（巡經(jīng)走向斜向刮，是升清降濁、平衡水火的首選穴位），力度以刮出痧粒狀的紅點為準。刮痧操作者需經(jīng)過統(tǒng)一培訓，保證治療手法的一致性?；颊甙凑罩委燇w位，將治療部位暴露，隨后用刮痧油涂抹于暴露部位，在開始刮痧之前，先使用輕柔力度進行刮拭以作緩沖。每個部位均采用上述方法各刮拭15-20次，以出痧為目的，刮痧部位的不同，則所選擇的刮痧板也隨之而調整。每例患者每次共刮痧2小時，7天為一個刮痧周期，兩次刮痧間隔以痧退為標準，療程為4周。依據(jù)《針灸學》教材中腧穴定位進行穴位選擇，教材選擇的是2007版石學敏主編的版本。

在對患者進行刮痧治療中，應通過與患者的交流，對患者的反應狀態(tài)進行密切觀察，以防患者暈刮；同時，對患者的隱私應注意保護。刮痧力度以患者耐受為宜，手法徐而和，力求出痧。出痧后，不可使刮痧部位直接面對風口，應謹記在出痧后的1小時內避免受風，禁止4小時內洗涼水澡；禁食生冷、油膩、刺激之品，以免影響脾胃運化，使邪氣不能外泄；瘀斑未退前，不宜在原處進行再次刮拭。

6 結語

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、病程長、治療成本高、預后差等特征。李氏砭法凝結了中醫(yī)的精髓，化繁為簡，實現(xiàn)了理論與實踐的巧妙結合，形成獨立的理論體系。李氏砭法前期的研究發(fā)現(xiàn)，能夠對糖尿病足的治療有著不錯的效果，做到整體與局部的兼顧，調暢全身的氣血，貫通痰濁瘀阻的絡脈，從而對病灶部位起到改善和治療效果，達到去腐生肌的效果[28]。李氏砭法的治療效果顯著，使疾病的發(fā)展進程在一定程度上得到控制，彰顯中醫(yī)治病求本的優(yōu)勢。其中氣滯血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變是常見的臨床證型，在絡病理論的指導下，治療原則主要是遵守“補氣活血化瘀，舒筋通絡止痛”，李氏砭法具有廣泛的適應癥狀和運用空間，值得進一步臨床應用與推廣。