周 順 王 東 張嘉偉 王 勇

江蘇省人民醫(yī)院肝膽中心，江蘇南京 210000

肝膽外科教學(xué)實(shí)習(xí)是學(xué)生將肝膽外科實(shí)踐和所學(xué)理論兩者相結(jié)合的主要節(jié)點(diǎn)[1]。翻轉(zhuǎn)教學(xué)是一種新型教學(xué)模式，該模式主張以“學(xué)生為中心”，現(xiàn)已在教育領(lǐng)域得到了廣泛的運(yùn)用，該模式采用小組合作的方式，可幫助學(xué)生獲取全面的實(shí)踐技能并鞏固所學(xué)理論知識(shí)，有助于提升學(xué)生邏輯思維、團(tuán)結(jié)協(xié)作以及解決問題的能力[2-3]。ICU是醫(yī)學(xué)生重要的一個(gè)臨床實(shí)習(xí)基地，實(shí)習(xí)期間需要學(xué)生有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和強(qiáng)大的實(shí)踐能力，且ICU病房患者病情急驟，需要學(xué)生可以迅速將所學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐操作結(jié)合起來，并進(jìn)行熟練的運(yùn)用[4]。體驗(yàn)式教學(xué)法是通過創(chuàng)設(shè)一定的情景以及實(shí)際的操作，強(qiáng)調(diào)教學(xué)過程中進(jìn)行體驗(yàn)感悟的一種教學(xué)方式[5-6]。采用翻轉(zhuǎn)教學(xué)法可幫助學(xué)生充分的掌握ICU理論知識(shí)，隨后進(jìn)行體驗(yàn)式教學(xué)可有效促進(jìn)學(xué)生將理論和實(shí)踐知識(shí)結(jié)合起來，增進(jìn)學(xué)生對知識(shí)的理解，提升團(tuán)隊(duì)合作水平以及應(yīng)變和急救能力，幫助學(xué)生形成全面的技能和思維[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年5月于江蘇省人民醫(yī)院見習(xí)的120例本科生，隨機(jī)分為兩組，對照組男21例，女39例，年齡20～25歲，平均（22.33±1.12）歲，既往理論考試和綜合技能考核優(yōu)良率分別為55.24%～57.23%、35.22%～37.63%；研究組男20例，女40例，年齡19～24歲，平均（21.57±1.48）歲，既往理論考試和綜合技能考核優(yōu)良率分別為54.37%～58.73%、35.34%～37.79%。兩組學(xué)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本科室安排6名具有豐富教學(xué)經(jīng)歷以及臨床工作經(jīng)驗(yàn)的教師進(jìn)行帶教。本研究經(jīng)學(xué)校教學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

對照組進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)，帶教老師采用課堂講解的方式講授理論知識(shí)，采用示范方式展示實(shí)踐操作知識(shí)。

研究組采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式結(jié)合體驗(yàn)式模式進(jìn)行教學(xué)。該教學(xué)模式分五個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行，①準(zhǔn)備環(huán)節(jié)。將所有學(xué)生按照7～8名/組的方式進(jìn)行劃分，推選出組長。教師教學(xué)時(shí)選取具有針對性和典型性的病例進(jìn)行針對性教學(xué)。小組成員根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)以及教學(xué)病例做好組內(nèi)資料查找以及解答分析等工作的分工，為下一步開展教學(xué)工作做準(zhǔn)備；②教學(xué)實(shí)施。學(xué)生需要在一周的時(shí)間內(nèi)查找教學(xué)計(jì)劃中的相關(guān)資料，于周末進(jìn)行集體討論，發(fā)表見解共同進(jìn)行學(xué)習(xí)。在帶教過程中，帶教老師采用提問的方式傳授?？浦R(shí)，先提出問題，讓學(xué)生根據(jù)自身掌握的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行解答，隨后帶教老師負(fù)責(zé)對相關(guān)知識(shí)進(jìn)行完善和補(bǔ)充。實(shí)習(xí)期間需保證學(xué)生完成基礎(chǔ)外科手術(shù)和常見肝膽病例的學(xué)習(xí)。在進(jìn)行手術(shù)示范時(shí)，帶教老師需向?qū)W生詳細(xì)講述手術(shù)過程中常見的應(yīng)激機(jī)制以及注意事項(xiàng)，充分降低不利因素導(dǎo)致的負(fù)面影響。強(qiáng)化手術(shù)操作無菌意識(shí)，對常見的現(xiàn)代肝膽外科手術(shù)腹腔鏡肝切除術(shù)、肝實(shí)質(zhì)離斷、肝血流阻斷等技術(shù)進(jìn)行詳細(xì)的演示，特別注重講述缺血再灌注損傷、出血預(yù)防以及止血、精細(xì)解剖等細(xì)節(jié)操作；③模擬體驗(yàn)。該環(huán)節(jié)需要教師引導(dǎo)進(jìn)行，各小組成員根據(jù)實(shí)際情況選擇內(nèi)容進(jìn)行角色扮演，認(rèn)真完成ICU常見的相關(guān)檢查并落實(shí)具體的操作。角色可供學(xué)生自主選擇，盡可能還原完整的手術(shù)室場景，以親身經(jīng)歷的方式加深學(xué)生對手術(shù)操作的理解，熟悉洗手、穿手術(shù)等常見的無菌操作流程以及后續(xù)的麻醉和手術(shù)基本操作等，帶教老師在旁觀看指導(dǎo)，并根據(jù)學(xué)生角色扮演實(shí)際情況做指導(dǎo)并提出改進(jìn)意見；④小組合作。小組合作可幫助學(xué)生深入研究問題，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)配合度和凝聚力。小組合作的每個(gè)環(huán)節(jié)和步驟都應(yīng)設(shè)計(jì)合理的預(yù)設(shè)目標(biāo)以及具體的實(shí)施方案，各環(huán)節(jié)形成閉環(huán)，規(guī)范各環(huán)節(jié)操作，完善病歷；⑤總結(jié)評價(jià)。針對學(xué)生們在課堂中遇到的問題進(jìn)一步進(jìn)行講授，梳理重難點(diǎn)，提升教學(xué)效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 學(xué)習(xí)情況判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床教學(xué)實(shí)習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行實(shí)踐操作以及理論考試，評估學(xué)生學(xué)習(xí)情況。理論考試圍繞授課重點(diǎn)設(shè)置，題型包含全客觀選擇題、名詞解釋、簡答題、論述題及案例分析題，100分制。實(shí)踐考核要求提供同1份肝膽外科ICU典型病例分析，學(xué)生閉卷答出疾病臨床表現(xiàn)、診斷要求、鑒別診斷及治療原則，100分制。

1.3.2 綜合素質(zhì)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 研究采用自制問卷進(jìn)行評估學(xué)生綜合素質(zhì)。該問卷主要包含理論水平、團(tuán)結(jié)協(xié)作、思維分析、突發(fā)應(yīng)變以及學(xué)習(xí)興趣提升五個(gè)方面的內(nèi)容。各方面滿分20分，問卷滿分100分，得分越高提示學(xué)生綜合素養(yǎng)水平越高[8]。

1.3.3 關(guān)懷能力評價(jià)量表（caring ability inventory，CAI） 該量表涉及的維度主要有三個(gè)方面，分別是認(rèn)知、勇氣以及耐心，涉及的具體調(diào)查項(xiàng)目有37項(xiàng)。該量表的重點(diǎn)內(nèi)容聚焦于測試者對關(guān)懷知識(shí)的理解方面，主要目的在于判斷人員是否能夠主動(dòng)的關(guān)心自己，關(guān)心他人；是否能夠?qū)ξ粗臓顩r保持冷靜并做出快速正確的處理；是否具備持之以恒的耐心和毅力，該量表的總分在37～185分，評分越高，則說明受試人員具有更高的關(guān)懷能力[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況比較

教學(xué)后研究組學(xué)生的理論及技能成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況比較（分，x ± s）

2.2 兩組學(xué)生綜合水平比較

教學(xué)后研究組學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作、突發(fā)應(yīng)變、學(xué)習(xí)興趣、思維分析、理論水平綜合素養(yǎng)評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生綜合水平比較（分，x ± s）

2.3 兩組學(xué)生CAI評分比較

教學(xué)后研究組學(xué)生在認(rèn)知等方面評分均高于對照組（P＜ 0.05），CAI總分較對照組更高（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生CAI評分比較（分，x ± s）

3 討論

臨床實(shí)習(xí)期對于醫(yī)學(xué)生來說是一個(gè)過渡時(shí)期，對于從學(xué)校走向社會(huì)的醫(yī)學(xué)生來說尤為重要。伴隨教育教學(xué)改革的深入，傳統(tǒng)的教學(xué)帶教方式缺點(diǎn)逐漸顯現(xiàn)出來，單純依靠講授的方式并不能幫助學(xué)生很好的將所學(xué)理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐操作中[10]。肝膽外科是一個(gè)相對特殊的科室，科室內(nèi)收入的患者病情復(fù)雜，特別是對于ICU病房的患者來說，其病情變化急驟，術(shù)后引流管路數(shù)量多，因此對手術(shù)質(zhì)量提出了更高的要求[11-12]。肝膽外科由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)的法律知識(shí)儲(chǔ)備，因此需要采用更加科學(xué)的方式對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，提升教學(xué)質(zhì)量[13]。

翻轉(zhuǎn)教學(xué)是一種新型的教學(xué)方式，該方式將學(xué)生看作教學(xué)的核心，在理論知識(shí)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上構(gòu)建出一種新型教學(xué)方式。翻轉(zhuǎn)教學(xué)可借助“病例”這一橋梁將學(xué)生教學(xué)和醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授兩者結(jié)合起來，整合手術(shù)實(shí)踐操作以及理論知識(shí)，幫助學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)理解并掌握所學(xué)知識(shí)，也有助于學(xué)生構(gòu)建正確的臨床思維方式[14-15]。翻轉(zhuǎn)教學(xué)相較于傳統(tǒng)教學(xué)的顯著優(yōu)勢體現(xiàn)在其積極性調(diào)動(dòng)和自主性提高，特別適用于肝膽外科的人才培養(yǎng)模式[16]。體驗(yàn)式教學(xué)也是一種為增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)體驗(yàn)而生的教學(xué)模式，通過情景模擬等方式創(chuàng)建手術(shù)情景，可增強(qiáng)課堂參與感。除此之外，體驗(yàn)式教學(xué)可輔助學(xué)生清晰看到患者的人體解剖情況，增強(qiáng)感性認(rèn)知，以上優(yōu)勢是傳統(tǒng)掛圖等難以企及的[17]。與此同時(shí)該模式可充分利用現(xiàn)代媒體進(jìn)行教學(xué)，通過視頻等方式動(dòng)態(tài)展示手術(shù)操作，增強(qiáng)感性認(rèn)知，幫助學(xué)生吸收和消化知識(shí)[18]。

本研究結(jié)果顯示，研究組教學(xué)后學(xué)生成績高于對照組（P＜ 0.05），提示翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合體驗(yàn)式教學(xué)模式可幫助學(xué)生將所學(xué)理論和實(shí)踐操作有效結(jié)合起來，增強(qiáng)其自身的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，加深對知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握程度，確保教學(xué)質(zhì)量。在綜合素質(zhì)方面，研究組各方面評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜ 0.05），提示該教學(xué)模式具有促進(jìn)學(xué)生知識(shí)掌握、提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作水平以及加強(qiáng)操作體驗(yàn)等多重優(yōu)勢，可促進(jìn)學(xué)生綜合素養(yǎng)的提升。教學(xué)后研究組CAI總分更高（P＜ 0.05），提示該教學(xué)模式可有助于提高學(xué)生關(guān)懷水平，提升學(xué)生應(yīng)對問題的能力，更好的關(guān)注患者，提升自身素養(yǎng)。有研究將翻轉(zhuǎn)課堂運(yùn)用于外科教學(xué)中，實(shí)踐結(jié)果顯示學(xué)生自學(xué)能力、分析和解決問題的能力、語言表達(dá)能力、記憶效果等能力出現(xiàn)了顯著提升，這與本研究結(jié)果一致[18]。同時(shí)本研究還存在研究時(shí)間和研究樣本量不足等缺陷，后期還需要大量實(shí)踐證實(shí)研究結(jié)論。

綜上所述，采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)在肝膽ICU帶教中可取得良好的教學(xué)效果，更符合素質(zhì)教育以及崗位科室需求。