甘 林 羅群強 夏安然

1.右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西百色 533000

骨肉瘤是一種常見的原發(fā)性骨腫瘤，多累及四肢長骨干骺端，兒童、青少年及青壯年是其主要好發(fā)群體，具有侵襲性高、易早期轉移、致殘率高、預后較差等特點。以新輔助化療為基礎聯(lián)合外科手術切除病變部位已成為骨肉瘤標準有效的治療方案[1]，外科手術方式主要分為截肢和保肢手術。截肢手術可完全清除腫瘤病灶，但存在切除范圍過大、致畸致殘、患肢功能缺失、復發(fā)率高等不可逆轉的弊端。近30年來，隨著骨肉瘤的診療技術不斷取得新突破，保肢手術或可改善骨肉瘤患者術后肢體功能及遠期生活質量[2]，術后的5年生存率約70%，目前已成為被廣泛接受的首選手術方案。現(xiàn)就骨肉瘤的保肢治療新進展做一綜述，為骨肉瘤臨床診療工作提供參考。

1 生物醫(yī)學治療

輔助化療、放療、靶向治療、免疫治療、基因治療和新輔助化療等生物醫(yī)學治療通過調(diào)控腫瘤微環(huán)境或遏制侵襲和轉移相關的生物標志物來抑制疾病進程并改善患者生活質量。聯(lián)合應用甲氨蝶呤、順鉑、異環(huán)磷酰胺和多柔比星是骨肉瘤的經(jīng)典輔助化療方案[3]，大劑量輔助化療可改善患者預后，但可能因難以耐受的副作用和不能有效控制復發(fā)或轉移而導致治療失敗。放療具有殺傷癌細胞、減小瘤體及改變腫瘤免疫微環(huán)境等作用[4]，但因骨肉瘤對其敏感性較差，目前多應用于術前術后輔助放療和姑息性治療。靶向治療、免疫治療以及基因治療作為充滿希望的生物治療手段[5-7]，通過針對腫瘤的發(fā)生發(fā)展機制特異性定位治療靶點，用小分子藥物或目的基因發(fā)揮抗腫瘤作用，是生物醫(yī)學發(fā)展的未來發(fā)展方向。新輔助化療亦稱術前化療，其目的是控制原發(fā)灶、盡可能消滅轉移灶、縮小腫瘤體積及周圍炎性水腫反應區(qū)，創(chuàng)造適宜手術條件并奠定術后個體化輔助化療的基礎[8]。Jing等[1]將90例骨肉瘤患者隨機分為單純行保肢手術的對照組和保肢手術聯(lián)合新輔助化療的實驗組，研究發(fā)現(xiàn)，實驗組的運動功能評分和平均生存率等預后指標較對照組均有顯著提升，提示新輔助化療聯(lián)合保肢手術可有效優(yōu)化患者肢體功能和提高患者平均生存率，具有更好的抗腫瘤療效。綜上，生物醫(yī)學治療作為殺滅惡性腫瘤細胞的輔助治療手段，為外科手術提供了更安全可行的基礎條件。

2 保肢手術治療

四肢骨肉瘤作為具有高度侵襲性的惡性骨腫瘤，外科手術干預仍是其主要治療手段。一項探究接受新輔助化療聯(lián)合保肢手術或截肢的術后療效的研究[9]指出，接受保肢手術與接受截肢治療的四肢骨肉瘤患者相比，盡管保肢術后局部復發(fā)率較高，但有著更高的5年總生存率，且兩者之間的5年無病生存率無顯著差異。可見，對于強烈要求保留肢體功能和外觀的患者，保肢手術或可提供更好的生活質量。

2.1 旋轉成形術

旋轉成形術主要應用于治療兒童股骨肉瘤、先天性股骨畸形及慢性骨關節(jié)感染等疾病[10]，其原理是切除受腫瘤侵犯的膝關節(jié)，隨后將下肢遠端進行180°旋轉融合，以使踝關節(jié)替換膝關節(jié)的功能。有學者[11]對60例接受旋轉成形術治療的骨癌患者進行預后隨訪，研究結果顯示，接受旋轉成形術治療的患者能夠獲得較佳的預后療效。但由于該手術存在需截掉部分肢體的缺陷，現(xiàn)已較少被采用或僅應用于部分經(jīng)濟落后的地區(qū)。

2.2 骨移植術

骨移植術的原理是采用自體骨或異體結構骨對骨缺損區(qū)域進行移植修復重建。Lenze等[12]對10例股骨遠端骨肉瘤患者行腫瘤切除后血管化腓骨移植重建，腫瘤切除后缺損區(qū)域平均大小為14.5 cm，自體腓骨移植物的平均長度為22 cm，術后導致肢體平均縮短4.7 cm，患者術后肢體活動恢復良好，結果提示血管化自體腓骨移植重建可獲得穩(wěn)定可靠的療效。Errani等[13]采用同種異體骨復合材料對5例股骨遠端肉瘤患者進行肢體重建，結果顯示，同種異體骨移植物對避免患者雙下肢不等長或關節(jié)畸形有明顯幫助，值得進一步探討其長期療效。Chen等[14]對接受瘤骨切除后使用自體骨或異體移植物重建肢體的255例骨肉瘤患者進行研究，結果提示，兩種移植方式的5年肢體存活率均良好，但自體骨移植在減少并發(fā)癥方面更占優(yōu)勢。

2.3 關節(jié)融合術

關節(jié)融合術通過清除病灶及周圍軟組織并犧牲部分關節(jié)活動功能而使關節(jié)達到骨性融合的穩(wěn)定結構。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，膝關節(jié)周圍原發(fā)性骨腫瘤的患者接受關節(jié)融合術的重建失敗率約為39.6%，且化療敏感性是決定手術成敗的重要因素，因此，骨肉瘤患者接受關節(jié)融合術的術后療效仍需更多臨床數(shù)據(jù)進一步驗證。

2.4 假體置換術

假體置換術的原理是將瘤段病灶完整切除后，植入人工假體重建缺損的骨關節(jié)結構。隨著生物植入材料的迅速發(fā)展，針對四肢各骨與關節(jié)部位生長特性和應力特點開發(fā)的多種類型人工假體逐漸被應用于臨床工作中。梁超等[16]對32例股骨遠端骨肉瘤患者行瘤段切除和人工假體植入重建術，分為定制型假體組和新軸心式假體組，結果顯示，定制組的膝關節(jié)活動和功能評分較新軸心組良好，但后期可能引起兒童雙下肢不等長畸形。Liang等[17]對10例肱骨近端惡性骨腫瘤患者采用3D打印關節(jié)假體重建腫瘤切除后缺損的骨關節(jié)，其中包含5例骨肉瘤患者，結果顯示，3D打印假體對肱骨近端瘤體切除術后功能重建是安全有效的。Lin等[18]對53例假體置換術后發(fā)生感染的骨肉瘤患者進行研究，結果提示，總手術時長和術中失血量與患者早期發(fā)生感染風險呈正相關，而早期發(fā)現(xiàn)并控制感染或可提高手術成功率。因此，假體置換術雖廣泛被應用于治療骨肉瘤患者，但如何減少或早期解決相關術后不良反應值得更深入研究。

2.5 精準外科手術

2.5.1 3D打印技術 3D打印技術通過利用個體化醫(yī)學影像數(shù)據(jù)，運用分層堆疊技術構建三維立體模型結構。3D打印模型更直觀呈現(xiàn)出骨關節(jié)的解剖學位置并有助于術前溝通，3D打印導板可在術中輔助醫(yī)生準確定位和高效施術，3D打印假體植入物可精準匹配患者骨缺損部位解剖外形，實現(xiàn)個性化精準治療[19]。Leary等[20]利用3D打印技術制作個體化骨腫瘤模型，術前對患者展示腫瘤模型講解手術計劃并取得患者知情配合，手術團隊還根據(jù)模型進行手術預演，充分考慮復雜的神經(jīng)血管和骨關節(jié)解剖位置，仔細規(guī)劃手術路徑。Wu等[21]運用3D打印導板輔助技術對5例骨肉瘤患者進行股骨遠端干骺端腫瘤病灶切除手術，將3D打印截骨導板快速定位覆蓋在腫瘤骨表面并沿導板進行擺鋸截除整段瘤骨。術后病理結果提示切口邊緣均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤，術后平均隨訪23.6個月，復查X線片均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定植入物松動或骨折，患者肢體功能及關節(jié)活動恢復良好，均取得滿意的療效。Chen等[22]使用3D打印多孔鈦假體治療橈骨遠端骨肉瘤患者，3D打印假體與不規(guī)則骨缺損的準確適配構建了較傳統(tǒng)假體更加堅實的解剖重建結構，使患者手腕部得到較佳的功能鍛煉和更好的運動功能。Xu等[23]使用定制的3D打印半骨盆假體對13例惡性骨腫瘤患者進行手術治療，平均手術時間為（467±144）min，平均失血量為（3119±662）ml，術后隨訪發(fā)現(xiàn)假體位置均穩(wěn)定，提示在骨盆惡性腫瘤切除術后骨盆重建中使用3D打印假體能取得安全可靠的療效。

2.5.2 計算機導航系統(tǒng) 計算機導航系統(tǒng)通過對腫瘤邊界的三維立體定位，以虛擬現(xiàn)實可視化的方式在術中為術者輔助導航，從而提高了手術的精準度。Xu等[24]對24例四肢骨腫瘤患者應用計算機導航輔助系統(tǒng)進行保留關節(jié)的瘤體切除和假體重建術，其中15例為骨肉瘤患者，腫瘤邊緣到截骨平面的中位計劃距離與術中實際切除的距離平均誤差為2.09 mm，可見，在導航系統(tǒng)的幫助下更精確實現(xiàn)了安全截骨邊緣，并最大限度地保留正常組織，但對軟組織病灶的清掃程度仍依賴于術者經(jīng)驗。陳國景等[25]對10例行保留自體關節(jié)的骨腫瘤切除術的四肢干骺端惡性腫瘤患者進行研究，其中7例為骨肉瘤患者，術前三維模擬圖像與術中立體解剖結構相吻合，術中導航定位平均誤差為0.41 mm，截骨線與瘤體邊緣之間平均最近距離為9.9 mm，術后隨訪所有患者均未見局部腫瘤復發(fā)，患肢術后可獲得滿意的運動功能和康復訓練。

2.6 滅活再植術

滅活再植術原理是在體內(nèi)或體外將瘤段骨中的癌細胞滅活后原位再植并延續(xù)骨的連續(xù)性。Xu等[26]對28例接受滅活再植的骨肉瘤患者的術后療效進行分析后指出，滅活再植術可能是一種經(jīng)濟有效的保肢手術，具有可靠的臨床療效。戴志兵等[27]采用自體骨液氮滅活再植和帶血管腓骨移植術治療5例膝關節(jié)周圍骨肉瘤兒童患者，結果提示，自體骨液氮滅活再植聯(lián)合帶血管腓骨移植重建有利于術后早期功能恢復，近期臨床療效良好。

2.7 骨搬移術

骨搬移術通過將截骨段向骨缺損方向牽拉誘導骨組織再生，從而重建腫瘤瘤段切除后的骨缺損[28]，適用于四肢骨腫瘤合并病理性骨折患者。隨著骨再生相關分子機制的深入研究，骨搬移術有望產(chǎn)出更多具有治療價值的成果。

3 小結與展望

新輔助化療為骨肉瘤保肢手術提供了可行的手術條件，如何減少復發(fā)風險是骨肉瘤切除手術的關鍵，這要求術者擁有較高技術水平以準確切除腫瘤病灶以及盡可能滿足安全邊緣距離。隨著新興醫(yī)療技術的蓬勃發(fā)展，3D打印技術、計算機導航系統(tǒng)等高尖醫(yī)療技術的逐漸普及促進了精準醫(yī)療的發(fā)展，為骨肉瘤的精準手術切除奠定了基礎，進一步豐富了骨肉瘤的保肢治療方案。