史麗艷，謝幼華，王 芳

(宜興市人民醫(yī)院 江蘇宜興214200)

胃癌在我國(guó)的發(fā)病率居高不下，主要采用手術(shù)切除方式，但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)加重患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗，同時(shí)因胃部切除降低胃儲(chǔ)備能，因此營(yíng)養(yǎng)攝入系統(tǒng)受到損害，惡性循環(huán)導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥[1]。如何增加胃癌術(shù)后患者早期營(yíng)養(yǎng)成為熱議話題，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以安全性高、與患者術(shù)后病理變化契合度較高等特點(diǎn)，成為胃癌術(shù)后患者較為理想的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，但營(yíng)養(yǎng)支持也存在并發(fā)腹瀉或誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，使得營(yíng)養(yǎng)護(hù)理效果較差，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命[2]。本研究將結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系應(yīng)用于老年胃癌術(shù)后患者?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年1月1日～2021年4月30日收治的83例老年胃癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲；經(jīng)病理檢查確診為胃癌；行外科手術(shù)切除術(shù)；術(shù)中或術(shù)后未給予免疫球蛋白制劑；術(shù)前未經(jīng)免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要器官衰竭；曾診斷為胃腸功能障礙；有手術(shù)禁忌證或凝血功能障礙；合并甲狀腺功能異?；蚓窦膊?；術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重貧血；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間發(fā)生腸梗阻；中途退出研究。隨機(jī)分為對(duì)照組41例和觀察組42例。對(duì)照組男27例、女14例，年齡51～74(66.32±3.44)歲；胃癌分期：I期10例，II期20例，III期11例；不良生活習(xí)慣：吸煙20例，飲酒21例；觀察組男27例、女15例，年齡51～75(66.12±3.40)歲；胃癌分期：I期10例，II期21例，III期11例；不良生活習(xí)慣：吸煙19例，飲酒23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。定時(shí)檢查鼻腸管，護(hù)理人員嚴(yán)格把控各項(xiàng)操作，對(duì)患者碰觸過的物品需及時(shí)進(jìn)行消毒[4]。

1.2.2 觀察組 采用結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系。

1.2.2.1 健康引導(dǎo)板塊 護(hù)理人員按照健康引導(dǎo)板塊執(zhí)行鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)，主要包括置管前營(yíng)養(yǎng)支持的意義、置管操作及用途、藥物類型及不良反應(yīng)等。采用口頭講述、發(fā)放文件紙質(zhì)健康引導(dǎo)手冊(cè)、視頻演示等方式向患者及家屬介紹置管后注意事項(xiàng)，使其明白置管重要性[5]。

1.2.2.2 體位管理板塊 增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的體位管理，護(hù)理人員要勤觀察患者體位，應(yīng)用量角器對(duì)床頭提升角度進(jìn)行精準(zhǔn)控制。護(hù)理人員詢問患者自感最合適的角度，按照患者的舒適感受調(diào)整床頭角度。

1.2.2.3 溫度管控板塊 37 ℃ 是最接近人體胃腸道的溫度，忽高忽低都會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)不適或刺激等安全風(fēng)險(xiǎn)，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)使用恒溫加熱器，以達(dá)到恒溫狀態(tài)[6]。應(yīng)用加熱器時(shí)應(yīng)避免皮膚燙傷等不良事件，同時(shí)在輸液管加熱位置應(yīng)間歇性更換，避免輸液管發(fā)生軟化等不良情況。通過上述管控措施可有效降低溫度不合適引發(fā)的患者舒適感下降或不良反應(yīng)。

1.2.2.4 濃度和速度管理板塊 患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的濃度和速度有個(gè)體化差異，故視患者身體耐受情況進(jìn)行調(diào)整?；A(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)制劑包括瑞代、能全力等，因其濃度較大，故輸入速度比較緩慢。使用當(dāng)天對(duì)營(yíng)養(yǎng)液做好稀釋準(zhǔn)備，待完成稀釋后將營(yíng)養(yǎng)液濃度控制在原濃度的75%內(nèi)，其輸入速度要以減少患者惡心、腹痛等不良癥狀為準(zhǔn)。

1.2.2.5 觀察和記錄板塊 設(shè)計(jì)經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)記錄本，置于患者病床上方。詳細(xì)記錄患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的初始時(shí)間、每日輸入量、濃度及速度等。

1.2.2.6 質(zhì)量控制板塊 成立胃癌術(shù)后早期經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)護(hù)理管理體系。首先由營(yíng)養(yǎng)師制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，護(hù)士每日按照營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃表及患者耐受情況實(shí)施營(yíng)養(yǎng)，后按照醫(yī)院護(hù)理三級(jí)管控模式實(shí)施。具體管控人員：護(hù)士長(zhǎng)每日至少管控1次，利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的床旁時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行詢問，以獲得有效信息；N3～N4級(jí)護(hù)士每日上午和下午各管控1次，分別在交接班時(shí)進(jìn)行觀察和記錄，不僅要對(duì)上一班的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理進(jìn)行查看，還要制訂本班次的營(yíng)養(yǎng)管理體系；N0～N2級(jí)護(hù)士實(shí)際操作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，定時(shí)巡視病房，并執(zhí)行其他護(hù)理工作，按照患者身體變化進(jìn)行記錄和自檢。各級(jí)管控責(zé)任人要對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題給予快速有效的反饋并提出合理解決對(duì)策，做好紙質(zhì)記錄工作，提高結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS-2002)評(píng)估兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?！?分，表示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；<3分，按照患者病情給予針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)制劑；<1分，通過口服制劑來彌補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)欠缺。②比較兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)，主要包括免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)。③比較兩組胃腸功能情況，包括首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較

2.3 兩組胃腸功能情況比較 見表3。

表3 兩組胃腸功能情況比較

3 討論

胃癌是發(fā)生于患者胃黏膜上表皮的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，臨床典型癥狀為惡心、嘔吐等，患者體內(nèi)腫瘤的不斷增加，對(duì)患者胃功能有直接的影響[7]。臨床治療胃癌的常規(guī)手段是手術(shù)，可為患者帶來良好效果，但由于胃部組織的部分切除，將引發(fā)患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入減少，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)可引起患者免疫功能下降。此外，手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)影響患者細(xì)胞免疫功能，由于腸道細(xì)菌發(fā)生轉(zhuǎn)移，腸源性感染等問題加重，逐漸引發(fā)腸黏膜感染、缺血及營(yíng)養(yǎng)不良。有研究顯示，免疫抑制與營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使患者傷口愈合緩慢，且會(huì)增加患者被感染風(fēng)險(xiǎn)。如何緩解患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良及對(duì)細(xì)胞免疫功能起到預(yù)防護(hù)理，已成為臨床熱議的話題之一[8]。

以往護(hù)理觀念是在胃腸功能恢復(fù)后對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，早期給予鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)引發(fā)誤吸、反流等并發(fā)癥。而患者因?yàn)槿鄙傧嚓P(guān)專業(yè)知識(shí)，自我管理能力欠佳，護(hù)理觀察記錄不完整等都會(huì)引發(fā)并發(fā)癥。因此，對(duì)患者實(shí)施術(shù)后有效的營(yíng)養(yǎng)管理體系非常重要。針對(duì)胃癌術(shù)后患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理需要提高質(zhì)量控制，結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理體系主要是利用體位管理、溫度管理板塊等提升患者的營(yíng)養(yǎng)支持，從而促進(jìn)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組住院患者NRS-2002評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組免疫功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。表明在接受結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)管理體系后，患者胃腸功能均得到改善，通過系統(tǒng)化的板塊管理，可讓患者的營(yíng)養(yǎng)攝入得到良好控制，避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，同時(shí)根據(jù)患者身體恢復(fù)情況嚴(yán)格把控營(yíng)養(yǎng)制劑的濃度和速度[9]。本研究采用結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系，并將其分化成多個(gè)管理板塊，護(hù)理人員對(duì)各個(gè)管理板塊以簡(jiǎn)單的名稱做好對(duì)應(yīng)標(biāo)記，同時(shí)匹配明確、清晰、實(shí)際的護(hù)理行為作依據(jù)，方便護(hù)理人員交接班，也利于記憶和工作執(zhí)行更加順利，進(jìn)而更加高效地完成對(duì)患者的健康引導(dǎo)、體位管理、溫度控制、濃度及速度的把控。

綜上所述，對(duì)老年胃癌患者實(shí)施結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系，可有效提升患者胃腸功能，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能。