陳先親

（龍港市人民醫(yī)院，浙江 龍港 325802）

腹腔鏡技術(shù)在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)出血少，患者住院時間短，有利于其術(shù)后恢復(fù)及快速康復(fù)。然而，腹腔鏡手術(shù)中建立氣腹后，對患者的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)都有一定影響，氣腹壓越高，越容易引起氣腹相關(guān)不良反應(yīng)。維持深度肌松可提供良好的手術(shù)視野，滿足外科醫(yī)生的操作需求。研究顯示，深度肌松在腹腔鏡手術(shù)中可起到增加腹腔空間，改善術(shù)野的作用[1-2]。然而，深度神經(jīng)肌肉阻滯若逆轉(zhuǎn)不完全，可嚴重影響術(shù)后患者呼吸的恢復(fù)。采用中效肌松藥羅庫溴銨及拮抗藥舒更葡糖鈉進行深度肌松處理，使得肌松快速逆轉(zhuǎn)成為可能。而如何使用羅庫溴銨才能既維持術(shù)中深度肌松，滿足外科手術(shù)需要，又不影響術(shù)后呼吸恢復(fù)，是目前需要解決的問題。本研究擬評價滴定輸注羅庫溴銨用于腹腔鏡肝臟手術(shù)中深度肌松維持的效果，為相關(guān)臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020 年11 月至2022 年12 月在我院外科擇期行腹腔鏡肝臟手術(shù)的患者60 例，年齡18 ～70 歲，ASA 分級2 ～3 級，肝功能Child-Pugh 分級A 級或B 級。本研究已獲我院倫理委員會審批，術(shù)前1 d 訪視時患者已簽署知情同意書。病例排除標準：懷疑或確認存在神經(jīng)肌肉功能障礙；長期使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的藥物；過敏體質(zhì)；存在嚴重的慢性阻塞性肺疾??；心肝腎功能嚴重異常；肝功能Child-Pugh 分級為C 級及C 級以上；存在其他心臟病、腦血管病等嚴重系統(tǒng)性疾病。采用隨機數(shù)表法將其分為中度肌松弛組（A 組，n=30）和深度肌松弛組（B 組，n=30）。兩組患者的年齡、ASA 分級等一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

兩組患者均常規(guī)禁飲禁食，入室后檢測BP、HR、ECG、SpO2、有創(chuàng)動脈壓和BIS。開通中心靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉溶液5 mL/kg。麻醉誘導(dǎo)方法：靜脈注射舒芬太尼0.2 ～0.5μg/kg 和丙泊酚1.0 ～3.0mg/kg，A 組和B 組分別給予0.5mg/kg 和1mg/kg 羅庫溴銨靜注。前臂標準連接肌松檢測儀（Very-ark-TOF 型，廣西威利方舟科技有限公司生產(chǎn)），非輸液側(cè)手臂外展，正極位于距尺骨腕屈肌橈側(cè)橫向手腕褶皺1cm 處，負極位于距正刺激電極近端2 ～3cm 處，維持體溫＞32℃。待四個成串刺激肌顫搐（TOF）值為0 時，行氣管插管機械通氣。麻醉維持方法：靜脈輸注丙泊酚4 ～6mg/kg 和瑞芬太尼0.1 ～0.2μg/kg/min，維持BIS 值為40 ～60，保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，必要時使用血管活性藥物。A 組每30min 間斷追加羅庫溴銨0.15mg/kg，使TOF 值維持在1 ～2；B 組持續(xù)泵注羅庫溴銨0.3 ～0.4mg/kg/h，并滴定，使PTC 計數(shù)保持在1 ～2。當PTC 計數(shù)＞2 時，追加羅庫溴銨0.3mg/kg，使PTC 計數(shù)降為1 或2，隨后繼續(xù)維持泵注。在術(shù)后，A 組給予2mg/kg 舒更葡糖鈉常規(guī)拮抗，B 組給予4mg/kg 舒更葡糖鈉常規(guī)拮抗。術(shù)中設(shè)置氣腹壓12 ～15mmHg，術(shù)者根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)氣腹壓。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術(shù)中關(guān)鍵步驟時（建立氣腹時、切除肝臟時、縫合皮膚時）術(shù)者對術(shù)野滿意度的評分，采用5 分評定量表[3]進行評價（1 分= 非常不滿意，2 分=視野差，3 分=可接受，4 分=滿意，5 分=理想）。記錄兩組患者的氣腹壓、腹腔鏡CO2氣體總輸入量、手術(shù)時間、出血量、羅庫溴銨總用量、氣管導(dǎo)管拔管時間、TOF 值恢復(fù)至≥0.9 的時間、術(shù)后肩部VAS 疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥（包括惡心、嘔吐、低氧血癥等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS18.0 軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進行對比分析，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項手術(shù)指標的比較

與A 組比較，B 組患者的建立氣腹時術(shù)野滿意度評分、肝臟切除時術(shù)野滿意度評分、縫合皮膚時術(shù)野滿意度評分均較高，氣腹壓較低，腹腔鏡CO2氣體總輸入量較大（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時間、出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者各項手術(shù)指標的比較（± s）

表2 兩組患者各項手術(shù)指標的比較（± s）

指標 A 組（n=30）B 組（n=30）建立氣腹時術(shù)野滿意度評分（分）3.6±0.4 4.5±0.8肝臟切除時術(shù)野滿意度評分（分）3.2±0.6 4.8±0.5縫合皮膚時術(shù)野滿意度評分（分）3.4±0.5 4.3±0.4氣腹壓（mmHg） 13.1±0.6 11.3±0.5腹腔鏡CO2 氣體總輸入量（L） 2.1±0.6 3.0±0.5手術(shù)時間（min） 98±31 92±33出血量（mL） 300±20 310±10

2.2 兩組患者羅庫溴銨用量及肌松恢復(fù)指標的比較

與A 組相比，B 組患者的羅庫溴銨總用量較大，TOF 值恢復(fù)至≥0.9 的時間、氣管導(dǎo)管拔管時間均較長（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者羅庫溴銨用量及肌松恢復(fù)指標的比較（± s）

表3 兩組患者羅庫溴銨用量及肌松恢復(fù)指標的比較（± s）

指標 A 組（n=30）B 組（n=30）羅庫溴銨總用量（mg） 98±7 487±16 TOF 值恢復(fù)至≥0.9 的時間（min）26.44±7.56 31.52±6.32氣管導(dǎo)管拔管時間（min） 12.48±3.12 17.52±2.67

2.3 兩組患者術(shù)后肩部VAS 疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

與A 組比較，B 組患者的術(shù)后肩部VAS 疼痛評分較低（P＜0.05）。兩組患者惡心、嘔吐、低氧血癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后肩部VAS 疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快、切口疼痛輕等優(yōu)點，應(yīng)用越來越廣泛。但術(shù)中建立氣腹會對患者的呼吸、循環(huán)等生理功能產(chǎn)生一定的影響。采用腹腔鏡進行肝臟手術(shù)時，手術(shù)區(qū)域位于上腹部，肝臟體積較大，周圍毗鄰器官和組織多，因此對手術(shù)視野的要求更高。術(shù)中維持足夠深度的肌松可減小腹內(nèi)壓，避免過高氣腹壓對腹腔血管、器官和膈肌造成的壓迫，減少氣腹相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中采用靜脈持續(xù)泵注羅庫溴銨的方式維持深度肌松，相比傳統(tǒng)的經(jīng)驗性間斷給藥方式，持續(xù)泵注能更好地維持恒定肌松水平[4]。本研究的結(jié)果表明，結(jié)合使用肌松監(jiān)測及滴定給予羅庫溴銨的方法使患者達到深度肌松后，術(shù)者對術(shù)野的滿意度較高，且患者的氣腹壓較低。?zdemirvan Brunschot D 等[2]、Fuchs-Buder T 等[5]發(fā)現(xiàn)術(shù)中深肌松可顯著改善手術(shù)視野。Madsen MV 等[6]在婦科腹腔鏡手術(shù)中，測定了骶骨岬至套環(huán)距的手術(shù)空間，結(jié)果表明深肌松可大幅擴大術(shù)野，改善手術(shù)條件。但是，有關(guān)腹腔鏡下疝修補術(shù)和腹腔鏡下腎手術(shù)的研究[7-8]中發(fā)現(xiàn)，深肌松并未提供令人滿意的手術(shù)條件。目前, 關(guān)于深肌松在改善手術(shù)視野中的作用還存在爭論。各種因素如器官周圍組織包裹程度、器官大小、腹壁脂肪厚度，甚至術(shù)中是否采用靜脈麻醉藥或揮發(fā)性麻醉藥均可影響肌松效果[9]。進行深肌松處理時，還應(yīng)考慮術(shù)后肌松殘余的危害。本研究的結(jié)果顯示，B 組的羅庫溴銨總用量高于A 組。在術(shù)后，所有患者均在TOF 值達到0.9 時給予舒更葡糖鈉常規(guī)拮抗，避免因肌力不足、呼吸功能恢復(fù)延遲而造成術(shù)后低氧血癥、誤吸及其他呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后48h 的觀察結(jié)果顯示，與A 組相比，B 組術(shù)后TOF 值恢復(fù)至≥0.9的時間較長，但兩組的低氧血癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異?？梢?，在合理使用肌松拮抗劑的情況下，深肌松方案對患者腹腔鏡術(shù)后呼吸功能及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的影響較小。在腹腔鏡手術(shù)中，增加氣腹壓可改善手術(shù)視野，但氣腹壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險也會增加。王剛等[10]采用閉環(huán)靶控輸注羅庫溴銨的方式進行深度肌松處理發(fā)現(xiàn)，此法可在提高術(shù)者術(shù)野滿意度評分的同時，使患者的術(shù)后肩痛發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物使用率、惡心嘔吐發(fā)生率下降。腹腔鏡手術(shù)中建立氣腹引起的腹膜、腹肌和膈肌牽拉刺激是引發(fā)術(shù)后腹腔內(nèi)疼痛和肩部疼痛的重要原因[11-12]。本研究的結(jié)果顯示，B 組患者的術(shù)后肩部疼痛評分較低。這可能與深度肌松降低腹部肌肉張力，使氣腹壓下降，減少了對內(nèi)臟、膈神經(jīng)的牽拉刺激有關(guān)。本研究未對不同肌松程度下，人工氣腹對心肺功能、顱內(nèi)壓及眼壓等的影響進行評估，且術(shù)者術(shù)野滿意度的評估未采用客觀方法，可能產(chǎn)生結(jié)果的偏倚。因此，需要通過更多的研究進一步分析深度肌松在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。

總之，滴定輸注羅庫溴銨用于腹腔鏡肝臟手術(shù)中深度肌松維持的效果較好，且安全性較高，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。