原紅鵑

山西省澤州縣婦幼保健院 048000

小兒鞘膜積液屬于小兒泌尿外科臨床上發(fā)病率較高的一種疾病，主要是由于先天性鞘狀突(PPV)未發(fā)生閉合，導(dǎo)致腹腔積液通過未閉合的鞘突管，并在患兒精索或睪丸內(nèi)發(fā)生積聚，進(jìn)而引起陰囊、腹股溝區(qū)囊性腫塊[1-2]?，F(xiàn)階段，臨床上對于鞘膜積液多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，其中以先天性鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用最為普遍，但患兒術(shù)后恢復(fù)較緩慢，且存在較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，綜合療效不理想[3]。近年來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)及兒科臨床治療水平的不斷提高，小切口手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)等逐漸被廣泛應(yīng)用，并取得了明顯的成效[4]。小切口手術(shù)在小兒鞘膜積液患者中的應(yīng)用能夠避免對患兒腹股溝解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，具備一定的應(yīng)用優(yōu)勢，但仍會給患兒造成較明顯手術(shù)創(chuàng)傷，不利于術(shù)后早期康復(fù)。研究指出，腹腔鏡手術(shù)能夠?qū)η薁钔灰约案骨恢g的連通進(jìn)行有效阻斷，且能夠顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷，對于加速患者術(shù)后康復(fù)有積極作用[5]。本文以本院收治的78例小兒鞘膜積液為觀察對象，對不同手術(shù)方式的臨床效果進(jìn)行評估和對比，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料 納入2021年3月—2022年3月在本院接受手術(shù)治療的小兒鞘膜積液78例，通過隨機(jī)數(shù)表法分為小切口組(n=39)、腹腔鏡組(n=39)。兩組患兒基礎(chǔ)資料比較差異不明顯(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為小兒鞘膜積液，臨床診斷與《兒科學(xué)》[6]中關(guān)于小兒鞘膜積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，并經(jīng)彩超檢查等確認(rèn)；單側(cè)發(fā)病；患兒年齡1～10歲；患兒積液量3～16ml；符合小切口手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)指征；患兒家屬對治療方法及研究內(nèi)容知情并自愿參試。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾接受手術(shù)治療；存在凝血功能障礙或其他手術(shù)禁忌證；經(jīng)檢查確認(rèn)有嚴(yán)重肝腎功能障礙；術(shù)前伴有活動性感染；無法全程配合研究。

1.3 方法

1.3.1 小切口組：給予小切口手術(shù)治療。叮囑患者術(shù)前6h嚴(yán)格禁飲禁食，對其實(shí)施喉罩全身麻醉處理，幫助患兒將體位調(diào)整為仰臥位。選擇患者側(cè)腹股溝區(qū)域皮膚投影處行一個平行手術(shù)切口，將手術(shù)切口長度控制在1～1.5cm范圍內(nèi)，逐層切開患兒皮膚及皮下組織，使其腹外斜肌腱膜及外環(huán)得以暴露，通過手術(shù)刀將部分外環(huán)剪開，對其提睪肌進(jìn)行分離，在患兒精索內(nèi)側(cè)查找未閉合鞘狀突，對其實(shí)施分離直至抵達(dá)患兒腹膜外脂肪處高位，實(shí)施高位結(jié)扎處理，于其上方0.5cm位置給予二次縫扎。于患兒遠(yuǎn)端鞘膜囊開窗使其積液充分排空，規(guī)范化止血，對其精索、睪丸進(jìn)行科學(xué)復(fù)位，并做好各層組織縫合工作。

1.3.2 腹腔鏡組：給予腹腔鏡手術(shù)治療?；純航邮苁中g(shù)治療前6h給予禁飲禁食，并確保術(shù)前將尿液徹底排空。對患兒實(shí)施氣管插管全身麻醉，將體位調(diào)整為頭低腳高。于患兒臍孔位置行0.5cm左右的縱向手術(shù)切口，對其臍環(huán)作分離處理，將其腹腔打開并置入5mm Troca，科學(xué)構(gòu)建氣腹，具體壓力控制在8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，流量調(diào)整為1.5L/min。術(shù)者于腹腔鏡監(jiān)視下將3mm Troca置入患兒右中腹，通過3mm抓鉗對患兒腹腔內(nèi)雙側(cè)內(nèi)環(huán)口進(jìn)行探查，對其雙側(cè)內(nèi)環(huán)口進(jìn)行修補(bǔ)。選擇患兒腹股溝內(nèi)環(huán)口體表投影位置，行一個長度約2.5mm的手術(shù)切口，通過特制縫針從內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)將肌層穿透直至抵達(dá)腹膜外區(qū)域，在患兒腹膜外前行向外側(cè)進(jìn)行半圈游離后抵達(dá)腹腔，使用分離鉗對縫線進(jìn)行鉗夾，同時拔除縫針，之后將縫針穿線，從患兒原手術(shù)切口刺入其內(nèi)環(huán)口腹膜外，向內(nèi)則實(shí)施半潛行游離處理，直到抵達(dá)患兒內(nèi)側(cè)半周縫線穿入腹腔位置，自該位置穿入腹腔，確保內(nèi)側(cè)半縫線被準(zhǔn)確穿入外側(cè)半縫線套出切口，同時將縫線分開成為兩道，依次實(shí)施結(jié)扎處理，對其內(nèi)環(huán)口進(jìn)行關(guān)閉，通過腹腔鏡檢查確認(rèn)患兒內(nèi)環(huán)口是否已經(jīng)完全閉合。確認(rèn)患兒不存在活動性出血點(diǎn)后即可對其氣腹進(jìn)行關(guān)閉。使用5ml針筒將患兒鞘膜積液充分抽出。規(guī)范化縫合臍部切口。兩組均給予3個月隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) (1)康復(fù)指標(biāo)。對比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間。(2)疼痛程度。術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后3d，通過嬰兒和兒童疼痛評估FLACC量表(FLACC行為評分)[7]對兩組術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評估，量表涵蓋表情、行為、肢體動作、可安慰性以及哭鬧共5項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)評分0～2分，量表總分0～10分，評分越高意味著疼痛越明顯。(3)陰囊血供。術(shù)前、術(shù)后3個月，分別使用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(品牌：西門子，型號：Squa512)對兩組患兒患側(cè)睪丸內(nèi)動脈血管實(shí)施頻譜多普勒檢測，包括收縮峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)以及睪丸動脈阻力指數(shù)(RI)。(4)對比兩組術(shù)后3個月復(fù)發(fā)、切口感染及陰囊腫脹發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)指標(biāo)及疼痛程度比較 較之小切口組，腹腔鏡組術(shù)中出血量及術(shù)后FLACC 評分均明顯更低，手術(shù)時間、住院時間更短，差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)及疼痛程度

2.2 兩組患兒陰囊血供情況比較 兩組術(shù)前陰囊血供各項(xiàng)指標(biāo)比較差異不明顯(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組PSV、EDV及RI均較術(shù)前提高，且腹腔鏡組較小切口組高，差異明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒陰囊血供情況比較

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及不良事件發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后3個月病情復(fù)發(fā)率比較差異不明顯(P>0.05)；與小切口組相比，腹腔鏡組術(shù)后切口感染及陰囊腫脹發(fā)生率更低，差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

鞘膜積液是兒科常見癥之一，通常男性睪丸鞘膜內(nèi)存在一定量的液體，能夠發(fā)揮睪丸潤滑的作用，為睪丸提供有效保護(hù)，但鞘膜積液張力過大可導(dǎo)致睪丸血供受到干擾，甚至?xí)鸩G丸萎縮[8-9]。目前，臨床上多以手術(shù)方式治療鞘膜積液，治療的關(guān)鍵在于對患兒鞘狀突進(jìn)行有效關(guān)閉[10]。小切口手術(shù)作為近年來臨床上治療小兒鞘膜積液的常用手術(shù)方式，需對患兒腹股溝管以及精索進(jìn)行分離并將其切開，方能使其鞘狀突暴露并進(jìn)行治療，該操作過程易對腹股溝管結(jié)構(gòu)造成破壞，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，與小切口手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更有助于提高鞘膜積液手術(shù)治療效果，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，并可促進(jìn)患兒術(shù)后早期康復(fù)[11]。

本文結(jié)果顯示，與小切口手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)更有助于減少鞘膜積液患兒術(shù)中出血量，手術(shù)時間更短，且能夠顯著減輕患兒術(shù)后疼痛，加速其康復(fù)，縮短住院時間，這與徐惠民等[12]相關(guān)研究結(jié)果基本相符。雖然與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，小切口手術(shù)能夠在較大程度上縮小手術(shù)切口，但其手術(shù)切口仍在1.0～1.5cm，而腹腔鏡手術(shù)能夠發(fā)揮良好的微創(chuàng)優(yōu)勢，于患兒肚臍位置做0.5cm左右手術(shù)切口，能夠大大縮小手術(shù)切口，減少術(shù)中出血量，同時切口具有隱匿性，美觀性更好。腹腔鏡手術(shù)能夠避免對患兒腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，可有效降低腹壁下血管損傷等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時腔鏡能夠提高手術(shù)視野清晰度，有效避免術(shù)中輸精管、提睪肌以及精索等誤傷，從而減少術(shù)中出血量，減輕患兒疼痛，提高手術(shù)安全性，并可促進(jìn)患兒術(shù)后早期康復(fù)。同時，腹腔鏡手術(shù)通過改善手術(shù)視野，可方便術(shù)者仔細(xì)觀察周圍組織結(jié)構(gòu)，及時找到未閉合的鞘狀突并進(jìn)行準(zhǔn)確閉合，操作更為精確和簡便，有助于節(jié)省手術(shù)時間。

小兒鞘膜積液手術(shù)治療過程中易對患兒陰囊及睪丸組織造成損傷，影響陰囊血供，故加強(qiáng)對患兒PSV、EDV和RI等陰囊血供指標(biāo)的監(jiān)測對于評價手術(shù)效果有參考意義。RI可對收縮期及舒張期血流進(jìn)行比較，從而對機(jī)體外周血管床阻力進(jìn)行科學(xué)評價，是臨床針對睪丸血流改變進(jìn)行定量評價的一個常用參數(shù)。研究證實(shí)，當(dāng)血管因收縮力出現(xiàn)阻力增加時，其多普勒參數(shù)(PSV、EDV和RI)可出現(xiàn)增高，而當(dāng)睪丸處于缺血狀態(tài)時，以上參數(shù)通常會出現(xiàn)下降，提示血流速降低[13-14]。本文結(jié)果顯示，小切口手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)均能夠提高患兒陰囊血供指標(biāo)(PSV、EDV及RI)，而腹腔鏡組的提高幅度更明顯，提示腹腔鏡手術(shù)對于改善鞘膜積液患兒術(shù)后陰囊血供更具優(yōu)勢。推測原因?yàn)?，小切口手術(shù)中，由于閉合的鞘管位于患兒精索內(nèi)，管腔極為狹窄，增加鞘突管尋找難度，且解剖及分離過程中極易對精索血管造成損傷，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，并可影響其陰囊血供，降低PSV、EDV及RI等，不利于術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)中僅有一個穿刺部位，無須進(jìn)行解剖，術(shù)中出血量少，能夠降低提睪肌以及精索血管受損風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善術(shù)后陰囊血供，促進(jìn)患兒康復(fù)。此外，本文還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)能夠促進(jìn)鞘膜積液患兒術(shù)后陰囊腫脹率與切口感染率的降低。這可能是因?yàn)?，腹腔鏡手術(shù)具備明顯微創(chuàng)優(yōu)勢，能夠避免分離操作造成的損傷，從而降低陰囊腫脹率及切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，小兒鞘膜積液治療過程中，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用能夠減少手術(shù)及住院時間，對于減輕患兒術(shù)后疼痛優(yōu)勢明顯，同時還可改善患兒術(shù)后陰囊血供情況，減少術(shù)后陰囊腫脹及切口感染現(xiàn)象，有利于患兒術(shù)后早期康復(fù)。