王雅芬 余凱悅 陳 慧

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院(廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院)婦產(chǎn)科，福建省漳州市 363000

骨盆帶疼痛(PGP)是指聯(lián)合和/或髂后嵴和臀褶皺之間的疼痛，部分可擴(kuò)散到大腿后外側(cè)[1]，是妊娠期和分娩后的常見(jiàn)疾病，可引起婦女功能障礙，部分婦女可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[2]，部分可導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥，嚴(yán)重影響親子關(guān)系和夫妻關(guān)系。目前國(guó)外對(duì)于PGP的文獻(xiàn)報(bào)道較多，主要集中于不同妊娠階段發(fā)病率、臨床特征、影響因素以及運(yùn)動(dòng)、按摩等治療效果[3-4]。國(guó)內(nèi)研究則有少量報(bào)道集中于臨床特征和輔助治療方式[5-6]。以上研究對(duì)于臨床預(yù)測(cè)PGP的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值較低，無(wú)法有效輔助臨床對(duì)產(chǎn)婦治療與預(yù)防進(jìn)行指導(dǎo)。Ceprnja D等[7]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)產(chǎn)婦PGP發(fā)生率明顯高于初產(chǎn)婦，產(chǎn)次是PGP的獨(dú)立影響因素。本研究納入對(duì)象為初產(chǎn)婦，則排除了產(chǎn)次對(duì)PGP的影響，通過(guò)二元Logistic回歸分析構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，具體如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 分析2019年8月—2020年7月間我院分娩后3個(gè)月復(fù)診的初產(chǎn)婦127例，查閱電子病歷，并開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)(British Medical Council)醫(yī)學(xué)雜志2011年更新版《妊娠相關(guān)的骨盆帶疼痛》[8]將所有研究對(duì)象分為PGP(41例)和非PGP(86例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除骨盆骨折、發(fā)育畸形、骨關(guān)節(jié)疾病、惡性腫瘤、腰椎損傷以及臨床資料不全產(chǎn)婦。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集：通過(guò)電子病歷收集患者分娩年齡、孕前身高、體重、學(xué)歷、流產(chǎn)史、新生兒體重、胎兒數(shù)量、妊娠時(shí)長(zhǎng)、分娩方式、是否會(huì)陰側(cè)切等臨床信息。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解當(dāng)前身高、體重、學(xué)歷、孕期惡心嘔吐、喂養(yǎng)方式、最近1周主要為坐式/臥式哺乳，并計(jì)算孕前和當(dāng)前體重指數(shù)(BMI=體重/身高2)。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建：通過(guò)單因素和二元Logistic回歸分析篩選獨(dú)立影響因素，根據(jù)回歸分析的原理，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，通過(guò)ROC曲線(xiàn)對(duì)模型預(yù)測(cè)效能進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 PGP組和非PGP組臨床資料差異 127例產(chǎn)婦中，PGP為41例，占比32.28%。PGP組當(dāng)前BMI、孕前下腰疼、孕期下腰疼、最近1周主要為坐式哺乳占比均高于非PGP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，兩組間其他資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 PGP組與非PGP組臨床資料差異分析(n)

2.2 產(chǎn)后3個(gè)月PGP獨(dú)立影響因素以及預(yù)測(cè)模型 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)全部納入二元Logistic回歸分析，孕前下腰痛、孕期下腰痛、最近1周主要為坐式哺乳均賦值為“1”，對(duì)應(yīng)無(wú)孕前下腰疼、無(wú)孕期下腰痛、最近1周主要為臥式哺乳均賦值為“0”。結(jié)果顯示：當(dāng)前BMI、孕前下腰疼、孕期下腰疼、最近1周主要為坐式哺乳均為產(chǎn)后3個(gè)月PGP獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。構(gòu)建預(yù)測(cè)模型P=1/{1+EXP[-(-23.143+0.883×當(dāng)前BMI+0.954×孕前下腰痛+1.147×孕期下腰痛+1.056×最近1周主要為坐式哺乳)]}，見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)后3個(gè)月PGP二元Logistic回歸分析

2.3 產(chǎn)后3個(gè)月PGP模型預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià) 將產(chǎn)婦以上臨床指標(biāo)代入回歸模型，獲得所有研究對(duì)象概率，以是否PGP為因變量，繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，模型預(yù)測(cè)AUC為0.812(0.714～0.912)，與隨機(jī)面積0.500比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。分別取預(yù)報(bào)概率0.550(Youden指數(shù)最大)和0.500兩個(gè)切割點(diǎn)，當(dāng)切割點(diǎn)為0.550，預(yù)報(bào)敏感度為87.80%，特異性為62.80%，Youden指數(shù)為0.506，準(zhǔn)確率為70.87%。當(dāng)切割點(diǎn)為0.500，模型預(yù)測(cè)敏感度為70.73%，特異性為72.09%，Youden指數(shù)為0.428，準(zhǔn)確率為71.65%，見(jiàn)圖1、表3。

表3 模型預(yù)測(cè)PGP效能評(píng)價(jià)

圖1 模型預(yù)測(cè)PGP的ROC曲線(xiàn)分析

3 討論

PGP是一種影響骶髂關(guān)節(jié)和骨盆恥骨聯(lián)合的疾病，以往報(bào)道，大部分PGP為一種持續(xù)鈍痛，部分為刺痛或切割樣痛[9]。超過(guò)2/3的婦女經(jīng)歷過(guò)PGP，對(duì)產(chǎn)婦活動(dòng)、心理、生理健康產(chǎn)生明顯影響。妊娠期、分娩后是女性一個(gè)特殊時(shí)期，在適應(yīng)自身身體變化的同時(shí)承擔(dān)嬰兒的喂養(yǎng)與護(hù)理，其次激素、身體變化、角色轉(zhuǎn)變均給這一時(shí)期婦女帶來(lái)了挑戰(zhàn)。產(chǎn)后持續(xù)PGP既影響產(chǎn)婦活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)功能，也會(huì)對(duì)角色轉(zhuǎn)換、夫妻關(guān)系、產(chǎn)婦精神狀態(tài)造成影響。PGP并不危及生命安全，且部分產(chǎn)婦隨著時(shí)間推移可自行緩解，因此臨床對(duì)PGP并不重視。陳艷梅等[10]研究發(fā)現(xiàn)，電刺激聯(lián)合按摩手法可減輕產(chǎn)后PGP婦女的疼痛，穩(wěn)定病情，促進(jìn)其盆底肌力恢復(fù)，提高孕婦的生活質(zhì)量。Kokic IS等[11]更進(jìn)一步研究報(bào)道，有氧舞蹈運(yùn)動(dòng)有效降低產(chǎn)后PGP發(fā)生率，緩解疼痛程度。通過(guò)預(yù)測(cè)模型判斷產(chǎn)后PGP風(fēng)險(xiǎn)程度，采取推拿、運(yùn)動(dòng)等治療方式可緩解PGP疼痛，降低發(fā)生率。

PGP的發(fā)生率不同研究報(bào)道差異較大。Stuge B等[12]研究認(rèn)為，產(chǎn)后3個(gè)月PGP發(fā)生率為19%。Robinson等[13]報(bào)道妊娠30周PGP發(fā)生率為63.00%，產(chǎn)后3個(gè)月PGP為31%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究報(bào)道認(rèn)為產(chǎn)后6周PGP為32.20%[14]，本研究中初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月PGP發(fā)生率為32.28%，與Robinson等研究結(jié)論差異較小，不同研究間差異原因可能與研究對(duì)象產(chǎn)后納入時(shí)間以及人種差異有關(guān)。本研究證實(shí)，當(dāng)前BMI、孕前下腰疼、孕期下腰疼、最近1周主要為坐式哺乳均為產(chǎn)后3個(gè)月PGP獨(dú)立影響因素。BMI與生活方式和體育鍛煉有關(guān)，通過(guò)飲食控制以及體育運(yùn)動(dòng)可控制BMI。Mogren IM等[15]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠前后BMI均為產(chǎn)后PGP影響因素，控制BMI可以降低PGP發(fā)生率。提示臨床通過(guò)產(chǎn)后的體育鍛煉控制BMI可能緩解PGP疼痛或者降低其發(fā)生率。妊娠期?？砂l(fā)生下腰痛，尤其是妊娠晚期，可能與肌肉松弛和應(yīng)力變化有關(guān)。以往研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期、分娩后下腰痛史均為產(chǎn)后PGP的獨(dú)立影響因素[16]，因此對(duì)于具備下腰痛史婦女應(yīng)該重視PGP的治療與預(yù)防。母乳喂養(yǎng)方式可分為臥式喂養(yǎng)和坐式喂養(yǎng)，本研究發(fā)現(xiàn)最近1周主要坐式喂養(yǎng)是PGP的獨(dú)立影響因素。由于分娩的影響，產(chǎn)后盆底功能障礙較產(chǎn)前更嚴(yán)重，盆底肌穩(wěn)定性較差，身體機(jī)能下降，久坐增加腰椎負(fù)荷，對(duì)支撐結(jié)構(gòu)失效的產(chǎn)婦影響更強(qiáng)[17]，因此坐式喂養(yǎng)產(chǎn)婦PGP發(fā)生率更高。

預(yù)測(cè)模型能否在臨床廣泛應(yīng)用，需要具備以下條件：(1)計(jì)算簡(jiǎn)便，便于臨床實(shí)際工作中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(2)納入?yún)?shù)較少，減少因?yàn)榕R床指標(biāo)不足而導(dǎo)致的錯(cuò)誤評(píng)估。(3)有較高敏感度和特異性，減少風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的誤判和漏判。本研究通過(guò)單因素和多因素分析篩選變量，減少對(duì)PGP的無(wú)效變量?；诙狶ogistic回歸分析中的影響因素原理構(gòu)建了初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月PGP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，通過(guò)ROC分析顯示，模型預(yù)測(cè)AUC為0.812(0.714～0.912)，明顯高于隨機(jī)面積，模型最佳切割點(diǎn)為0.550，預(yù)測(cè)敏感度為87.80%，特異性為62.80%，說(shuō)明構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)效能，可以應(yīng)用于臨床。本研究為單中心研究，樣本量較小，未分析PGP產(chǎn)婦臨床特征以及對(duì)產(chǎn)后抑郁情緒的影響，且未分析臨床治療手段對(duì)PGP的治療效果。對(duì)于產(chǎn)后3個(gè)月未進(jìn)行復(fù)檢的PGP產(chǎn)婦，本研究未進(jìn)行調(diào)查與分析，可能導(dǎo)致樣本納入的選擇偏倚，造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果不準(zhǔn)確，以上不足之處有待后續(xù)采用多中心、大樣本、前瞻性研究予以進(jìn)一步證實(shí)。

本研究基于二元Logistic回歸分析構(gòu)建了初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月PGP風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，經(jīng)過(guò)驗(yàn)證該預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)效能，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，可以制定針對(duì)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、針灸與推拿治療方案，有效緩解PGP疼痛，降低PGP發(fā)生率。