張 玲

天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 301700

分娩疼痛可引發(fā)產(chǎn)婦緊張、焦慮，嚴(yán)重者可導(dǎo)致宮縮乏力，增加胎兒缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。隨著優(yōu)生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛以減少產(chǎn)婦在分娩過(guò)程的痛苦一直為臨床關(guān)注重點(diǎn)。研究指出[1]，開(kāi)始實(shí)施無(wú)痛分娩的時(shí)機(jī)對(duì)分娩過(guò)程也有一定影響，目前臨床對(duì)于鎮(zhèn)痛開(kāi)始時(shí)機(jī)存在一定爭(zhēng)議。為了避免早期宮縮劇烈疼痛引起產(chǎn)婦情緒過(guò)度緊張、過(guò)度通氣導(dǎo)致子宮收縮受到抑制、產(chǎn)程延長(zhǎng)等情況，張毅等[2]主張?jiān)跐摲阪?zhèn)痛，待宮口擴(kuò)張0.5～3cm時(shí)開(kāi)放靜脈通道實(shí)施鎮(zhèn)痛。李莉等[3]認(rèn)為過(guò)早介入宮縮疼痛可使產(chǎn)婦腹肌和肛提肌松弛，繼而影響產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程的正確用力，可延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，并增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此其認(rèn)為不宜過(guò)早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，主張?jiān)诜置浠钴S期(即宮口擴(kuò)張>3cm時(shí))再開(kāi)始分娩鎮(zhèn)痛。為此，本文將探討潛伏期與活躍期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響，以討論分娩鎮(zhèn)痛的開(kāi)始時(shí)機(jī)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)倫理審批，產(chǎn)婦及家屬簽訂知情同意書(shū)。選擇2020年6月—2021年12月于我院接受無(wú)痛分娩的120例產(chǎn)婦作為觀察對(duì)象，按便利抽樣法分為A組和B組，各60例。A組年齡24～32歲，平均年齡(27.90±2.43)歲；孕周38～42周，平均孕周(39.65±1.25)周；體質(zhì)指數(shù)(BMI)22～26，平均BMI 24.56±1.18；孕次1～3次，平均孕次(1.90±0.46)次；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)20例。B組年齡24～32歲，平均年齡(27.40±2.39)歲；孕周38～42周，平均孕周(39.70±1.16)周；孕次1～3次，平均孕次(2.06±0.52)次；BMI 22～26，平均BMI 24.70±1.25；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)45例，Ⅱ級(jí)15例。兩組產(chǎn)婦基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠38～42周，擬行無(wú)痛自然分娩；(2)單胎、頭位妊娠；(3)ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合無(wú)痛自然分娩指征者；(2)伴有妊娠期子癇者；(3)妊娠期膽汁淤積癥；(4)巨大胎兒。

1.2 方法 產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)，建立一側(cè)靜脈通道。A組：在活躍期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。B組：在潛伏期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L2～3椎間隙行硬膜外麻醉，外導(dǎo)管朝向頭端置入3～4cm，連接鎮(zhèn)痛泵，泵注麻醉藥液。首次泵注劑量為8ml，間隔1h脈沖給藥8ml，追加8ml。產(chǎn)婦宮口開(kāi)至10cm時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。整個(gè)分娩鎮(zhèn)痛期間控制麻醉平面≤T8，第一產(chǎn)程時(shí)，在產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師評(píng)估下，盡量鼓勵(lì)產(chǎn)婦下地行走。均觀察至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) (1)產(chǎn)程：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程的時(shí)間。(2)鎮(zhèn)痛效果：分別于鎮(zhèn)痛前(T0)、鎮(zhèn)痛10min(T1)、鎮(zhèn)痛30min(T2)、宮口擴(kuò)張7～8cm(T3)、宮口擴(kuò)張10cm(T4)時(shí)采用VAS評(píng)分[4]評(píng)估產(chǎn)婦疼痛，總0～10分，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛。(3)子宮動(dòng)脈血流：鎮(zhèn)痛前、宮口全開(kāi)時(shí)，確保產(chǎn)婦在膀胱充盈的情況下采用GE VolusonE8彩超診斷儀進(jìn)行檢查，掃描產(chǎn)婦腹部，觀察子宮正中切面、宮頸管、宮頸口、宮體宮頸交界處，檢測(cè)子宮動(dòng)脈上升支的血流，記錄阻力指數(shù)(RI)、動(dòng)脈脈搏指數(shù)(PI)、動(dòng)靜脈血流比值(S/D)。(4)新生兒情況：胎兒娩出后1min、5min的Apgar評(píng)分[5]，從新生兒皮膚顏色、心搏速率等方面評(píng)價(jià)，滿分10分為正常新生兒，分?jǐn)?shù)低于7分表示有輕度窒息。(5)分娩方式與催產(chǎn)素：記錄產(chǎn)婦的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率與催產(chǎn)素使用率。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程對(duì)比 兩組產(chǎn)婦的第一、二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)程對(duì)比

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比 兩組產(chǎn)婦在各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比分)

2.3 兩組子宮動(dòng)脈血流對(duì)比 兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前、宮口全開(kāi)時(shí)RI、PI、S/D血流參數(shù)對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組子宮動(dòng)脈血流對(duì)比

2.4 兩組新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比 兩組胎兒在娩出后1min、5min的Apgar評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比分)

2.5 兩組分娩方式與催產(chǎn)素使用對(duì)比 B組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于A組(P<0.05)，兩組的催產(chǎn)素使用率無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組分娩方式與催產(chǎn)素使用對(duì)比[n(%)]

3 討論

分娩的第一產(chǎn)程較為漫長(zhǎng)，宮縮引起的疼痛可大量消耗產(chǎn)婦的體力，并使得體內(nèi)的兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，同時(shí)影響宮頸擴(kuò)張時(shí)間和子宮收縮，增加難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，影響圍產(chǎn)期母嬰的安全。隨著分娩鎮(zhèn)痛在臨床的開(kāi)展，在確保母嬰安全的同時(shí)實(shí)施鎮(zhèn)痛以減輕產(chǎn)婦痛苦一直是研究的重點(diǎn)。臨床對(duì)于鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇存在一定爭(zhēng)議，通常在活躍期即進(jìn)行疼痛干預(yù)，然而部分學(xué)者認(rèn)為其可影響產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程的分娩發(fā)力，影響分娩進(jìn)程[6]。隨著人性化分娩的開(kāi)展，能否從分娩的潛伏期即開(kāi)始實(shí)施疼痛干預(yù)也值得討論。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組產(chǎn)婦在各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果無(wú)顯著差異(P>0.05)，提示無(wú)論在潛伏期還是活躍期實(shí)施鎮(zhèn)痛干預(yù)均能有效鎮(zhèn)痛，緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛。是因?yàn)殒?zhèn)痛效果主要與鎮(zhèn)痛方式、鎮(zhèn)痛藥物密切相關(guān)，麻醉藥物在整個(gè)產(chǎn)程中都會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。以及自控鎮(zhèn)痛技術(shù)可根據(jù)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求追加鎮(zhèn)痛藥物，有效緩解產(chǎn)程中的疼痛，在潛伏期或活躍期開(kāi)始鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦的疼痛影響因素較小。子宮肌層收縮時(shí)，肌纖維壓迫血管，引起子宮動(dòng)脈的血流阻力增大，可通過(guò)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的UABF為分娩提供指導(dǎo)。結(jié)果顯示兩組產(chǎn)婦在宮口全開(kāi)時(shí)的RI、PI、S/D血流參數(shù)對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，提示兩種時(shí)機(jī)實(shí)施鎮(zhèn)痛干預(yù)均對(duì)產(chǎn)婦UABF無(wú)不利影響?？紤]UABF的變化除與產(chǎn)婦自身生理因素有關(guān)外，主要受鎮(zhèn)痛效果影響，硬膜外麻醉可阻斷腰交感神經(jīng)，有效緩解疼痛，并降低循環(huán)中兒茶酚胺水平，從而降低子宮動(dòng)脈血流的阻力。

第一產(chǎn)程胎兒在下降的過(guò)程中機(jī)械牽拉子宮時(shí)反饋促進(jìn)內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放，增強(qiáng)子宮收縮，引起分娩疼痛。而分娩疼痛對(duì)母嬰有著不利影響，如劇烈的疼痛可能造成產(chǎn)婦呼酸、子宮動(dòng)脈痙攣、高兒茶酚胺血癥、胎盤(pán)供氧下降[7]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組產(chǎn)婦的第一、二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)；兩組胎兒在娩出后1min、5min的Apgar評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)；B組的轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于A組(P<0.05)，兩組的催產(chǎn)素使用率無(wú)顯著差異(P>0.05)，提示在潛伏期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程和增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加催產(chǎn)素的使用，還具有減少中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的優(yōu)點(diǎn)。在潛伏期實(shí)施鎮(zhèn)痛方案，盡早減少產(chǎn)婦母體分泌兒茶酚胺，避免過(guò)度通氣引發(fā)的臍血酸中毒，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，并穩(wěn)定產(chǎn)婦的情緒，調(diào)控大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而松弛產(chǎn)道肌肉、促進(jìn)產(chǎn)道擴(kuò)張，減少宮頸擴(kuò)張神經(jīng)的沖動(dòng)，利于胎兒娩出。另外，潛伏期即開(kāi)始鎮(zhèn)痛可有效地抑制疼痛誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，減少產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程不必要的能量消耗，留存體力在第二產(chǎn)程，利于產(chǎn)婦發(fā)力分娩，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程。馬歡歡等[8]認(rèn)為，在潛伏期的鎮(zhèn)痛可獲得滿意鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生，最大程度減少對(duì)產(chǎn)程的影響，均證實(shí)了在潛伏期實(shí)施鎮(zhèn)痛干預(yù)的優(yōu)勢(shì)。

兩組新生兒的Apgar評(píng)分無(wú)明顯差異，是因?yàn)閮山M的鎮(zhèn)痛方案相同，均能有效使宮頸松弛變軟，降低產(chǎn)道對(duì)胎兒娩出時(shí)的阻力，有利于胎頭的下降；同時(shí)無(wú)痛分娩可避免對(duì)產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，通過(guò)阻斷NA的釋放和增加催產(chǎn)素分泌，有助于產(chǎn)婦更準(zhǔn)確使用產(chǎn)力配合分娩，使自然分娩順利進(jìn)行。另研究表明[9]麻醉藥物雖可抑制部分宮縮，但能保持Ⅱ型以上宮縮正常，不會(huì)影響宮頸開(kāi)口的速度，還可縮短活躍時(shí)間，有利于胎兒娩出，降低胎兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，潛伏期或活躍期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛均可有效鎮(zhèn)痛，對(duì)產(chǎn)婦UABF和新生兒無(wú)不利影響，且不會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程和增加催產(chǎn)素的使用，但在潛伏期實(shí)施鎮(zhèn)痛分娩具有減少剖宮產(chǎn)率的優(yōu)勢(shì)。