朱玉琴，金花，于德華*

多病共存是指?jìng)€(gè)體同時(shí)患有2種或2種以上慢性病，這些疾病之間可以互不相關(guān)，也可以相互影響［1］。研究表明，我國超過2/3的社區(qū)老年人存在多病共存現(xiàn)象［2］，多病共存使患者、家庭和醫(yī)療系統(tǒng)都承受了巨大壓力。為了進(jìn)一步緩解“看病難、看病貴”的問題，我國將健全、完善分級(jí)診療制度作為推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用的重要手段。針對(duì)加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，各地做出了大量有意義的探索和積極的嘗試，目前逐漸把醫(yī)療聯(lián)合體作為分級(jí)診療制度建設(shè)的重要載體［3］。上海市為構(gòu)建分級(jí)診療體系，自2015年3月開始推行“1+1+1”組合簽約策略，即居民自愿選擇與1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生建立簽約服務(wù)關(guān)系，然后再選擇1家區(qū)級(jí)醫(yī)院和1家市級(jí)醫(yī)院作為簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旨在通過對(duì)區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)療資源進(jìn)行整合，利用三級(jí)醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)和科研優(yōu)勢(shì)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力［4］。

從2009年國家政策首次提出分級(jí)診療概念至今，慢性病管理始終是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容，但是在醫(yī)療資源分配不均、大力推進(jìn)?？疲▽２。┙ㄔO(shè)的背景下，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對(duì)象，大量多病共存患者因病就診時(shí)仍選擇直接就診于三級(jí)醫(yī)院，這不僅給其帶來“多科室間往返”的困擾，還可能導(dǎo)致多重用藥、治療連續(xù)性欠佳、過度醫(yī)療等問題的發(fā)生［5］。近年來，國內(nèi)針對(duì)多病共存患者在分級(jí)診療背景下就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為的研究較少，少有學(xué)者探討多病共存患者對(duì)分級(jí)診療政策的認(rèn)知情況及實(shí)際遵守情況、其是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的影響因素，以及其選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)考慮的因素，而對(duì)上述問題做出清晰、科學(xué)的回答有助于加快推進(jìn)分級(jí)診療體系的建設(shè)進(jìn)程?？紤]到研究多病共存患者的就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為有重要的現(xiàn)實(shí)意義，本研究以分級(jí)診療為視角，通過對(duì)多病共存患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為及其影響因素等進(jìn)行分析，為提出旨在促進(jìn)分級(jí)診療制度與體系完善的相關(guān)政策建議，提高多病共存患者基層首診的積極性，進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療制度和合理配置醫(yī)療資源提供研究參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為橫斷面研究。采用橫斷面研究樣本量估算公式N=K×Q/P（Q=1-P）計(jì)算樣本量。設(shè)定容許誤差為10%，此時(shí)K=400，根據(jù)既往研究結(jié)果，P取0.33［6-7］，計(jì)算得到N=812。同時(shí)考慮無效問卷和拒訪率不超過20%，最終確定樣本量為974。采用隨機(jī)抽樣法，選取2019-06-01至2020-01-01于上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院、上海市楊浦區(qū)定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市楊浦區(qū)延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市楊浦區(qū)長(zhǎng)白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的多病共存患者為研究對(duì)象。首先，在上述3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的26個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，采用單純隨機(jī)抽樣方法選取9個(gè)團(tuán)隊(duì)，依據(jù)團(tuán)隊(duì)提供的家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約居民名單，采取單純隨機(jī)抽樣方法在每個(gè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)的居民中選取100例。同時(shí)根據(jù)上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院提供的門診就診患者名單，隨機(jī)選取200例患者作為本次調(diào)查對(duì)象。根據(jù)多病共存患者此次因病就醫(yī)對(duì)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇情況，將其分入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組和區(qū)域醫(yī)療中心組。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（審批號(hào)：LL-2022-LW-004），患者接受調(diào)查前均已簽署知情同意書。

調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)患有2種慢性病，且慢性病共病組合為高血壓+冠心病或高血壓+糖尿?。唬?）年齡≥18周歲；（3）能夠配合完成調(diào)查問卷。調(diào)查對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年度因共病組合中的慢性病就診次數(shù)＜4次的患者；（2）存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神障礙、聽力障礙、視力障礙等情況者；（3）已在上述4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的任意1家接受過本次調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具 由研究者自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)問卷進(jìn)行修改、完善，并對(duì)其信效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)而形成最終的調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容主要包括：（1）多病共存患者的一般資料，即性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、就業(yè)情況、家庭年收入、醫(yī)療保障情況等；（2）對(duì)分級(jí)診療政策的認(rèn)知情況及實(shí)際遵守情況，即患者對(duì)分級(jí)診療制度的了解程度及遵循意愿、對(duì)“1+1+1”組合簽約模式的了解程度、家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約情況及簽約后患者實(shí)際的就醫(yī)單位選擇情況和轉(zhuǎn)診情況（針對(duì)此次因病就醫(yī)過程）；（3）對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇意向及其影響因素，即不同健康狀態(tài)下選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的意愿、選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)考慮的相關(guān)因素等。通過文獻(xiàn)分析，確定患者選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)考慮的因素主要有5項(xiàng)，分別為醫(yī)療可及性（從患者到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間、居住地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的距離，以及從掛號(hào)到就診、從接受實(shí)驗(yàn)室檢查到取到結(jié)果報(bào)告、從繳費(fèi)到取到藥品的總時(shí)間長(zhǎng)度等方面展開評(píng)價(jià)）、醫(yī)療技術(shù)水平、就醫(yī)滿意度（從就診時(shí)醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、有無時(shí)間與醫(yī)生進(jìn)行充分溝通、開具處方的處方量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療環(huán)境4個(gè)方面展開評(píng)價(jià)）、醫(yī)療保障情況和醫(yī)療費(fèi)用支出。若有需要考慮的其他因素，患者可在第6項(xiàng)中自行填寫?；颊唔氈辽僭?個(gè)選項(xiàng)中選出1項(xiàng)，并按照重要性對(duì)選出的選項(xiàng)進(jìn)行排序。首要考慮因素賦6分，次要考慮的因素賦5分，以此類推。因素平均綜合得分反映因素的綜合排名情況，得分越高表示綜合排序越靠前。因素平均綜合得分=（Σ頻數(shù)×權(quán)值）/本題填寫人次。

調(diào)查問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.818，表明問卷具有較好的內(nèi)部一致性。探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO值為0.899（＞0.600），共提取特征根＞1.000的公因子4個(gè)，4個(gè)公因子的累積方差貢獻(xiàn)率為77.650%（＞50.000%），所有研究項(xiàng)對(duì)應(yīng)的共同度值均＞0.4，提示本問卷的結(jié)構(gòu)效度符合要求。

1.3 調(diào)查過程與質(zhì)量控制 采用“面對(duì)面”的形式對(duì)多病共存患者進(jìn)行調(diào)查，問卷由調(diào)查對(duì)象自行填寫。調(diào)查開始前，對(duì)調(diào)查人員就調(diào)查目的、問卷內(nèi)容、溝通/解釋用語、問卷填寫具體要求及注意事項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。正式調(diào)查開始時(shí)，調(diào)查人員首先向調(diào)查對(duì)象說明調(diào)查的目的、主要內(nèi)容，充分取得其信任和支持。若調(diào)查對(duì)象在問卷填寫過程中提出困惑或疑問，調(diào)查人員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，但不做任何誘導(dǎo)性解釋，以確保調(diào)查對(duì)象在充分理解問卷內(nèi)容的前提下作答。調(diào)查對(duì)象完成問卷調(diào)查后，當(dāng)場(chǎng)收回問卷。調(diào)查問卷中的所有項(xiàng)目均為必填項(xiàng)，若有漏填項(xiàng)（除一般資料項(xiàng)目外），則將該問卷視為無效問卷，并予以剔除。調(diào)查數(shù)據(jù)由復(fù)查員及時(shí)對(duì)其進(jìn)行審核、抽查，經(jīng)審核確認(rèn)無誤后，采用雙人平行錄入的方式錄入數(shù)據(jù)，并且使用EpiData 3.1軟件對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，以確保調(diào)查數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，若方差不齊則組間比較采用t'檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。采用二分類Logistic回歸分析多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 共發(fā)放問卷1 100份，回收有效問卷1 072份，問卷有效回收率為97.45%。1 072例多病共存患者中，女616例（57.46%）；≥60歲者912例（85.07%）；文化程度為小學(xué)及以下者360例（33.58%）；860例（80.22%）在婚；880例（82.09%）處于退休狀態(tài)；家庭年收入≤10萬元者524例（48.88%）；624例（58.21%）參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（表1）。

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料Table 1 Sociodemographic characteristics of the surveyees

2.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)分級(jí)診療政策的認(rèn)知情況及實(shí)際遵守情況

2.2.1 調(diào)查對(duì)象對(duì)分級(jí)診療制度的了解程度及遵循意愿 58.21%（624/1 072）的調(diào)查對(duì)象知曉分級(jí)診療制度，但對(duì)該制度的了解程度不一，其中572例（91.67%）表示對(duì)分級(jí)診療制度部分清楚，52例（8.33%）表示對(duì)分級(jí)診療制度非常了解。940例（87.69%）調(diào)查對(duì)象表示愿意遵循分級(jí)診療制度所提倡的就醫(yī)理念。對(duì)分級(jí)診療制度部分清楚和非常了解的調(diào)查對(duì)象中，92.95%（580/624）表示愿意遵循分級(jí)診療制度所提倡的就醫(yī)理念；而在不清楚，甚至不知道分級(jí)診療制度的調(diào)查對(duì)象中，80.36%（360/448）表示愿意遵循分級(jí)診療制度所提倡的就醫(yī)理念。

2.2.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)“1+1+1”組合簽約模式的了解程度及家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約情況 1 072例多病共存患者中，對(duì)“1+1+1”組合簽約模式不清楚或不了解、部分清楚和非常了解的患者數(shù)分別為152例（14.18%）、552例（51.49%）和368例（34.33%）。964例（89.93%）多病共存患者表示已經(jīng)參加了“1+1+1”組合簽約項(xiàng)目。

2.2.3 簽約后調(diào)查對(duì)象實(shí)際的就醫(yī)單位選擇情況和轉(zhuǎn)診情況（針對(duì)此次因病就醫(yī)過程） 已經(jīng)參加了“1+1+1”組合簽約項(xiàng)目的964例多病共存患者中，44例（4.56%）此次因病就醫(yī)過程中選擇至非簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；697例（72.30%）此次因病就醫(yī)過程中存在被轉(zhuǎn)診的情況〔497例（71.31%）存在被“上轉(zhuǎn)”的情況，519例（74.46%）存在被“下轉(zhuǎn)”的情況〕。對(duì)患者被“上轉(zhuǎn)”的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，52.51%（261/497）的患者由于病情危重/經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生初步治療后治療效果欠佳被“上轉(zhuǎn)”，36.22%（180/497）的患者因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源無法滿足其診療需求被“上轉(zhuǎn)”，11.27%（56/497）的患者自行要求“上轉(zhuǎn)”。對(duì)患者被“下轉(zhuǎn)”的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，74.57%（387/519）的患者因在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療結(jié)束后病情穩(wěn)定，被轉(zhuǎn)回至基層接受進(jìn)一步康復(fù)治療；17.15%（89/519）的患者經(jīng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生判斷為病情穩(wěn)定患者，回基層接受隨訪與治療；8.29%（43/519）的患者出于經(jīng)濟(jì)等原因，自行要求回基層接受治療。對(duì)“上轉(zhuǎn)”給患者帶來的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，82.29%（409/497）的患者表示“上轉(zhuǎn)”能夠助力其及時(shí)就診或入院接受治療，6.64%（33/497）的患者表示“上轉(zhuǎn)”使醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例有所提高或有助于降低其醫(yī)療費(fèi)用，11.07%（55/497）的患者表示未體驗(yàn)到“上轉(zhuǎn)”給其帶來的優(yōu)勢(shì)，對(duì)“上轉(zhuǎn)”的體驗(yàn)與自身直接去上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的體驗(yàn)相比，無明顯差異。

2.3 調(diào)查對(duì)象對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇意向及其影響因素

2.3.1 不同疾病控制狀況下調(diào)查對(duì)象選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的意愿 928例（86.57%）患者表示在疾病穩(wěn)定期〔血壓＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%，或血壓＜140/90 mm Hg且美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)）〕愿意選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診。疾病輕度控制不佳〔滿足以下條件中的任意1條：（1）1級(jí)高血壓；（2）7%≤HbA1c＜8%；（3）NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)〕、中度控制不佳〔滿足以下條件中的任意1條：（1）2級(jí)高血壓；（2）8%≤HbA1c＜9%；（3）NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)；（4）同時(shí)滿足疾病輕度控制不佳標(biāo)準(zhǔn)中的任意2條〕和疾病重度控制不佳〔滿足以下條件中的任意1條：（1）3級(jí)高血壓；（2）HbA1c≥9%；（3）NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；（4）同時(shí)滿足疾病中度控制不佳標(biāo)準(zhǔn)中的任意2條〕時(shí)，愿意選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的患者數(shù)分別為920例（85.82%）、600例（55.97%）、240例（22.39%）。

2.3.2 調(diào)查對(duì)象選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)考慮的因素 多病共存患者選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)考慮的因素按平均綜合得分由高到低排列依次為醫(yī)療可及性（5.50分）、醫(yī)療技術(shù)水平（5.13分）、就醫(yī)滿意度（3.74分）、醫(yī)療保障情況（3.60分）、醫(yī)療費(fèi)用支出（2.93分）和其他因素（2.24分）。

2.4 多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的影響因素分析

2.4.1 此次因病就醫(yī)選擇至不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的多病共存患者一般資料比較 1 072例多病共存患者中，928例（86.57%）此次因病就醫(yī)選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診?？紤]到本研究中老年（≥60歲）多病共存患者占85.07%，多病共存患者的年齡和就業(yè)情況之間有較強(qiáng)的相關(guān)性，為避免回歸模型出現(xiàn)多重共線性問題，未將就業(yè)情況這一變量納入分析。此次因病就醫(yī)選擇至不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的多病共存患者年齡、性別、文化程度、家庭年收入和醫(yī)療保障情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；婚姻狀況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.4.2 多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診影響因素的二分類Logistic回歸分析以多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診作為因變量（賦值：是=0，否=1），以表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、醫(yī)療保障情況是多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 此次因病就醫(yī)選擇至不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的多病共存患者一般資料比較Table 2 Comparison of sociodemographic characteristics in patients with multimorbidity by the healthcare institution chosen for initial treatment

表3 多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of factors associated with the choice of a community health center for initial treatment in patients with multimorbidity

3 討論

近年來，為了減輕慢性病對(duì)患者、家庭和醫(yī)療系統(tǒng)造成的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步解決“看病難、看病貴”問題，我國將推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。但是在分級(jí)診療制度推行過程中，筆者發(fā)現(xiàn)患者在選擇就（首）診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)并未嚴(yán)格遵循分級(jí)診療制度所提倡的就醫(yī)理念。本研究對(duì)至上海市單一醫(yī)療聯(lián)合體就診的多病共存患者進(jìn)行調(diào)查，主要的發(fā)現(xiàn)有以下4點(diǎn)。

3.1 老年人是多病共存現(xiàn)象的高發(fā)群體 隨著我國人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，我國慢性病患病人數(shù)在不斷增加。據(jù)《中國居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》，我國居民因慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%［8］。在此次接受調(diào)查的1 072例多病共存患者中，≥60歲的多病共存患者占85.07%，提示老年人是多病共存現(xiàn)象的高發(fā)群體，這與來自英國［9］、德國［10］、加拿大［11］等國家的研究結(jié)果基本一致。

3.2 多病共存患者對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知不足 1 072例多病共存患者中，超過半數(shù)以上的患者表示對(duì)分級(jí)診療制度部分清楚，但僅有52例患者對(duì)分級(jí)診療制度非常了解。此結(jié)果雖與既往研究的結(jié)果相比有所提高［12-13］，但明顯低于針對(duì)上海市閔行區(qū)社區(qū)居民分級(jí)診療認(rèn)知情況的調(diào)查研究結(jié)果［14］。對(duì)上海市推行的“1+1+1”組合簽約模式部分清楚和非常了解的多病共存患者占調(diào)查對(duì)象總數(shù)的85.82%，這與張靜雅等［15］以上海市16區(qū)50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為樣本來源地開展的調(diào)查研究結(jié)果基本一致，但高于針對(duì)徐州市城區(qū)（56.19%）［16］、佛山市城鎮(zhèn)（56.10%）［17］和山東省農(nóng)村（44.30%）［18］居民的調(diào)查研究結(jié)果。同時(shí)，這一結(jié)果低于張曉俊等［19］、史生銘等［20］針對(duì)上海市社區(qū)居民的調(diào)查研究結(jié)果。

各研究結(jié)果之間存在較大異質(zhì)性，一方面可能與不同地區(qū)對(duì)分級(jí)診療制度的宣傳力度不同相關(guān)，另一方面可能與調(diào)查對(duì)象自身因素相關(guān)，如文化程度。本研究納入的多病共存患者中，33.58%文化程度為小學(xué)及以下，31.72%文化程度為初中，文化程度總體水平不高，這可能是導(dǎo)致本研究中多病共存患者對(duì)分級(jí)診療制度知曉率偏低的原因之一。此外，部分社區(qū)多病共存患者，特別是老年多病共存患者常選擇由家屬代為辦理簽約手續(xù)，這一情況的發(fā)生影響了多病共存患者對(duì)于分級(jí)診療制度的理解和知情程度，也是導(dǎo)致其參與分級(jí)診療積極性不高的原因之一。

3.3 多病共存患者對(duì)分級(jí)診療制度的遵循意愿與其實(shí)際選擇行為之間存在偏差 調(diào)查結(jié)果顯示，87.69%的多病共存患者表示愿意遵循分級(jí)診療制度所提倡的就醫(yī)理念，928例（86.57%）多病共存患者此次因病就醫(yī)選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，說明大多數(shù)患者對(duì)分級(jí)診療制度較為認(rèn)可，并且能夠?qū)⒁庠皋D(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)。在被“上轉(zhuǎn)”的多病共存患者中，有11.07%的患者表示未體驗(yàn)到“上轉(zhuǎn)”給其帶來的優(yōu)勢(shì)，其對(duì)“上轉(zhuǎn)”的體驗(yàn)與自身直接去上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的體驗(yàn)相比，無明顯差異。且在疾病穩(wěn)定期，86.57%的多病共存患者愿意選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，但隨著自評(píng)疾病控制情況的逐漸惡化，愿意選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的患者比例逐漸降低。由此提示，多病共存患者對(duì)分級(jí)診療制度的遵循意愿與其實(shí)際選擇行為之間存在偏差的原因并非僅是其對(duì)分級(jí)診療的優(yōu)勢(shì)認(rèn)知不足，自評(píng)疾病控制情況及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的向上轉(zhuǎn)診服務(wù)的獲益性感知水平等亦是影響其對(duì)分級(jí)診療制度依從性的重要因素。

3.4 多病共存患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇情況受多因素影響 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六大功能于一體，其設(shè)立旨在滿足社區(qū)居民的醫(yī)療保健需求，但在實(shí)際運(yùn)行過程中卻難以助力實(shí)現(xiàn)“首診在社區(qū)”這一目標(biāo)。深度了解患者選擇/未選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的原因是助力實(shí)現(xiàn)“首診在社區(qū)”這一目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有充分了解未選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的患者的健康需求，才能更為合理地分配區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，更有針對(duì)性地提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力，并避免分級(jí)診療制度流于形式。

本研究結(jié)果顯示，此次因病就醫(yī)選擇至不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的多病共存患者年齡、性別、文化程度、家庭年收入和醫(yī)療保障情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然已有文獻(xiàn)表明，婚姻狀況、年齡、戶籍所在地、受教育程度等社會(huì)人口學(xué)因素會(huì)影響居民對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇情況，但本研究二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡是多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的影響因素。與18～44歲多病共存患者相比，≥60歲的多病共存患者，即老年多病共存患者此次因病就醫(yī)更傾向至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，這可能與老年多病共存患者行動(dòng)多有不便有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療可及性是多病共存患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)首要考慮的因素，其次才是醫(yī)療技術(shù)水平。由于區(qū)域醫(yī)療中心具有人流量大、候診時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，大多數(shù)老年人在自感病情較輕時(shí)更傾向選擇基層首診，只有當(dāng)其自感病情嚴(yán)重時(shí)，才會(huì)首選至區(qū)域醫(yī)療中心就診，這與汪曉露等［21］的研究結(jié)果相類似。因此，對(duì)于有特殊情況的居民，如高齡多病共存患者等，相關(guān)部門應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注。可通過鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員定期上門隨訪、利用電話/互聯(lián)網(wǎng)等渠道了解其就醫(yī)需求，助力其提升基層就（首）診意愿度。另外，二分類Logistic回歸分析結(jié)果提示，醫(yī)療保障情況也是多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的影響因素，這與陸草等［22］的研究結(jié)果類似。楊浦區(qū)是上海市的老工業(yè)區(qū)，轄區(qū)內(nèi)60周歲以上老年人占比較高、外來人口較少，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率高。相較于享受醫(yī)療救助或未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的多病共存患者，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的多病共存患者此次因病就醫(yī)更傾向至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，究其原因可能是多病共存患者在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)里產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例不同。相較于在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)里產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的多病共存患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心里產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例更高。且上海市不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備、藥品等資源配置上的差距不斷縮小，加之藥品零差率銷售政策的實(shí)施，使得醫(yī)療服務(wù)性價(jià)比成為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的多病共存患者選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)考慮的重要方面。

值得注意的是，疾病重度控制不佳時(shí)，僅有240例多病共存患者愿意選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診。此外，在對(duì)患者被“上轉(zhuǎn)”的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，261例多病共存患者由于病情危重/經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生初步治療后治療效果欠佳被“上轉(zhuǎn)”，180例多病共存患者因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源無法滿足其診療需求被“上轉(zhuǎn)”，說明目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在全科（家庭）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?？萍夹g(shù)水平參差不齊、實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備配備不全、急救條件較差等不足，這也提示提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和能力是吸引患者至基層首診的有效措施。因此，應(yīng)加快醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)步伐。借助全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展成果和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)成果，可以有效實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療中心間的信息互聯(lián)互通，提高基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平、慢性病管理能力和科研能力，從而有助于提高多病共存患者管理效率，優(yōu)化其就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為。同時(shí)，此舉對(duì)于實(shí)現(xiàn)基層首診、構(gòu)建合理的分級(jí)診療體系亦具有積極意義。

本研究對(duì)多病共存患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為及其影響因素進(jìn)行了分析，但也存在一定局限性。由于本研究的調(diào)查對(duì)象為至上海市楊浦區(qū)單一醫(yī)療聯(lián)合體就診的多病共存患者，且限定慢性病共病模式須為高血壓+冠心病或高血壓+糖尿病，再加之納入分析的心理、社會(huì)、環(huán)境因素較少，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。在本研究基礎(chǔ)上，未來將進(jìn)一步探索全科醫(yī)生在引導(dǎo)多病共存患者至基層首診、多病共存患者雙向轉(zhuǎn)診中的作用，分析其影響因素，并提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，從而提升多病共存患者就醫(yī)感受和基層首診率，助力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源分配效益的最大化，并使有限的醫(yī)療資源得到充分而合理的利用。

作者貢獻(xiàn)：朱玉琴負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋，以及論文的撰寫與修訂；金花負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；于德華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。