張立瑤,李菁菁,房曉杰

淄博市中心醫(yī)院,山東 255036

國家衛(wèi)生健康委在《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中明確指出,建立護士分層級管理制度,調(diào)動護士積極性[1]。20世紀80年代,隨著磁性醫(yī)院(magnet hospital)的興起,層級管理制度在美國、英國、澳大利亞等國家得到迅速發(fā)展[2]。20世紀80年代一項針對磁性醫(yī)院的大型研究顯示:采用層級管理制度的醫(yī)院為護士提供了專業(yè)發(fā)展機會,使護士受到尊重和認可,因此更容易招募和留住優(yōu)秀護士[3]。我國臺灣地區(qū)1991年提出護理人員臨床專業(yè)能力進階制度,依據(jù)護理人員臨床能力分成4個階層(N1～N4),每一層級制訂不同的發(fā)展計劃與訓練目標,并賦予不同的工作職責及能力要求[4]。對護士進行層級管理和使用是當今醫(yī)院護理人力資源發(fā)展的必然趨勢,也是護士自身專業(yè)發(fā)展過程中的必然需求[5]。目前,護士層級管理已經(jīng)在我國普遍開展,層級管理在一定程度上能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)化護理人力配置、崗位精細化管理、提高護理質(zhì)量和病人滿意度,從而實現(xiàn)護士的自身價值,具有激勵的作用[6-8]。然而,層級之間進階的難易程度,護理人員對晉級制度的內(nèi)心感受,以及不同層級護理人員的工作壓力源特點鮮有報道。本研究立足層級管理模式,旨在探討不同層級護理人員工作壓力源特點與影響因素,為護理管理者提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面調(diào)查研究,采用便利抽樣法于2020年12月—2021年3月選取山東省某三級甲等醫(yī)院613名臨床護理人員作為研究對象。納入標準:①臨床一線注冊護士;②取得知情同意。排除標準:①來院進修護士;②休產(chǎn)假、外出進修的護士;③管理崗護士。因本單位男護士較少,故排除。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷

由研究者自行設(shè)計,包括性別、年齡、學歷、職稱、層級、婚姻狀況、月收入、夜班小時數(shù)、健康情況的自我評定、離職意愿等。

1.2.2 中文版護理工作壓力源量表(Nurses′ Occupational Stressor Scale,NOSS)

NOSS由蕭淑銖教授團隊開發(fā)[9],本課題組已取得授權(quán)。量表分為工作需求(個3條目)、工作家庭沖突(3個條目)、同事或照顧者支持不足(3個條目)、職場暴力與霸凌(1個條目)、組織議題(3個條目)、職業(yè)危害(2個條目)、告假困難(2個條目)、無力感(2個條目)和未能滿足基本生理需求(2個條目)9個維度,共21個條目。所有條目均以Likert 4級計分(很不同意計1分;不同意計2分;同意計3分;很同意計4分,總分最高84分),無反向題,得分越高,護士工作壓力越大。

1.2.3 自我效能感量表

量表由王才康等[10]在2001年進行翻譯修訂而成,共10個條目,采用Likert 4級計分,各條目均按照1～4分評分(完全不正確計1分;有點正確計2分;多數(shù)正確計3分;完全正確計4分)。得分越高表示自我效能感水平越高。

1.2.4 工作投入量表簡化版(Utrecht Work Engagement Scale,UWES)[11]

該量表包含活力、奉獻和投入3個維度,各含3個條目,量表采用 Likert 7級計分法,依次賦值為0～6分,分數(shù)越高表明工作投入水平越高。

1.3 調(diào)查方法

本研究資料收集方法包括現(xiàn)場問卷調(diào)查和網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查法。①現(xiàn)場問卷,由研究者團隊進入臨床科室現(xiàn)場調(diào)查并全程負責,采用不記名方式,向調(diào)查對象解釋問卷的填寫方法和注意事項,調(diào)查中使用統(tǒng)一指導語,并要求被調(diào)查者獨立、如實填寫問卷,如遇疑問立即解釋,問卷當場收回并檢驗問卷的完整性,共發(fā)放紙質(zhì)問卷150份,回收150份,有效問卷146份。②網(wǎng)絡(luò)調(diào)查,采用問卷星的方法,將問卷二維碼發(fā)送給科室護士長,利用科會時間集中填寫,填寫過程中由研究團隊人員全程負責,填寫前現(xiàn)場講解調(diào)查目的、內(nèi)容及注意事項,填寫過程中隨時解答疑問。網(wǎng)絡(luò)問卷回收480份,有效問卷467份。本研究問卷總回收率為97.3%。

1.4 統(tǒng)計學方法

用Excel建立數(shù)據(jù)庫,雙人錄入并核對;采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析。人口學變量采用描述性的統(tǒng)計分析;單因素分析采用t檢驗、方差分析；多因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入613名護理人員,均為女性,年齡22～53(32.35±6.82)歲; N1層級132人(21.5%),N2層級120人(19.6%),N3層級274人(44.7%),N4層級87人(14.2%);工作年限1～5年166人(27.1%),>5～10年215人(35.1%),>10～15年130人(21.2%),>15年102人(16.6%);內(nèi)科169人(27.6%),外科198人(32.3%),急診116人(18.9%),重癥監(jiān)護室130人(21.2%);最高學歷本科及以上558人(91.0%)，職稱為護士127人(20.7%),護師204人(33.3%),主管護師267人(43.6%),副主任護師及以上15人(2.4%);34.1%的護士有離職想法。

2.2 護理人員工作壓力源自我效能感及工作投入情況

護理工作壓力源總分為(54.64±11.04)分。自我效能感總分為(26.80±6.31)分,工作投入總分為(34.37±9.23)分。護理工作壓力源各維度條目均分得分前5位分別為職業(yè)危害(2.84±0.69)分,無力感(2.75±0.59)分,工作家庭沖突(2.68±0.70)分,工作需求(2.67±0.62)分,組織議題(2.62±0.65)分。

2.3 影響護理人員工作壓力源的單因素分析

對不同人口學變量護士護理工作壓力源總分進行單因素分析,有統(tǒng)計學意義的結(jié)果見表1。

表1 影響護理人員工作壓力源的單因素分析(n=613)

(續(xù)表)

2.4 不同層級護理人員工作壓力源各維度得分的單因素分析

單因素方差分析顯示,N3層級的護理人員工作壓力源得分最高(P<0.05),其中在工作需求、工作家庭沖突、組織議題、職場暴力與霸凌、無力感維度中仍以N3層級護理人員得分最高(P<0.05),未能滿足基本生理需求維度中N2層級護理人員得分最高(P<0.05),見表2。

表2 不同層級護理人員工作壓力源的單因素方差分析

2.5 護理工作壓力源、自我效能、工作投入的相關(guān)性

探索性分析顯示工作投入總分不符合正態(tài)分布,故選擇Spearman相關(guān)分析,結(jié)果顯示,護理工作壓力源與自我效能感、工作投入呈負相關(guān),3個變量及其維度之間的相關(guān)性見表3。

表3 護理工作壓力源、自我效能、工作投入的相關(guān)性(r值)

2.6 護理工作壓力源影響因素的多元線性回歸分析

以護理工作壓力源總分為因變量,以單因素分析及相關(guān)分析中有統(tǒng)計學意義的8個變量(科室、工齡、職稱、層級、健康狀況、離職意愿、自我效能、工作投入)作為自變量進行多元線性回歸分析(α入=0.05,α出=0.10),結(jié)果顯示:科室、層級、健康狀況、離職意愿、自我效能、工作投入是護理工作壓力源的主要影響因素,共解釋總變異的20.7%(R2=0.207,調(diào)整R2=0.194,F=15.710,P<0.001)。見表4。

表4 護理工作壓力源影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 護理人員護理工作壓力源現(xiàn)狀

本研究中護理人員的護理工作壓力源總分為(54.64±11.04)分,高于量表總分的中間值40分,處于中上水平,與楊春等[12]的研究結(jié)果一致。在護理工作壓力源的9個維度中,排在前5位的分別是職業(yè)危害、無力感、工作家庭沖突、工作需求、組織議題,與國內(nèi)外多項研究一致[13-18]。主要原因是,隨著社會的發(fā)展,病人對就醫(yī)體驗、護理質(zhì)量等有了更高的期望值,護理工作壓力不斷增大;而護理專業(yè)的發(fā)展讓護理人員職業(yè)規(guī)劃有了更多可能,相應的自身壓力也會加大。研究顯示,ICU護理人員職業(yè)性肌肉骨骼疾患發(fā)病率較高[19],其他如醫(yī)源性職業(yè)暴露、職場霸凌、職場暴力沖突等,使護理人員面對了不同程度不同性質(zhì)的職業(yè)危害。同時,病人的高要求與護理人員對壓力應對不足之間發(fā)生不平衡時就會產(chǎn)生職業(yè)倦怠[20],即無力感。在研究中發(fā)現(xiàn)具有離職意愿的護理人員工作壓力更小，這可能是因為當護理人員有離職趨向時，對職業(yè)規(guī)劃、個人發(fā)展等不再過多關(guān)注，工作壓力反而會減輕。

3.2 護理人員工作壓力源的影響因素

3.2.1 科室、健康狀況、離職意愿

研究顯示:科室、健康狀況、離職意愿是護理工作壓力源的影響因素。首先,不同科室的工作性質(zhì)不同,相應的工作壓力感知不同。本研究匯總急診科護理人員工作壓力水平最高,主要是因為急診科面對的病人病種復雜、急危重癥較多,工作量大、節(jié)奏快、緊迫感強,既往研究顯示，急診科護士的疲勞狀況高于非急診科護士[21];而外科科室病人治療方式多以手術(shù)為主,治療效果明顯,病人滿意度高,床位周轉(zhuǎn)快,明快的工作節(jié)奏能夠降低護理人員職業(yè)倦怠的發(fā)生。其次,本研究顯示，健康狀況越差護理人員工作壓力越高。根據(jù)資源保護理論[22],倦怠通過耗盡應對所需的資源,直接影響健康結(jié)果,從而導致以疲憊、疲勞、軀體化和社會退出為特征的消極狀態(tài),而工作壓力引發(fā)職業(yè)倦怠,從而導致健康狀況。因此,健康狀況、職業(yè)倦怠、護理工作壓力源會相互影響,護理管理人員要采取各種有效應對方式積極降低護理人員職業(yè)倦怠,保證健康水平,從而減輕工作壓力。

3.2.2 層級

本研究中,N1層級護理人員壓力最低,N3層級的護理人員工作壓力水平最高,這可能是因為N1層級護理人員作為剛?cè)肼毜男氯?輪班時多與高年資護士搭配,在工作上處于被帶教狀態(tài),責任感較輕。N2層級的護理人員未能滿足基本生理需求維度得分最高,可能是N2層級的護士工齡多在3～5年,正處于快速成長期,在科室能夠獨立承擔一定難度的護理工作,在護理隊伍中處于工作力旺盛的青年力量。因此,較其他層級相比,其工作狀態(tài)可能更加忘我,因而影響了其生理需求。而N3層級的護理人員工齡多在10年以上,大多數(shù)已經(jīng)結(jié)婚生子,且職稱多為中級職稱,已成長為科室骨干,正處于職業(yè)發(fā)展的上升階段,承受家庭與職業(yè)雙重壓力,對自身職業(yè)發(fā)展的高要求與工作家庭沖突之間的不平衡導致了壓力的產(chǎn)生。而各維度單因素方差分析顯示N3層級護理人員在工作需求、工作家庭沖突、組織議題、職場暴力與霸凌、無力感存在差異,這與總體護理人員的護理工作壓力源基本一致。管理者應根據(jù)不同層級的壓力源特征進行個性化干預,降低護理人員壓力水平,保證護理質(zhì)量,改善病人健康結(jié)局,提高病人滿意度。

3.2.3 自我效能感與工作投入

自我效能感是個體對自己是否有能力完成某一行為的主觀感受和把握,能體現(xiàn)個體的抗壓能力。本研究結(jié)果顯示,自我效能與護理人員工作壓力源總分成負相關(guān),即自我效能越高,護理人員的工作壓力越低。許多研究顯示,自我效能是護理工作壓力與護士職業(yè)認同感、幸福感等、職業(yè)倦怠等因素的正向調(diào)節(jié)變量[23-24]。自我效能感理論認為,自我效能感越高,個體在組織中的工作投入和努力程度會越高。研究結(jié)果顯示，護理人員工作投入與工作壓力呈負相關(guān)。工作投入中的奉獻維度體現(xiàn)了護理人員對工作意義的接受程度以及熱情和自豪感。因此,當護理人員工作投入程度越高時,壓力感知就會降低。既往研究證實,當護理人員緊張度降低時,其工作投入程度越高[25];且自我效能感作為中介因子,能夠通過對工作投入產(chǎn)生間接正向的影響。因此,護理管理者根據(jù)不同層級的壓力源特點采取個性化干預方式,提高護理人員自我效能感,降低壓力感知,提高抗壓能力,緩解職業(yè)倦怠,提高其工作投入程度,從而提高護理質(zhì)量,改善病人健康結(jié)局;同時也要加強人文關(guān)懷,提高護理人員滿意度與工作獲得感,從而穩(wěn)定護理隊伍。

4 小結(jié)

本研究通過對不同層級護理人員的工作壓力進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各層級的護理人員工作壓力存在差異，提示護理管理者應根據(jù)護士的層級制定相應的干預策略，以保證護理人員的身心健康，促進行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。同時本研究的局限性在于樣本量僅取自一家醫(yī)院,受層級管理模式中各層級晉級條件略有差異的影響,可能會影響本研究結(jié)果的推廣。未來本課題組將擴大樣本量、納入多家醫(yī)院進行多中心研究。