李 微,彭麗華,張 玲,范 英,徐詩聰,譚崳月,李顯蓉

1.西南醫(yī)科大學(xué),四川 646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是消化系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤之一,也是全球第三大最常見的癌癥,目前發(fā)病率居全球發(fā)病譜第三位和死因第二位[1]。中國是結(jié)直腸癌高發(fā)大國且發(fā)病年齡趨于年輕化[2],結(jié)直腸癌診治強(qiáng)調(diào)早期診斷和以手術(shù)為主的綜合治療模式。手術(shù)是結(jié)直腸癌最有效及首選的治療方式。然而,術(shù)后肺部感染(postoperative pulmonary infection,PPI)卻嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量、增加醫(yī)療費(fèi)用,甚至導(dǎo)致病人的死亡。因此,明確術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素對病人術(shù)后的恢復(fù)和臨床提前預(yù)防、干預(yù)高危病人有重要意義。范圍綜述(scoping review)是目前較新的綜合研究證據(jù)的方法,側(cè)重于展示某一專業(yè)領(lǐng)域的研究進(jìn)展,目的是為臨床特定研究主題提供廣度的信息和其不足之處。本研究使用 Arksey 和 O′Malley 框架[3]進(jìn)行范圍綜述,對結(jié)直腸癌術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、總結(jié)、分析,以期增進(jìn)國內(nèi)研究者對術(shù)后肺部感染的深入了解,為臨床早期預(yù)防及護(hù)理術(shù)后肺部感染提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 明確研究問題

國內(nèi)外結(jié)直腸癌術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素有哪些？

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索中英文核心數(shù)據(jù)庫，如中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、PubMed、Web of Science(WOS)、EMbase、the Cochrane Library,篩選與結(jié)直腸癌術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素發(fā)生相關(guān)的文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2022年3月1日,檢索語種限定為中文和英文,以主題詞和自由詞結(jié)合的方式檢索以上數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞主要包括“結(jié)直腸癌/大腸癌/結(jié)直腸腫瘤”“肺部感染/術(shù)后肺部感染”“危險(xiǎn)因素/因素”等;英文檢索詞包括：“colorectal neoplasms/colorectal cancer”“pulmonary infection/postoperative pulmonary infection/pneumonia”“risk factors/factor*”等。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例,具體檢索策略如下。

#1 "colorectal neoplasms"[MeSH]

#2 pneumonia[MeSH Terms]AND postoperative period[MeSH Terms]

#3 risk factors[MeSH Terms]

#4 ((((((((colorectal cancer[Title/Abstract]) OR(rectal cancer[Title/Abstract])) OR (colon cancer[Title/Abstract])) OR(colorectal tumor[Title/Abstract])) OR (colon tumor[Title/Abstract])) OR(rectal tumor[Title/Abstract])) OR (colorectal neoplasms[Title/Abstract])) OR(rectal neoplasms[Title/Abstract])) OR (colon neoplasms[Title/Abstract])

#5 "postoperative pulmonary complications"[Title/Abstract] OR "Complication"[Title/Abstract] OR "postoperative pulmonary infection"[Title/Abstract] OR "pulmonary complications"[Title/Abstract] OR "pneumonia"[Title/Abstract] OR "postoperative pneumonia"[Title/Abstract] OR "pulmonary infection"[Title/Abstract]

#6 ((risk factors[Title/Abstract]) OR (influencing factor[Title/Abstract])) OR (("risk factors"[MeSH]) OR ((risk factors) OR(influencing factor)))

#7 (#4) OR (#1)

#8 (#5) OR (#2)

#9 ((#6) AND (#7)) AND (#8)

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象:病理檢查明確診斷為結(jié)直腸癌且行結(jié)直腸癌(根治)手術(shù)的病人;②暴露因素:與術(shù)后肺部感染相關(guān)的影響因素;③研究設(shè)計(jì):隨機(jī)對照試驗(yàn)、觀察性研究(病例對照研究、隊(duì)列研究);④研究結(jié)果:結(jié)直腸癌術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中文、英文文獻(xiàn);②僅有摘要而無法獲取全文的文獻(xiàn);③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)(僅保留1篇);④碩士及博士論文、會(huì)議論文、綜述、案例報(bào)道。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和真實(shí)性評價(jià),爭議處由研究者協(xié)商或請第三方共同討論決定。將檢索完成后的相關(guān)文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理。通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要等初步剔除無關(guān)文獻(xiàn),再通過全文閱讀篩選重點(diǎn)文獻(xiàn),排除不符合研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

研究工具采用Excel,研究者提前設(shè)計(jì)資料提取表,通過仔細(xì)閱讀目標(biāo)文獻(xiàn)內(nèi)容,逐項(xiàng)評價(jià)。其中提取內(nèi)容包括第一作者、國家、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)、樣本量、術(shù)后肺部感染發(fā)生率、危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

各大數(shù)據(jù)庫共檢索到2 638篇相關(guān)文獻(xiàn)[CNKI(n=404)、VIP(n=123)、WanFang Database(n=333)、SinoMed(n=103)、PubMed(n=1 118)、WOS(n=311)、EMbase(n=192)、the Cochrane Library(n=54)],其中中文文獻(xiàn)963篇,英文文獻(xiàn)1 675篇。導(dǎo)入EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余2 110篇。初步閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)2 082篇。對于剩余28篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,排除9篇,最終納入19篇文獻(xiàn):1篇為隨機(jī)對照試驗(yàn)[4],1篇為隊(duì)列研究[5],17篇為病例對照研究[6-22]。文獻(xiàn)篩選具體流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的19篇文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2006年—2021年,涉及7 617例結(jié)直腸癌術(shù)后病人,術(shù)后肺部感染發(fā)生率為1.80%～44.90%。15篇文獻(xiàn)均采用回顧性研究,統(tǒng)計(jì)方法采用單因素分析、Logistic多因素回歸計(jì)算術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3篇也為回顧性研究,但其中2篇未說明統(tǒng)計(jì)方法,1篇采用Cox回歸分析。1篇隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)通過隨機(jī)分組,探討試驗(yàn)組和對照組術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素及相應(yīng)對策。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 結(jié)直腸癌根治術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素

根據(jù)表1結(jié)直腸癌根治術(shù)后肺部感染相關(guān)研究文獻(xiàn)匯總,將頻率≥3次的危險(xiǎn)因素由高到低順序排列:手術(shù)時(shí)間、年齡、吸煙史、合并癥、手術(shù)方式、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前白蛋白水平,見表2。

表2 相關(guān)研究文獻(xiàn)結(jié)果

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)間

11篇文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間(P<0.05)是結(jié)直腸癌根治術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素,其中8篇文獻(xiàn)[6,8,10-11,14,16-17,20]通過Logistic多因素分析明確手術(shù)時(shí)間為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。5項(xiàng)研究單純認(rèn)為手術(shù)時(shí)間[10,19]、手術(shù)時(shí)間延長[8,14,21]是術(shù)后肺部感染的發(fā)生原因,而其余6篇文獻(xiàn)則精確手術(shù)時(shí)間>3.5 h[6]、手術(shù)時(shí)間≥3 h[11,16-17]、手術(shù)時(shí)間≥2 h[20]、手術(shù)時(shí)間3～4 h[22]是術(shù)后肺部感染的預(yù)測因素。研究表明,年老者由于機(jī)體功能生理性退化、癌癥侵襲慢性消耗、免疫功能下降、術(shù)后臥床時(shí)間長、肺部運(yùn)動(dòng)失調(diào),同時(shí),手術(shù)時(shí)間延長使身體吸入較多麻醉藥物,呼吸系統(tǒng)功能在一定程度上受損,術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)加自身免疫缺陷,肺部感染發(fā)生率增高。目前,手術(shù)時(shí)間延長是研究學(xué)者較為認(rèn)可的危險(xiǎn)因素,但各研究間展示的結(jié)果存在差異,表明預(yù)測結(jié)直腸癌根治術(shù)后肺部感染的手術(shù)時(shí)間臨界值還存在較大爭議。

3.2 年齡

11篇文獻(xiàn)分析了年齡對術(shù)后肺部感染的影響,結(jié)果表明年齡>75歲[6,9]、年齡>80歲[7,22]、高齡[5,8,14]、年齡[10,12]、年齡≥60歲[11]、年齡>65歲[16]為危險(xiǎn)因素,其中7篇[7-11,14,16]確定為獨(dú)立危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究顯示,隨著年齡的增長,術(shù)后肺部感染的發(fā)生率顯著上升,但各研究間的分界點(diǎn)較大,主要是研究人群年齡標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一所致。綜上文獻(xiàn),高齡引發(fā)術(shù)后肺部感染可能的原因是:老年人總體抵抗力下降,術(shù)后臥床時(shí)間較長,呼吸肌力量差,同時(shí)肺彈性、肺順應(yīng)性下降,術(shù)后因傷口疼痛、活動(dòng)受限等因素使病人不愿意、不主動(dòng)、無能力排痰,痰液淤積,病菌侵襲力變強(qiáng),肺部感染率增高。加之,高齡病人術(shù)前合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病,心肺功能較差,肺活量減低、肺通氣及彌散功能減弱,術(shù)后更易發(fā)生肺部感染。

3.3 吸煙史

8項(xiàng)[4-5,8,10-11,14-15,22]研究結(jié)果表示,有吸煙史的病人比不吸煙的病人更易發(fā)生術(shù)后肺部感染。王世旭等[11]表明吸煙史>10年是術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。研究表明,肺功能的受損程度與吸煙指數(shù)呈正相關(guān),且長期吸煙對呼吸系統(tǒng)的損傷是慢性、不可逆的。吸煙早期僅是小氣道阻塞或痙攣,此時(shí)損傷可隨戒煙而逆轉(zhuǎn)。長期吸煙使肺泡、支氣管纖毛、黏膜受損,機(jī)體清除能力下降。而結(jié)直腸癌術(shù)后各級支氣管分泌物大大增加,致病菌定植率上升,纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制導(dǎo)致氣道凈化減弱,肺毛細(xì)血管受香煙刺激發(fā)生強(qiáng)烈收縮,導(dǎo)致氣道阻力增加,肺順應(yīng)性下降,術(shù)后病人易發(fā)生肺部感染。另外,吸煙易激發(fā)氣道高反應(yīng)性,機(jī)體繼發(fā)COPD、肺不張等概率加大。

3.4 合并癥

研究顯示,病人合并慢性呼吸道疾病[8,10-11]、糖尿病[9]、肺部疾病[11]、COPD[14]及術(shù)前通氣功能障礙[9]或阻塞性肺通氣功能障礙[13]是術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病人術(shù)前合并COPD、慢支炎、肺氣腫等基礎(chǔ)肺部疾病均有不同程度的通氣功能障礙,即COPD病人術(shù)前可能伴有潛在肺部感染基礎(chǔ)。以COPD[23]為例:COPD主要特點(diǎn)是持續(xù)性氣流受限,病理改變?yōu)闅獾?、肺泡的廣泛炎癥化,白三烯等炎癥因子使毛細(xì)血管通透性增加,進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng),氣道黏液高分泌,氣流受限;加上呼吸膜增厚,肺泡彌散面積減小,肺泡過度充氣導(dǎo)致氣體交換異常,機(jī)體出現(xiàn)缺氧及二氧化碳潴留,術(shù)后肺部感染機(jī)會(huì)增加且感染較重。

隨著人口老齡化,慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)大大增加,如癌癥、糖尿病、COPD等發(fā)病率增加,而癌癥病人可能同時(shí)患有多種慢病,即共病[24]。CCI是利用評分方式系統(tǒng)化研究共病的一個(gè)工具。結(jié)直腸癌病人確診年齡集中在老年人群,合并癥在該群體常見,研究表示CCI指數(shù)高的病人短期和長期預(yù)后較非共病病人差[25]。例如,結(jié)直腸癌合并糖尿病病人因高血糖,機(jī)體常處于微炎癥和代謝紊亂狀態(tài),病菌易繁殖生長、機(jī)體抗感染能力低,加上肺組織微血管病變,肺局部防御能力下降,術(shù)后肺部感染概率變大。

3.5 手術(shù)方式

研究文獻(xiàn)通過回顧性收集與術(shù)后肺部感染相關(guān)的影響因素,利用單因素、Logistic多因素回歸分析,統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致認(rèn)為開腹手術(shù)[4,6,8,10,13-14]是危險(xiǎn)因素(P<0.05)。相比微創(chuàng)手術(shù),開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,術(shù)中全身麻醉狀態(tài)會(huì)抑制肺泡表面活性物質(zhì)的釋放,術(shù)后病人常因腹部傷口疼痛,腹式呼吸減弱,膈肌運(yùn)動(dòng)受抑制,呼吸功能受影響,尤其是術(shù)后48 h內(nèi)影響最為明顯。長時(shí)間平臥位膈肌上升及胃腸道手術(shù)常出現(xiàn)腹脹,一定程度上減少肺通氣量,加之病人咳嗽乏力、分泌物潴留,術(shù)后肺部感染發(fā)生率增加。目前,結(jié)直腸癌的治療方式為手術(shù)為主的綜合治療,腹腔鏡具有創(chuàng)傷小[26]、安全性高[27]、住院時(shí)間短[28]、治療效果與開腹手術(shù)媲美[29-30]等優(yōu)勢,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

3.6 體質(zhì)指數(shù)

體質(zhì)指數(shù)是衡量機(jī)體整體營養(yǎng)狀態(tài)相對快速、簡單的指標(biāo)。3篇[8,10,14]報(bào)道結(jié)果顯示肥胖是術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素,但2篇[16,22]報(bào)道認(rèn)為體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),另1篇[15]研究結(jié)果則體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2。肥胖[31]病人常因胸廓膈肌運(yùn)動(dòng)受限、胸廓順應(yīng)性下降、肺容量減少、呼吸頻率加快、氣道阻力增加、輕度低氧血癥等,易發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS),這些病理生理改變加大了氣道管理的難度。綜上,腹部手術(shù)后肥胖病人耗氧大大增加,易導(dǎo)致通氣功能障礙,術(shù)后病人排痰能力弱,合并肺部感染概率增大。有研究證明，術(shù)后肺部感染發(fā)生率與體質(zhì)指數(shù)水平呈正相關(guān),體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2的病人術(shù)后肺部感染發(fā)生可能性變大,而病態(tài)肥胖病人發(fā)生術(shù)后肺部感染的可能性增加近2.4倍[32]。

3.7 術(shù)前白蛋白水平

2項(xiàng)[7,12]報(bào)道分析術(shù)前白蛋白水平≤30 g/L是術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素,低蛋白血癥常提示病人營養(yǎng)不良。血清白蛋白常參與人體各種重要生理反應(yīng),包括維持膠體滲透壓、輸送營養(yǎng)物質(zhì)、清除自由基、抗氧化等作用[33]。低蛋白血癥易發(fā)肺部感染的可能機(jī)制:結(jié)直腸癌病人受腫瘤慢性消耗、術(shù)前食欲不振、便血、腸道準(zhǔn)備等,常常營養(yǎng)不良、免疫低下,加之術(shù)后機(jī)體處于高代謝應(yīng)急狀態(tài),免疫-內(nèi)分泌-神經(jīng)系統(tǒng)受到干擾,不利于機(jī)體組織愈合和能量合成,故低蛋白血癥病人易發(fā)生肺部感染。一項(xiàng)觀察性研究表明,血清白蛋白是術(shù)后恢復(fù)和住院時(shí)間的關(guān)鍵預(yù)測因素,低蛋白血癥病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較長[34]。

3.8 爭議性因素

表1中血清炎性指標(biāo)異常、腫瘤分化程度、術(shù)中失血量、輸血、肌酐>80 μmol/L、VAS評分、ASA分級、術(shù)后COP水平、術(shù)后PCT、機(jī)械通氣等危險(xiǎn)因素存在爭議。主要是各研究的研究對象年齡、樣本量、地域等不同,研究結(jié)果存在差異。

4 本研究的局限性及展望

局限性:①本研究納入的人群年齡未區(qū)分,可能造成年齡的偏倚;②主要以回顧性研究分析為主,資料收集可能不完整,且不同文獻(xiàn)中影響因素納入不一致,針對某一因素可合并文獻(xiàn)少,僅能做定性分析;③文獻(xiàn)分析結(jié)果的危險(xiǎn)因素不完全相同,本研究僅分析重復(fù)頻率≥3次的危險(xiǎn)因素,剩余因素并未做分析,可能造成偏倚或忽略。建議今后進(jìn)一步開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究,探討、分析結(jié)直腸癌根治術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素,為臨床提前預(yù)防術(shù)后肺部感染病人提供針對性治療和個(gè)性化護(hù)理方案。