楊雪梅,吳光柳,劉 芳,劉慧梅,施灼芬,李美仙

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院,云南 650101

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一種常見的急腹癥,其病情重而兇險,預后差,胰腺壞死、壞死感染的病死率分別為10%和30%[1]。靜脈輸液是SAP重要的治療途徑,主要用于抗休克、抗感染、液體復蘇等治療中,需要輸注的液體量大,種類繁多，治療周期長，部分液體對血管刺激性大。有研究指出,對這類病人進行輸液管理可能對降低死亡和主要發(fā)病風險具有重要意義[2]。靜脈輸液管理是指對輸液的總量、種類、順序、速度等進行調(diào)整和控制[3-4],是危重病人成功治療的基礎(chǔ)。但目前SAP病人靜脈輸液管理大多依據(jù)醫(yī)護人員的臨床經(jīng)驗,缺乏高等級證據(jù)支持,管理效果未見明顯改善?；诖?本研究采用復旦大學Joanna Briggs Institute(JBI)循證護理中心的循證應(yīng)用模式,將SAP病人靜脈輸液管理的最佳實踐證據(jù)應(yīng)用于臨床,取得較滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣的方法納入本病區(qū)25名護士,均為女性,年齡22～51(34.44±9.06)歲。采用便利抽樣法,選取在昆明市某三級甲等醫(yī)院肝膽胰外科住院符合納入標準的72例SAP病人為研究對象。納入標準:SAP的診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》診斷及分級標準[1]。排除標準：妊娠期病人;需要外科手術(shù)干預的膽源性胰腺炎病人;合并嚴重心、腦、肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病和嚴重凝血功能障礙者。證據(jù)應(yīng)用前共納入病人36例,其中男22例,女14例,年齡(43.36±12.89)歲;病因:高脂性12例,膽源性11例,酒精性7例,其他6例;急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分(18.22±2.51)分。證據(jù)應(yīng)用后納入病人36例,男23例,女13例,年齡(46.50±13.64)歲;病因:高脂性11例,膽源性9例,酒精性10例,其他6例;APACHE Ⅱ(18.67±1.97)分。證據(jù)應(yīng)用前后病人以上資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 證據(jù)總結(jié)

1.2.1.1 檢索證據(jù)

使用“acute severe pancreatitis/SAP/serious acute pancreatitis/severe acute pancreatitis”“intravenous fluid therapy/intravenous fluids/intravenous therapy/transfusion management”等關(guān)鍵詞,檢索PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、EMbase、OVID、National Guideline Clearinghouse、安大略注冊護士協(xié)會指南等英文數(shù)據(jù)庫以及靜脈治療相關(guān)的專業(yè)網(wǎng)站“Infusion Nursing Society”“Association for Vascular Access”。使用“靜脈輸液/靜脈治療/輸液管理”“重癥急性胰腺炎”等關(guān)鍵詞,檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、復旦大學循證實踐中心網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫。

1.2.1.2 評價證據(jù)

①納入文獻的基本情況。本研究納入文獻的標準:研究對象為成人SAP病人;涉及靜脈輸液管理,包括對輸液的總量、種類、順序、速度等的研究;結(jié)局指標包括臨床觀察指標[液體輸入總量、心率、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)]變化、靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率;研究類型包括臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識等。排除標準:直接翻譯的文獻,簡略的文獻如只包括目錄、摘要,證據(jù)與參考文獻之間沒有明確的聯(lián)系,不能確定文獻的等級。共檢索到3篇指南[1,5-6]、1篇證據(jù)總結(jié)[7]和1篇專家共識[8]。②文獻質(zhì)量評價。本研究中的3篇指南[1,5-6]使用指南評價工具臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(AGREEⅡ)量表由2人進行質(zhì)量評價,推薦級別均為B級。中國胰腺炎診治指南(2021)[1]各領(lǐng)域標準化百分比≥60%的領(lǐng)域數(shù)為5個,≥30%的領(lǐng)域數(shù)為6個；GIFTASUP指南[5]各領(lǐng)域標準化百分比≥60%的領(lǐng)域數(shù)為4個,≥30%的領(lǐng)域數(shù)為5個；INS指南[6]各領(lǐng)域標準化百分比≥60%的領(lǐng)域數(shù)為5個,≥30%的領(lǐng)域數(shù)為6個。1篇證據(jù)總結(jié)[7]回溯內(nèi)容,來自中國知網(wǎng),由北京大學第一醫(yī)院制訂,相關(guān)證據(jù)基于1篇臨床決策、5篇證據(jù)總結(jié)、5篇指南和2篇專家共識,均是由護理領(lǐng)域權(quán)威機構(gòu)編制,且根據(jù)循證流程和標準,符合本研究納入標準,予以納入。1篇專家共識[8]采用JBI專家意見的真實性評價工具由2人進行質(zhì)量評價,6個條目的評價結(jié)果均為“是”。

1.2.1.3 整合證據(jù)

最終提取5條最佳實踐證據(jù)。①早期液體復蘇、改善微循環(huán)障礙。SAP發(fā)病后72 h內(nèi)是液體復蘇的黃金時期;使用晶體液進行液體治療,乳酸林格液、生理鹽水等作為首選;膠體液(右旋糖酐葡萄糖液、羥乙基淀粉、血漿、人血白蛋白等)用于維持血流動力學穩(wěn)定;開始時以晶膠比為2∶1擴充血容量,當血容量擴張達到要求后,以1∶3的晶膠比聯(lián)合利尿劑等將多余的液體排出體外。復蘇終點可參考早期目標導向治療的目標,包括尿量>0.5 mL/(kg·h)、平均動脈壓>65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、中心靜脈壓 8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、中心靜脈血氧飽和度≥70%。②密切監(jiān)測血流動力學,精準調(diào)控輸液速度。開始時，以 5～10 mL/(kg·h)的速度進行液體治療,密切監(jiān)測血壓、心率、皮膚彈性、尿量、意識、中心靜脈壓等,警惕液體負荷過重導致的組織水腫及器官功能障礙。③合理選擇輸液途徑,安排輸液順序。a)早期液體復蘇。開通兩條血管通路,以2∶1的晶膠比輸注液體;經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC),中心靜脈置管(CVC)用于快速補液、連續(xù)性的輸注治療、胃腸外營養(yǎng)和滲透壓超過900 mOsm/L的液體藥物;白蛋白、全血、血漿等血液制品采用單獨靜脈通路輸注,不可與其他藥物混合輸注;血管活性藥物應(yīng)從中心靜脈通路單獨輸注或選擇粗直外周靜脈,采用外周靜脈時加強觀察巡視,避免藥物外滲導致局部皮膚組織壞死。b)鎮(zhèn)痛藥物。明顯疼痛的SAP病人應(yīng)在入院 24 h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療;可用阿片類藥物和非甾體抗炎藥,需要長期大劑量阿片類藥物治療的SAP病人,可使用硬膜外鎮(zhèn)痛;應(yīng)全身給藥與局部給藥聯(lián)合,病人自控鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合。c)營養(yǎng)支持治療。在胃腸功能耐受的情況下,盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng);對于不能經(jīng)口進食的SAP病人,腸內(nèi)營養(yǎng)效果優(yōu)于腸外營養(yǎng);若采取胃腸外營養(yǎng),特別是長期、全量補充的腸外營養(yǎng),應(yīng)選擇中心靜脈途徑輸注,輸注過程中觀察相關(guān)的代謝性并發(fā)癥,如高糖或高脂血癥,監(jiān)測血糖變化。d)預防性抗菌藥物的使用。不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預防胰腺炎或胰周感染;對于可疑或確診的胰腺(胰周)或胰外感染,經(jīng)驗性使用抗菌藥物,并盡快進行體液培養(yǎng),根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物;可采用外周或中心靜脈輸注,須單獨輸注。e)其他藥物。應(yīng)用蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑如生長抑素及其類似物在SAP中的治療價值尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù);若是使用,應(yīng)從中心靜脈使用微量輸液泵持續(xù)、精確、均勻泵入,并根據(jù)病情需要隨時調(diào)整藥物濃度及速度。④規(guī)范靜脈導管維護,預防導管相關(guān)并發(fā)癥。靜脈通路選用無針輸液接頭,減少針刺傷;正確沖封管:外周靜脈導管用生理鹽水封管,中心靜脈導管(PICC、CVC)用0～10 U/mL的肝素溶液封管,選擇10 mL注射器,使用脈沖式?jīng)_管;每日評估和觀察穿刺點與敷貼,透明敷貼至少7 d更換1次,穿刺部位滲血、滲液及敷貼卷邊、松動、潮濕、污染時及時更換。臨床治療結(jié)束或靜脈導管出現(xiàn)并發(fā)生時拔除導管。⑤多種形式健康教育,提高病人依從性。采用口頭解釋、示教和回復、書面說明、視頻等方式,根據(jù)病人年齡、病情、文化程度、經(jīng)濟水平等給予持續(xù)的個性化健康教育。

1.2.2 證據(jù)應(yīng)用

本項目采用復旦大學JBI循證護理中心的循證應(yīng)用模式,在某三級甲等醫(yī)院肝膽胰外科進行證據(jù)應(yīng)用,共分3個階段:證據(jù)應(yīng)用前基線審查、實踐改革、證據(jù)應(yīng)用后效果評估。

1.2.2.1 基線審查

①建立審查小組。本項目審查小組包括8名成員,組長由本科室護士長也是本院靜療?？平M副組長擔任,負責組員培訓和項目的總體設(shè)計規(guī)劃;1名護理部主任負責部門協(xié)調(diào);2名醫(yī)師負責開醫(yī)囑和進行治療相關(guān)工作;2名靜療?？谱o士負責流程決策和輸液醫(yī)囑的核查;2名研究生負責數(shù)據(jù)收集和分析;1名JBI循證護理專家全程指導。②確立審查指標及審查方法。于2020年1月—10月進行基線審查。項目組成員根據(jù)FAME原則,從4個維度對最佳綜合證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行評估,結(jié)合臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化情景和本院實際情況,構(gòu)建12項審查指標、審查對象和審查方法,詳見表1。其中,采用由項目組根據(jù)審查指標制定的《SAP病人靜脈輸液管理知識問卷》進行問卷測試,共20個題目,每題5分,共100分。采用《SAP病人靜脈輸液管理審查表》現(xiàn)場審查臨床護士對審查指標的完成情況,審查時對被觀察者設(shè)盲以避免霍桑效應(yīng)。采用《SAP病人靜脈輸液管理監(jiān)測單》對病人靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率進行記錄。

表1 SAP病人靜脈輸液管理循證護理實踐的審查指標及審查方法

1.2.2.2 循證實踐

于2020年11月—2021年2月根據(jù)JBI臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)將證據(jù)融入臨床實踐,主要包括:根據(jù)基線評審結(jié)果了解SAP病人靜脈輸液管理的實施情況,找出現(xiàn)狀與評審標準的差異;分析現(xiàn)狀與標準差距的原因和障礙;尋找可用的、有效的資源來克服障礙,并制定解決障礙的策略;將證據(jù)融入臨床實踐,制定管理規(guī)范,促進行為改變。本項目實踐過程中面臨的主要障礙是護士對SAP病人靜脈輸液管理知識欠缺。采用《SAP病人靜脈輸液管理知識問卷》在證據(jù)應(yīng)用前對臨床護士進行測試,得分僅為(64.6±10.89)分,可以看出護士對SAP病人靜脈輸液管理知識欠缺。同時,在現(xiàn)場查看后與護士訪談中,發(fā)現(xiàn)護士對SAP病人早期液體復蘇的相關(guān)知識欠缺,將此類病人的輸液等同于普通病人,未能準確地根據(jù)液體性質(zhì)選用合適的輸液途徑,此外,護士對病人的靜脈輸液工具維護的健康教育不夠。具體解決措施:由本科室主治醫(yī)師培訓SAP病人早期液體復蘇的相關(guān)知識,由本院藥劑師培訓SAP所用藥物的藥理知識,由靜脈?？谱o士培訓靜脈輸液途徑的合理選擇。培訓均采用線上結(jié)合線下的形式,培訓完進行考核,考核成績與績效掛鉤。同時,由項目組成員針對最佳實踐證據(jù)逐條解釋,直至護士理解并能應(yīng)用。

1.3 效果評價

2021年3月—12月,展開證據(jù)應(yīng)用后審查,方法同基線審查,對象為本病區(qū)基線調(diào)查時納入的25名護士,病人為本病區(qū)以基線調(diào)查同樣的納入標準和排除標準納入的36例病人。評價指標:①比較證據(jù)應(yīng)用前后12條審查指標的達標情況;②比較證據(jù)應(yīng)用前后病人靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率，包括靜脈炎、液體外滲、堵管、導管脫出、靜脈血栓,并發(fā)癥的判斷根據(jù)2016年美國靜脈輸液學會(INS)發(fā)布的《輸液治療實踐標準》[9]；③比較護士對SAP病人靜脈輸液管理知識得分情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標達標情況(見圖1)

圖1 審查指標達標情況

2.2 靜脈輸液并發(fā)癥比較

證據(jù)應(yīng)用前病人靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率為50.0%,證據(jù)應(yīng)用后為13.9%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后靜脈輸液并發(fā)癥比較 單位:例(%)

2.3 護士對SAP病人靜脈輸液管理知識掌握情況

證據(jù)應(yīng)用前問卷得分為(64.6±10.89)分,證據(jù)應(yīng)用后問卷得分為(95.8±3.73)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=-13.552,P<0.001)。

3 討論

SAP是指伴有持續(xù)的器官功能衰竭48 h以上的胰腺炎,占急性胰腺炎(AP)的 10%～20%,病死率高達 30%～50%[10]。早期靜脈液體復蘇是SAP治療的基石,是糾正SAP急性循環(huán)衰竭(ACF),降低相關(guān)并發(fā)癥和死亡率的重要措施。但不合理的補液可導致大量液體積聚在第三間隙,導致腹腔內(nèi)高壓、肺水腫、器官功能障礙或衰竭[11-12]。因此,合理的液體管理尤為重要。本項目實施SAP病人靜脈輸液管理循證實踐,結(jié)果顯示證據(jù)應(yīng)用后,SAP病人早期液體復蘇的指標(指標1～4)均完成較好,護士能明確早期液體復蘇種類、順序、速度和目標,并通過密切監(jiān)測血壓、心率、皮膚彈性、尿量、意識、中心靜脈壓等調(diào)控輸液速度。液體復蘇是SAP最初12～24 h的主要治療手段[13]。SAP液體復蘇管理就是把握復蘇液體的種類、輸液的速度與量、復蘇的階段性以及復蘇終點等,做到精準的液體復蘇。這一過程的實施除了需要醫(yī)生的判斷和治療,更需要臨床護士全程跟蹤實施,并對病人的病情和血流動力學進行密切觀察和監(jiān)測。

SAP病人除了需要輸注大量液體,還需輸注營養(yǎng)物質(zhì)、抗生素、生長抑素、蛋白酶抑制劑(烏司他丁、甲磺酸加貝脂)等,療程長,種類多,且部分藥物刺激性強,對外周血管損傷的風險大。因此,需要根據(jù)藥物的種類和性質(zhì)合理選擇輸液途徑,在保證治療的同時減少輸液并發(fā)癥。本研究通過循證實踐,嚴格按照指南和證據(jù),掌握每種輸液工具的適應(yīng)證,合理選擇輸液工具,包括中心靜脈置管(PICC、CVC)用于連續(xù)性的輸注治療、胃腸外營養(yǎng)和滲透壓超過900 mOsm/L的液體藥物,白蛋白、全血、血漿等血液制品及抗生素需采用單獨靜脈通路輸注,不與其他藥物混合輸注;蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑從中心靜脈使用微量輸液泵持續(xù)、精確、均勻泵入,采用外周靜脈時加強觀察巡視,避免藥物外滲導致局部皮膚組織壞死。同時,規(guī)范臨床靜脈導管維護,采用多種形式對病人和家屬進行健康教育,提高病人依從性。研究結(jié)果顯示,證據(jù)應(yīng)用后,SAP病人靜脈輸液通路選擇的指標(指標5～指標9)完成率均在97%以上,靜脈輸液通路維護指標(指標10～指標12)完成率在96%以上。同時,結(jié)果顯示,證據(jù)應(yīng)用后病人靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生率為13.9%,遠遠低于證據(jù)應(yīng)用前的50.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與相關(guān)研究[14-15]一致。本研究中,證據(jù)應(yīng)用后有2例靜脈炎,2例液體外滲,均是由于病人在進行翻身和肢體活動時,外周留置針脫出血管使穿刺點緩慢溢液而導致外滲與炎癥的發(fā)生。1例病人發(fā)生堵管,是由于病人睡眠時壓迫輸液管路,引起靜脈留置針血液回流,而護士未能及時沖封管而導致。提示護理人員在導管維護的同時還需加強健康教育,通過多種途徑(如示教、口頭解釋、視頻等)傳播和提供靜脈導管的健康教育知識[16-17],并對病人及家屬進行階段性健康教育效果的評估[18]。

同時,應(yīng)用循證實踐方案后,護士SAP靜脈輸液管理知識水平顯著高于證據(jù)應(yīng)用前,差異有統(tǒng)計學意義(t=-13.552,P<0.001)。證據(jù)應(yīng)用前,SAP輸液管理的相關(guān)知識均是護理人員主觀判斷或根據(jù)臨床經(jīng)驗獲得,個別人員甚至不知曉SAP早期液體復蘇的相關(guān)知識。因此,對臨床護士進行規(guī)范化、系統(tǒng)性培訓,提高其對SAP靜脈輸液管理相關(guān)知識認知水平在循證實踐方案實施中顯得尤為重要。本項目從醫(yī)療、藥理、靜脈治療3個方面對臨床護士進行培訓,全方位施教,利于護士深入理解,增強培訓效果。

4 小結(jié)

通過對SAP病人的輸液管理實施循證護理實踐,可提高護士對審查指標的執(zhí)行率,降低靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,提高護士相關(guān)知識水平。此循證方案對SAP病人的靜脈輸液管理具有一定指導意義。然而,本研究樣本量較小,且采用研究組自制問卷評價護士知識水平,未進行信效度檢測,可能會導致信息偏倚,因此，證據(jù)的外部推廣性還有待進一步驗證。