徐 博,蓋瓊艷,徐秋寧,盧 山,傅巧美,李 萍,邢星敏,陳 璐

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 210008

前列腺癌(prostate cancer)多為起源于前列腺腺體的一類惡性腫瘤,好發(fā)于50歲以上男性,易引起排尿困難、血尿或局部疼痛[1]。在我國(guó),前列腺癌發(fā)病率和死亡率逐漸上升,是繼肺癌之后第二大男性癌癥相關(guān)性死因[2]。機(jī)器人輔助下的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是目前治療早期局限性前列腺癌的首選方法,但由于括約肌損傷、膀胱功能障礙、膀胱出口或尿道梗阻、逼尿肌不穩(wěn)定等因素,術(shù)后病人存在膀胱痙攣、排尿困難、尿失禁等諸多復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題,其發(fā)生率為6.8%～32.1%[3]。因此,為了保持尿道膀胱吻合術(shù)的完整性和降低尿道瘺形成的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后需要強(qiáng)制性留置尿管。許多病人會(huì)對(duì)術(shù)后留置尿管感到不適,膀胱尿管相關(guān)疼痛的發(fā)生率在第1天遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)50%[4],且病人自訴的導(dǎo)管問(wèn)題發(fā)生率高達(dá)6.8%～32.1%[5]。這不僅影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,還會(huì)對(duì)病人的身心健康、自我效能以及總體生活質(zhì)量造成負(fù)面影響,故讓病人掌握前列腺癌根治術(shù)后留置尿管的知識(shí)和技能非常重要。出院計(jì)劃(discharge planning)又稱出院準(zhǔn)備服務(wù),是由醫(yī)護(hù)人員與病人及其照護(hù)者共同參與的一種集中性、協(xié)調(diào)性、整合性的照護(hù)過(guò)程,其以病人為中心,以病人需求為導(dǎo)向,強(qiáng)調(diào)從入院時(shí)就對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查和需求評(píng)估。根據(jù)病人病情變化多次評(píng)估和調(diào)整計(jì)劃內(nèi)容,并幫助有繼續(xù)康復(fù)護(hù)理需求的出院病人銜接不同服務(wù),達(dá)到連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的目的[6]。該服務(wù)模式已在肝硬化[7]、乳腺癌[8]、直腸癌[9]、腦卒中[10]等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用,尚無(wú)報(bào)道用于前列腺癌根治術(shù)病人,對(duì)于此類病人出院后的延續(xù)性護(hù)理中,缺乏基于循證實(shí)踐的前列腺癌切除術(shù)病人術(shù)后留置尿管出院計(jì)劃的指南及最佳實(shí)踐手冊(cè)。本研究通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,并運(yùn)用循證方法進(jìn)行總結(jié),為前列腺癌切除術(shù)病人術(shù)后留置尿管出院計(jì)劃的管理措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按照證據(jù)資源金字塔模型進(jìn)行系統(tǒng)化檢索,包括BMJ最佳臨床實(shí)踐、Up To Date臨床決策系統(tǒng)、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)(RNAO)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(SIGN)、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、the Cochrane Library等循證資源數(shù)據(jù)庫(kù),PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)等綜合數(shù)據(jù)庫(kù)以及美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)、歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)、加拿大泌尿外科學(xué)會(huì)(CUA)及醫(yī)脈通等網(wǎng)站。納入證據(jù)類型為證據(jù)總結(jié)、臨床決策、臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。中文檢索詞包括留置尿管、尿管、導(dǎo)尿、導(dǎo)尿管、前列腺癌、前列腺腫瘤、出院計(jì)劃、出院準(zhǔn)備、延續(xù)護(hù)理。英文檢索詞包括urinary catheters、catheter、foley catheter、indwelling urinary catheter、urinary tract、urinary catheterization、prostate cancer、prostate neoplasm、discharge、outpatient、continuous care。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年5月31日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為攜帶尿管出院病人;公開(kāi)發(fā)表的循證指南、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià);干預(yù)措施包括尿管有效固定方法、尿路感染預(yù)防方法、尿管自我護(hù)理方法;文種為中、英文;若有更新,則納入指南的最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn):直接翻譯、重復(fù)收錄的指南，無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在證據(jù)的“金字塔”模型中,臨床決策、證據(jù)總結(jié)是證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)中的高級(jí)別證據(jù)類型,目前尚無(wú)公認(rèn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具,但Up To Date臨床決策系統(tǒng)是當(dāng)前國(guó)際公認(rèn)的權(quán)威證據(jù)生成機(jī)構(gòu),其撰寫(xiě)的證據(jù)是基于嚴(yán)格的循證編輯流程,具備國(guó)際認(rèn)可的高質(zhì)量,因此將來(lái)自Up To Date臨床決策系統(tǒng)的證據(jù)確定為高質(zhì)量證據(jù)納入;而其他來(lái)源的此類證據(jù)通過(guò)對(duì)追溯參考文獻(xiàn)的質(zhì)量來(lái)判斷證據(jù)質(zhì)量的高低。指南的評(píng)價(jià)采用英國(guó)《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)由課題組4名成員分別獨(dú)立完成。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由課題組2名成員分別獨(dú)立完成。

1.4 證據(jù)提取和匯總

通過(guò)內(nèi)容分析法、單項(xiàng)和綜合的證據(jù)總結(jié)工具對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容提取及整合。最終對(duì)歸納、匯總的前列腺癌根治術(shù)后留置尿管出院計(jì)劃的最佳證據(jù),按照研究設(shè)計(jì)類型的不同,將證據(jù)由高到低劃分為1～5級(jí),同時(shí)根據(jù)證據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性及可靠性將推薦級(jí)別分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)[11]。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到698篇文獻(xiàn),導(dǎo)入EndNote文獻(xiàn)管理軟件去重后剩余404篇文獻(xiàn)。閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后去除不符合的文獻(xiàn)367篇。對(duì)剩余的37篇文獻(xiàn)閱讀全文后,刪除研究對(duì)象不符、研究?jī)?nèi)容不符、研究質(zhì)量不佳以及研究類型不符的文獻(xiàn)28篇,最終納入9篇文獻(xiàn)。納入的9篇文獻(xiàn)包括臨床決策1篇,臨床指南3篇,專家共識(shí)3篇,證據(jù)總結(jié)2篇。納入文獻(xiàn)一般情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

(續(xù)表)

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入的1篇臨床決策來(lái)源于Up To Date臨床決策系統(tǒng),為國(guó)際公認(rèn)的權(quán)威證據(jù)生成機(jī)構(gòu),保留其原有的證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別。2篇證據(jù)總結(jié)來(lái)源于SinoMed及中國(guó)知網(wǎng),追溯原始文獻(xiàn)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，推薦級(jí)別分別為A級(jí)、B級(jí)。

2.2.2 指南質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入3篇指南[13-15],其中1篇[14]指南6個(gè)維度最后得分百分比均≥60%,推薦等級(jí)為A級(jí),其余2篇指南[13,15]推薦等級(jí)為B級(jí),各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦等級(jí)見(jiàn)表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.3 專家共識(shí)質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入3篇專家共識(shí)[18-20],其中1篇[18]專家共識(shí)6個(gè)條目評(píng)價(jià)的結(jié)果均為“是”,其余2篇專家共識(shí)[19-20]除條目6評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外,其余均為“是”,具體評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)(見(jiàn)表4)

表4 最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 前列腺癌根治術(shù)后留置尿管出院計(jì)劃證據(jù)總結(jié)的必要性

前列腺癌根治術(shù)后留置尿管出院計(jì)劃的實(shí)施能夠降低前列腺癌根治術(shù)后病人出院后留置尿管并發(fā)癥發(fā)生率,提高病人留置尿管護(hù)理知識(shí)技能掌握率。出院計(jì)劃作為整體護(hù)理的一部分和住院護(hù)理的延伸,可以幫助前列腺癌根治術(shù)留置尿管出院病人得到持續(xù)的衛(wèi)生保健,預(yù)防二次傷害,促進(jìn)其康復(fù);出院前護(hù)士、病人、家屬共同合作,使病人出院后亦能獲得連續(xù)性照顧,進(jìn)而提高病人及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度[21]。因此,本研究系統(tǒng)檢索了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),根據(jù)2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng),依據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同,將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5,并根據(jù)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性,將證據(jù)推薦級(jí)別劃分為A級(jí)推薦與B級(jí)推薦,最終從納入9篇文獻(xiàn)中總結(jié)出14項(xiàng)最佳推薦意見(jiàn)。分別從前列腺癌根治術(shù)后留置尿管出院計(jì)劃評(píng)估、出院前干預(yù)及出院后隨訪方面進(jìn)行匯總,因此證據(jù)具有較高的科學(xué)性,為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

3.2 前列腺癌根治術(shù)后留置尿管出院計(jì)劃最佳證據(jù)總結(jié)的實(shí)用性

第1條～第3條證據(jù)強(qiáng)調(diào)前列腺癌術(shù)后留置尿管出院計(jì)劃的原則,強(qiáng)調(diào)前列腺癌根治術(shù)后留置尿管出院計(jì)劃應(yīng)有時(shí)效性,應(yīng)在病人入院后盡早開(kāi)始,需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,共同制定住院期間及出院后照護(hù)計(jì)劃。前列腺癌根治術(shù)后,病人攜帶尿管出院,術(shù)后常規(guī)需留置尿管2周。劉娜[22]研究指出前列腺癌術(shù)后病人出院時(shí)依然有很高的服務(wù)需求，如留置尿管期間康復(fù)信息、持續(xù)治療的建議、用藥指導(dǎo)、心理與社會(huì)支持等。3項(xiàng)高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)納入共計(jì)30篇隨機(jī)對(duì)照研究(11 964例老年慢病病人)提示,應(yīng)用出院計(jì)劃在縮短住院時(shí)間、降低再次入院率、病人滿意度等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組[23]。因此,出院前制定個(gè)性化的出院計(jì)劃,能使病人在最少的環(huán)境限制下,發(fā)揮最大的獨(dú)立功能。有研究指出在病人入院48 h內(nèi)開(kāi)展出院計(jì)劃,以盡早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)個(gè)案,并制定和實(shí)施計(jì)劃[24]。因此,需要盡早開(kāi)始確定評(píng)估時(shí)間、以護(hù)士為主導(dǎo)的人員參與其中、選擇合適的評(píng)估工具。根據(jù)病人出院時(shí)的需求,整合醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的意見(jiàn),并讓病人及照顧者積極參與。因此,對(duì)前列腺癌根治術(shù)后留置尿管出院的病人,以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員,針對(duì)病人的不同情況提供有效的針對(duì)性護(hù)理,出院前盡早制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃,讓病人放心出院[25]。第4條～第6條證據(jù)強(qiáng)調(diào)前列腺癌術(shù)后留置尿管出院病人要進(jìn)行全面的評(píng)估,術(shù)后早期評(píng)估病人出院前的生理、心理及社會(huì)需求、家庭支持情況、照顧者的動(dòng)機(jī)、年齡及技巧、出院前留置尿管的時(shí)間、病人留置尿管自我管理能力及知識(shí)掌握等。第7條～第11條證據(jù)為前列腺癌術(shù)后病人出院前制定個(gè)性化的干預(yù)內(nèi)容提供了理論依據(jù)及指導(dǎo),出院前病人/照顧者能獲得留置尿管的護(hù)理知識(shí)、疾病相關(guān)知識(shí)、照護(hù)技巧、心理社會(huì)支持、居家環(huán)境建議,為其制定個(gè)性化的干預(yù)內(nèi)容。第10條證據(jù)強(qiáng)調(diào)出院前為前列腺癌手術(shù)病人提供規(guī)范化的信息表單，內(nèi)容包括出院前未解決的問(wèn)題、持續(xù)存在的問(wèn)題、回家注意事項(xiàng)、主要照顧者需提供的幫助、藥物治療方案等。第12條～第14條證據(jù)強(qiáng)調(diào)前列腺癌術(shù)后留置尿管出院計(jì)劃環(huán)節(jié)中隨訪的重要性。隨訪內(nèi)容包括病人留置尿管出院相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、病人及照顧者出院后相關(guān)知識(shí)掌握、病人術(shù)后健康狀況恢復(fù)、病人出院用藥情況、出院后復(fù)診的安排等。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了前列腺癌根治術(shù)后留置尿管出院計(jì)劃的最佳證據(jù),建議臨床護(hù)理人員在具體應(yīng)用證據(jù)時(shí),遵循最佳證據(jù)并規(guī)范應(yīng)用證據(jù),最終降低病人術(shù)后留置尿管并發(fā)癥發(fā)生率,提高病人留置尿管護(hù)理知識(shí)技能掌握率。本研究大部分證據(jù)來(lái)自國(guó)內(nèi)外的循證資源,對(duì)于直接轉(zhuǎn)化到臨床具有較好的一致性。