鄭慶浩，曾 勝，房宗寶，劉文豪

(廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東 梅州514011)

糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥，是目前引起終末期腎病的重要病因[1]。隨著城市化進(jìn)程和人民生活水平的提高，我國糖尿病、糖尿病腎病的患病率呈快速增長趨勢[2-4]。早期診斷、早期治療對改善糖尿病腎病患者生活質(zhì)量具有重要意義。西醫(yī)治療糖尿病腎病以控制血糖、血壓，調(diào)脂，配合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)藥物等治療為主。古代醫(yī)籍中無糖尿病腎病具體病名，根據(jù)其癥狀、體征，認(rèn)為其與中醫(yī)的“腎消”“水腫”“關(guān)格”“腎勞”等病證相合，故臨床將其作為參考進(jìn)行辨證施治[5]。本病中后期本虛標(biāo)實(shí)癥狀明顯，在氣陰兩虛、血脈瘀阻基礎(chǔ)上導(dǎo)致腎元受損加重。腎主封藏失職，精微外泄；腎主氣化不行，水濕內(nèi)停，最終致使痰、濕、血瘀互結(jié)，治療宜標(biāo)本兼治，以益氣養(yǎng)陰、固腎活血為主，佐以化濕泄?jié)醄6]。針對中醫(yī)糖尿病腎病病因病機(jī)的認(rèn)識，本研究在西醫(yī)一體化治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益腎活血方治療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年9月在梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院診治的100例糖尿病腎病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組50例。對照組男30例，女20例；年齡39～72歲，平均(52.8±8.3)歲；糖尿病病程4～16年，平均(7.9±2.8)年。治療組男28例，女22例；年齡40～75歲，平均(53.5±8.7)歲；糖尿病病程3～18年，平均(7.6±2.5)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[7]：有較長的糖尿病病史；尿白蛋白排泄率(UAER)持續(xù)為20～200μg/min或30～300 mg/24 h，并排除其他腎臟疾病。中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛，主癥：倦怠乏力，心悸氣短，頭暈耳鳴，自汗、盜汗；次癥：面色白，心煩失眠，遺精早泄，口渴喜飲；舌脈：舌淡紅、少苔或花剝，脈濡細(xì)或細(xì)數(shù)無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，24 h尿蛋白＞0.5 g/L；血肌酐＜354μmol/L。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 近6個(gè)月內(nèi)有急性腦血管意外、心肌梗死病史者；有嚴(yán)重精神病者；對本研究治療方案中藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予糖尿病教育和飲食控制，降糖、調(diào)脂等治療，且同時(shí)給予依那普利治療。給予患者西醫(yī)一體化治療，對患者進(jìn)行糖尿病健康教育，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，0.6～0.8 g/(kg·d)；降糖主要應(yīng)用口服降糖藥或胰島素；低脂飲食，必要時(shí)給予他汀類降脂治療，合并高血壓者給予適當(dāng)?shù)慕祲褐委?，控制血壓，并糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂；同時(shí)給予依那普利(湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066383)10 mg，每日1次。連續(xù)治療2個(gè)月。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用益腎活血方治療。藥物組成：黃芪20 g，葛根20 g，熟地黃10 g，山藥10 g，山萸肉20 g，干益母草20 g，赤芍8 g，當(dāng)歸8 g，木香8 g，桑白皮20 g，生地黃10 g，蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，川芎5 g，黃連片3 g，黨參片15 g，丹參15 g。湯劑由制劑室煎煮濃縮，小袋封裝，每包30 m L，每日2次，每次30 m L。連續(xù)治療2個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)變化情況，包括尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮等；②比較兩組患者治療前后血糖、血脂、糖化血紅蛋白水平；③觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者尿微量白蛋白、血尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白定量水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者尿微量白蛋白、血尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白定量均較治療前明顯降低(P＜0.05)，且治療組均明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病腎病氣陰兩虛證患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組糖尿病腎病氣陰兩虛證患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間尿微量白蛋白(mg/L)血尿素氮(mmol/L)24 h尿蛋白定量(g)血肌酐(μmoI/L)治療組 50 治療前 263.56±68.79 7.76±1.62 1.51±0.59 166.89±12.96治療后 189.51±48.25△▲ 6.41±1.09△▲ 0.84±0.57△▲ 118.52±8.72△▲對照組 50 治療前 260.89±66.31 7.82±1.69 1.43±0.65 172.38±13.16治療后 210.43±53.68△ 6.93±1.16△ 1.06±0.53△ 141.51±9.58△

(2)血糖、血脂、糖化血紅蛋白水平比較 治療前，兩組患者血糖、血脂、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，治療組血糖、血脂、糖化血紅蛋白均較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，且治療組均明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病腎病氣陰兩虛證患者治療前后血糖、血脂及糖化血紅蛋白比較(±s)

表2 兩組糖尿病腎病氣陰兩虛證患者治療前后血糖、血脂及糖化血紅蛋白比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 例數(shù)膽固醇(mmol/L)三酯甘油(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)治療組 50 治療前6.11±0.53 2.36±0.42 9.76±1.79 14.59±3.06 8.42±0.69治療后5.09±0.49△▲ 1.56±0.37△▲ 7.53±1.22△▲ 10.27±1.83△▲ 7.16±0.48△▲對照組 50 治療前6.29±0.62 2.29±0.51 9.85±1.64 14.32±3.46 8.27±0.52治療后5.32±0.57△ 1.78±0.46△ 8.52±1.69△ 12.16±2.35△ 7.54±0.51△

(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間密切觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等，兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變導(dǎo)致的腎小球硬化，目前糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制并未完全明確，臨床認(rèn)為主要是由于遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，其主要危險(xiǎn)因素為高血糖、高血壓及遺傳傾向等，其中關(guān)鍵因素是長期未控制的高血糖，因此積極將血糖控制在正常范圍或盡量接近正常范圍是治療糖尿病腎病的基礎(chǔ)和前提。蛋白尿?yàn)榕R床腎損傷的表現(xiàn)，ACEI或ARB是目前治療糖尿病腎病的首選藥[8]。依那普利為第二代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可舒張小動(dòng)脈和全身血管，降低總外周阻力和腎血管阻力，增加腎血流量，臨床聯(lián)合應(yīng)用中藥制劑能夠減少尿微量白蛋白水平，提高內(nèi)生肌酐清除率，具有保護(hù)腎功能作用[9]。

中醫(yī)認(rèn)為，氣陰兩虛是消渴病的基本病機(jī)，消渴日久，耗氣傷陰，而五臟之傷，窮必及腎，日久致腎氣虛衰，下元不固，精微外泄；久病入絡(luò)，必有血瘀，故氣陰兩虛夾瘀為本病常見證型。本病中后期本虛標(biāo)實(shí)癥狀明顯，本虛以氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)主要體現(xiàn)為痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，治療宜標(biāo)本兼治，以益氣養(yǎng)陰，固腎活血，佐以化濕泄?jié)釣橹?。本研究選用本科室通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的協(xié)定方益腎活血方。方中黨參、黃芪甘溫益氣，大補(bǔ)一身之氣，善入脾肺，為益氣補(bǔ)脾之要藥；葛根甘涼，善鼓舞脾胃清陽，有生津止渴之效；黨參、黃芪甘溫，可益氣生津，配以葛根升脾胃清陽，三者相伍可發(fā)揮健脾攝精之效，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明以上三藥均具有降低血糖的作用[10]；益母草、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎活血祛瘀；熟地黃、生地黃、山萸肉、山藥滋養(yǎng)腎陰，陰中求陽，以防溫燥太過；桑白皮行水消腫；黃連可除脾胃濕熱，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明桑白皮、黃連均有一定的降糖、降脂，改善微循環(huán)作用[11-12]；蒼術(shù)、木香健運(yùn)脾胃，以防滋膩太過；茯苓利水滲濕，為“脾家之要藥”，脾氣健運(yùn)則水谷精微轉(zhuǎn)輸正常，散精于肺，通調(diào)水道，水津四布而機(jī)體代謝正常。故本方能夠有效改善糖尿病腎病氣陰兩虛證的臨床癥狀，改善血糖、血脂、糖化血紅蛋白、腎功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，從而減輕患者癥狀，延緩病程，改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)、血糖、血脂、糖化血紅蛋白等均較治療前明顯改善(P＜0.05)，且治療組均明顯低于對照組(P＜0.05)。兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，在西醫(yī)一體化治療的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)益腎活血方治療糖尿病腎病療效較好，且安全性較好，值得臨床進(jìn)一步研究、推廣應(yīng)用。但本研究亦存在觀察病例較少、時(shí)間較短、中藥湯劑服用不便等問題，還需進(jìn)一步深入研究。