陳向陽，周祎靈，王覓也，李楠，張睿，張晟肇，石清陽，農(nóng)開磊，鄒昕雨，李勝含，喬智，夏逸林，7，李舍予，*

糖尿病是我國常見的慢性非傳染性疾病之一，在醫(yī)院住院的患者中超過8%被診斷為糖尿病［1］。這些患者常因非糖尿病原因前來醫(yī)院就診，由于糖尿病和血糖問題并非其住院的主要問題，因此常被收治在內(nèi)分泌科以外的手術(shù)和非手術(shù)科室［1］。大量證據(jù)顯示，糖尿病與住院手術(shù)及非手術(shù)患者的院內(nèi)不良預(yù)后密切相關(guān)［2-3］。糖尿病住院患者血糖控制不理想將明顯增加住院手術(shù)患者的圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和平均住院日［4-5］及住院非手術(shù)患者的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6-8］。然而，盡管糖尿病患者住院期間血糖管理的重要性毋庸置疑，但由于?？苿澐值脑?，那些在非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者的血糖問題不得不交由非內(nèi)分泌專科的主管醫(yī)生管理。這一方面給主管醫(yī)生造成了其專科之外的工作負(fù)擔(dān)，另一方面也給這些糖尿病患者的質(zhì)控帶來不便［9］。值得注意的是，血糖僅是這些主管醫(yī)生所面臨的多種多學(xué)科問題之一，而血糖管理的專科性質(zhì)使非內(nèi)分泌?？浦鞴茚t(yī)生不太可能在熟練掌握其本專業(yè)技能的同時(shí)，熟悉住院患者的血糖管理技能。近年來，盡管在美國等發(fā)達(dá)國家興起的醫(yī)院醫(yī)生（hospitalist）被賦予了包括住院血糖管理在內(nèi)的全科醫(yī)學(xué)管理技能，但大量、復(fù)雜的血糖情況仍需要內(nèi)分泌專科醫(yī)生的協(xié)助［10］?，F(xiàn)階段我國除少數(shù)醫(yī)院開展全院血糖管理項(xiàng)目外，大多非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理問題仍以主管醫(yī)生邀請(qǐng)內(nèi)分泌?？漆t(yī)生會(huì)診為主要形式。

而隨著醫(yī)院規(guī)模的增大，血糖管理會(huì)診也逐漸呈現(xiàn)亞專業(yè)形式，但其組織形式、科室分布、合理性等均缺乏基礎(chǔ)描述。本研究擬以四川大學(xué)華西醫(yī)院為例，系統(tǒng)性回顧非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者因血糖管理而進(jìn)行會(huì)診的需求及其質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過電子病歷系統(tǒng)，回顧性納入四川大學(xué)華西醫(yī)院2013-01-01至2019-05-23在非內(nèi)分泌科住院且邀請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診的糖尿病患者，記錄并整理患者的基本信息、請(qǐng)會(huì)診科室、會(huì)診記錄文本、會(huì)診時(shí)間信息。由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生逐條閱讀會(huì)診記錄并判斷其中的藥物方案信息。通過WCH-BDP數(shù)據(jù)平臺(tái)［11］在華西糖尿病電子病歷聯(lián)盟（West China Electronic Medical Record Collaboration of Diabetes，WECODe） 數(shù)據(jù)庫的四川大學(xué)華西醫(yī)院數(shù)據(jù)中匹配患者基本信息、出入院信息、出院診斷、藥物處方和實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、血糖、血清總膽紅素（TBiL）、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及血脂指標(biāo)〔包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和三酰甘油（TG）〕。WECODe數(shù)據(jù)庫是一個(gè)基于電子病歷系統(tǒng)的多中心標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病專病數(shù)據(jù)庫，其中信息的納入標(biāo)準(zhǔn)及研究等詳見文獻(xiàn)［12］。

本研究要點(diǎn)提示：

本研究依托四川大學(xué)華西醫(yī)院大型電子病歷數(shù)據(jù)庫——華西糖尿病電子病歷聯(lián)盟（WECODe）數(shù)據(jù)庫，納入了2013-01-01至2019-05-23在非內(nèi)分泌科住院且邀請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診的糖尿病患者共145 428人次的數(shù)據(jù)，全面綜合描述了近年來血糖管理科間會(huì)診的基本情況，并進(jìn)行了初步質(zhì)控。研究提示，院內(nèi)血糖管理具有巨大的臨床實(shí)際需求，雖然現(xiàn)行科間會(huì)診制度提供了穩(wěn)健的臨床服務(wù)，但仍難以滿足非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理需求。

本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）在非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者，其中滿足下列任一條件視為患有糖尿?。孩俪鲈涸\斷記錄中包含根據(jù)第10次修訂版本《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（International Classification of Disease，ICD-10）進(jìn)行的疾病編碼E10～E14；②出院診斷自由詞中包括糖尿病；③住院期間任意一次血糖>11.1 mmol/L；④住院期間任意一次空腹血糖>7.0 mmol/L；⑤住院期間任意一次餐后2 h血糖>11.1 mmol/L；⑥住院期間任意一次HbA1c>6.5%。（3）住院期間由非內(nèi)分泌科主管醫(yī)生邀請(qǐng)內(nèi)分泌?？漆t(yī)生實(shí)施有效會(huì)診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有診次的會(huì)診均是以非血糖管理為目的的患者；（2）所有診次的會(huì)診均是無效會(huì)診的患者。其中，如會(huì)診記錄中提示因患者外出檢查或出院無法會(huì)診，并未給出醫(yī)療建議，則視為無效會(huì)診。同一患者發(fā)生重復(fù)會(huì)診邀請(qǐng)（即請(qǐng)會(huì)診目的及會(huì)診建議均相同，且兩次會(huì)診邀請(qǐng)期間未實(shí)際發(fā)生會(huì)診）則僅首次會(huì)診被視為有效會(huì)診。

1.3 指標(biāo)計(jì)算及相關(guān)信息匯總方法 利用患者年齡、性別和血肌酐水平，通過慢性腎臟疾病流行病學(xué)（CKDEPI）計(jì)算公式［13］計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。根據(jù)出院診斷ICD-10編碼計(jì)算Charleson共病指數(shù)（Charleson comorbidities index，CCI）來綜合評(píng)估患者住院期間的共患病情況［14］。根據(jù)出院診斷文字記錄的自由詞和ICD-10編碼識(shí)別高血壓、缺血性心臟病和腦卒中診斷。本研究將患者住院后最靠近入院日期的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查的基本特征。

1.4 會(huì)診類型 所有會(huì)診被分為血糖管理會(huì)診及非血糖管理會(huì)診，其中建議中給出藥物或非藥物血糖管理建議的會(huì)診，不論是否包含非糖尿病相關(guān)醫(yī)療建議，均作為血糖管理會(huì)診；否則作為非血糖管理會(huì)診。

在血糖管理會(huì)診中，如滿足以下任意一條則作為完整建議會(huì)診：（1）僅提供單一非藥物干預(yù)建議；（2）提供糖尿病相關(guān)單一用藥建議，且包含所有藥物名稱及劑量。否則作為非完整建議會(huì)診。

1.5 不合理用藥 對(duì)于血糖管理會(huì)診中的完整建議會(huì)診，本研究將根據(jù)建議中任一糖尿病藥物在患者中是否存在藥物說明書定義的禁忌證而判斷其合理性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)清理、整合和統(tǒng)計(jì)分析采用R語言（R Pack Version 4.1.2；R Studio，Boston，MA，USA）。研究在WCH-BDP數(shù)據(jù)平臺(tái)［11］完成，會(huì)診數(shù)據(jù)的提取和標(biāo)注采用Microsoft Excel 2020。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 四川大學(xué)華西醫(yī)院2013-01-01至2019-05-23在非內(nèi)分泌科住院且邀請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診的糖尿病患者共145 428人次（流程圖見圖1），其中24 499人次（16.9%）邀請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診31 369診次（0.22診次/人次），包括24 343診次（0.17診次/人次）血糖管理會(huì)診（涉及20 486人次）。145 428人次的基本信息和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳見表1。

表1 納入的非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者基本信息和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（n=145 428）Table 1 Baseline characteristics and laboratory findings of the included hospitalized patients

圖1 非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者請(qǐng)血糖管理會(huì)診篩選流程圖Figure 1 Flow diagram for for patient selection

2.2 有血糖管理會(huì)診患者與無血糖管理會(huì)診患者基本信息和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 有血糖管理會(huì)診患者與無血糖管理會(huì)診患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；有血糖管理會(huì)診患者與無血糖管理會(huì)診患者年齡、手術(shù)科室、高血壓患病率、缺血性心臟病患病率、腦卒中患病率、CCI、糖皮質(zhì)激素使用率、HbA1c、血糖、HDL-C、LDL-C、TG、eGFR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 有血糖管理會(huì)診患者與無血糖管理會(huì)診患者基本信息和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較Table 2 Baseline characteristics and laboratory findings in hospitalized patients with and without consultation for glucose management

2.3 各臨床科室對(duì)請(qǐng)血糖管理會(huì)診的需求情況 請(qǐng)血糖管理會(huì)診人次數(shù)最多的3個(gè)臨床科室分別為神經(jīng)內(nèi)科（3 016人次）、心臟內(nèi)科（2 702人次）、普通外科（2 135人次），詳見圖2。人均請(qǐng)血糖管理會(huì)診診次最多的3個(gè)臨床科室分別為神經(jīng)內(nèi)科（0.30診次/人次）、呼吸內(nèi)科（0.25診次/人次）、心臟內(nèi)科（0.18診次/人次），詳見圖3。

圖2 2013—2019年非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者以血糖管理和非血糖管理目的邀請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診總?cè)舜螖?shù)Figure 2 The number of consultations and hospitalized patients with diabetes out of the endocrinology department over years

圖3 2013—2019年非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者以血糖管理和非血糖管理目的邀請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診的人均會(huì)診次數(shù)Figure 3 The number of consultations per patient among hospitalized patients with diabetes out of the endocrinology department over years

2.4 完整建議會(huì)診中降糖方案構(gòu)成及禁忌證分析 血糖管理會(huì)診共24 343診次（涉及20 486住院人次），在有完整建議會(huì)診的18 306診次（16 269人次）中，最常見的是建議降糖方案為餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素的組合方案，占全部完整建議會(huì)診的32.34%；其次為僅生活方式干預(yù)（11.97%）和僅餐時(shí)胰島素（8.03%），見表3。

表3 血糖管理會(huì)診中降糖方案分布（n=18 306）Table 3 The therapeutic regimens for diabetes in consultations for glucose management

共發(fā)現(xiàn)212次（1.16%）完整建議會(huì)診的建議降糖方案患者存在用藥禁忌證。在腎功能不全或肝功能異常的患者中被建議使用雙胍類藥物的有64例（其中1例患者同時(shí)存在肝功能異常和腎功能不全），占所有雙胍類用藥建議的2.13%。在腎功能不全或肝功能異常的患者中被建議使用α-葡萄糖苷酶抑制劑的有133例（其中1例患者同時(shí)存在肝功能異常和腎功能不全），占所有α-葡萄糖苷酶抑制劑用藥建議的3.86%。在腎功能不全的患者中建議使用磺脲類藥物的有22例，占所有磺脲類藥物用藥建議的1.98%，詳見表4。

表4 血糖管理會(huì)診中建議降糖方案中的用藥禁忌情況Table 4 Contraindication of suggested drugs in consultation for glucose management

3 討論

本研究詳細(xì)描述了我國三甲醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因血糖管理和非血糖管理原因邀請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診的情況。近年來，基于全院血糖監(jiān)測的血糖管理模式逐漸興起，對(duì)于傳統(tǒng)的請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診模式是一種挑戰(zhàn)［15-16］。但只有系統(tǒng)回顧傳統(tǒng)模式的基本特征，才可能在此基礎(chǔ)上深入改良。在神經(jīng)、心臟和呼吸?？凭驮\的患者常年齡大、合并疾病多，其中就包括大量糖尿病患者，患者血糖管理情況直接與患者院內(nèi)不良終點(diǎn)事件高度相關(guān)，這些科室患者人均血糖管理會(huì)診量在全院最高，高達(dá)0.18～0.30診次/人次。而對(duì)于手術(shù)的糖尿病患者，血糖控制水平與圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)均密切相關(guān)［3-4］，會(huì)診需求客觀存在且急迫，但人均請(qǐng)會(huì)診量則低于上述非手術(shù)科室。

值得注意的是，本研究中非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者中僅14.1%接受了至少1次血糖管理會(huì)診。另外一項(xiàng)針對(duì)我國三甲醫(yī)院住院糖尿病患者的血糖管理調(diào)查也顯示，住院期間出現(xiàn)血糖控制不佳的患者中，僅有24.8%接受過內(nèi)分泌科會(huì)診［17］。對(duì)于未接受內(nèi)分泌科會(huì)診的患者，并不一定是其客觀上不存在血糖管理的協(xié)助需求，而其中一些可能是主管醫(yī)生的過度自信或?qū)ρ枪芾淼暮鲆暎?8］。這提示可能需要定性和定量研究探索未請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診的住院糖尿病患者的深層原因。

本研究會(huì)診建議用藥中僅約1%存在不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn)，最常見的建議用藥組合與國內(nèi)外針對(duì)圍術(shù)期降糖方案的推薦相符［19-20］。但應(yīng)注意的是，本研究所采用的判斷不合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)藥品說明書，而藥品說明書中的適應(yīng)證和禁忌證相對(duì)保守。少數(shù)臨床場景中，臨床醫(yī)生可能根據(jù)患者的實(shí)際情況，在充分考慮患者的風(fēng)險(xiǎn)及獲益、充分的醫(yī)患溝通和服從倫理要求的前提下，超說明書用藥并非違反醫(yī)療原則。部分臨床研究也提示，超適應(yīng)證用藥并不增加患者短期及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。例如一些研究提示在密切監(jiān)控下將二甲雙胍用于慢性腎臟疾病G4期（CKD G4期）的糖尿病患者中并不會(huì)增加乳酸酸中毒等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［21］，另有回顧性研究提示在嚴(yán)重腎功能不全的患者中應(yīng)用阿卡波糖并不會(huì)增加肝功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)［22-23］。對(duì)于一些缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐，但也并沒有高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有害或合理性尚存在爭議的用藥方案，本研究也并未進(jìn)行討論。此外值得注意的是，雖然α-葡萄糖苷酶抑制劑主要在胃腸道起作用，但因少量的藥物吸收，在藥品說明書中嚴(yán)重肝、腎功能不全仍是該藥物使用的禁忌證［24］。本研究中α-葡萄糖苷酶抑制劑是最常被建議用于存在禁忌證的患者中的藥物，其原因是否與臨床醫(yī)生用藥禁忌知識(shí)的缺陷有關(guān)尚待進(jìn)一步調(diào)查研究。

綜上所述，非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理會(huì)診需求量較大，但仍有大量住院糖尿病患者未邀請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，其原因有待進(jìn)一步深入研究。本研究中內(nèi)分泌科會(huì)診建議用藥基本符合藥品說明書，但其建議對(duì)患者預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：陳向陽、周祎靈、李舍予負(fù)責(zé)文章的撰寫；王覓也、李楠、張睿負(fù)責(zé)提供電子病例數(shù)據(jù)；陳向陽、張晟肇、農(nóng)開磊、鄒昕雨、李勝含、喬智、夏逸林負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提取和標(biāo)注；陳向陽、周祎靈、石清陽負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)清理、整合和統(tǒng)計(jì)；李舍予進(jìn)行研究的設(shè)計(jì)及可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。