燕世德， 胡開兵， 胡 鋼， 郭德勝， 吳茂松

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院 普外科， 安徽 合肥 230032)

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是一種發(fā)病率較高，但預后相對較好的甲狀腺惡性腫瘤[1]。目前臨床治療PTC的主要方法為手術治療，包括甲狀腺全切、單側甲狀腺全切伴峽部切除等方式，手術方式的選擇依據腫瘤的病變分級、是否存在淋巴結轉移、遠處轉移、多灶癌及家族史等因素進行決定。其中多灶性甲狀腺乳頭狀癌(MPTC)是指經檢查發(fā)現甲狀腺單側葉含有兩個及以上癌灶或雙側各含一個及以上的癌灶[2]。如發(fā)生雙側MPTC則選擇甲狀腺全切手術，防止癌癥復發(fā)，但對T1/2cN0M0單側MPTC采取甲狀腺全切的手術方式，雖能有效降低癌癥復發(fā)率，但術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于行單側腺葉切除，且需終身服藥進行甲狀腺激素的替代治療，嚴重影響患者術后的生活質量[3]。而單側腺葉切除伴峽部切除術雖能保留患者部分的甲狀腺功能，術后經過系統(tǒng)的內分泌治療，可不必終身終身服藥進行甲狀腺激素的替代治療，但是否能有效避免二次手術，防止癌癥復發(fā)，仍有待考究。故對T1/2cN0M0單側MPTC手術方式的選擇仍存在較大爭議，鑒于此，本文回顧性收集2019年1月至2020年12月于合肥市第二人民醫(yī)院普外科收治的T1/2cN0M0單側MPTC患者的臨床資料，研究單側腺葉切除伴峽部切除術治療T1/2cN0M0單側MPTC的臨床療效及安全性，以期為單側MPTC的治療提供參考資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象為2019年1月至2020年12月于合肥市第二人民醫(yī)院普外科收治的T1/2cN0M0單側MPTC患者。納入標準：①腫瘤直徑≤4cm，且病理類型符合甲狀腺乳頭狀癌的患者；②術前檢查對側甲狀腺葉無結節(jié)的患者；③無甲狀腺及頸部手術史；④無凝血功能障礙；⑤無嚴重的肝、腎、心血管疾病的患者；⑥自愿參加本研究并簽署研究知情同意書。排除標準：①術前發(fā)音異常，喉經檢查雙側聲帶活動異常的患者；②合并有鈣磷代謝紊亂性疾病的患者；③合并有其他惡性腫瘤的患者；④術前行彩超發(fā)現存在頸部淋巴結轉移的患者。按納入排除標準選取51例接受甲狀腺全切手術+預防性雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術的T1/2cN0M0單側MPTC患者作為對照組；按1∶1比例，以性別、年齡±5歲、腫瘤-淋巴結-遠處轉移(TNM)分期匹配原則選取同期在本院接受單側腺葉切除伴峽部切除術+預防性雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術的51例T1/2cN0M0單側MPTC患者為觀察組。對照組51例，其中男22例，女29例；年齡為22～67歲，平均年齡為(46.32±5.31)歲；腫瘤大小：腫瘤直徑≤2cm為25例；腫瘤直徑在2～4cm之間為26例；腫瘤位置：位于左側27例，位于右側24例；TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。觀察組51例，其中男22例，女29例；年齡為23～68歲，平均年齡為(46.92±5.31)歲；腫瘤大?。耗[瘤直徑≤2cm為23例；腫瘤直徑在2～4cm之間為28例；腫瘤位置：位于左側26例，位于右側25例；TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究通過醫(yī)院倫理委員會審核(20200112)。

1.2手術及治療方法：兩組患者術前均行常規(guī)術前檢查，并于手術前1d晚飯后禁食、禁飲。對照組采用甲狀腺全切手術+預防性雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術，觀察組采用單側腺葉切除伴峽部切除術+預防性雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術，兩組患者在手術過程中均全程暴露喉返神經，保護喉返神經，并原位保留甲狀旁腺。如出現甲狀旁腺原位保留困難的情況，將甲狀旁腺切碎后移植于胸鎖乳突肌內。手術結束后參照2012版中國《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》對兩組患者行個性化促甲狀腺激素(TSH)抑制治療，術后每月定期復查甲狀腺功能，進而對TSH抑制水平進行調整，待TSH水平穩(wěn)定維持在0.1～0.5mU/L的水平后改為每3～6個月復查甲狀腺B超及甲狀腺功能，如發(fā)現可疑結節(jié)可行細針穿刺明確診斷。

1.3觀察指標：①手術期間相關指標：觀察并記錄患者的手術時間、術中出血量及手術切口長度。②術后情況：觀察并記錄患者的引流量、拔出引流管天數及住院時間。③術后并發(fā)癥的發(fā)生率：觀察并記錄患者手術后出現甲狀腺功能低下、低鈣血癥、喉返神經受損等情況的病例數，并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的例數/總例數×100%。④術后無進展生存期(PFS)：于患者出院后第6個月、12個月通過電話、門診等方式對患者的頸部彩超、降鈣素水平、甲狀腺激素水平、甲狀腺球蛋白水平及促甲狀腺激素水平、PET/CT檢查等內容進行隨訪，觀察并記錄患者發(fā)生癌癥復發(fā)、頸外淋巴轉移及死亡的例，記錄PFS。

2 結 果

2.1兩組手術期間相關指標比較：觀察組患者的手術時間及手術切口較對照組短(P<0.05)，且觀察組患者術中出血量顯著少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術期間相關指標比較

2.2兩組術后情況比較：觀察組患者手術后引流量顯著少于對照組(P<0.05)，且觀察組患者手術后拔出引流管天數及住院時間較對照組短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后情況比較

2.3兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較：觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率(11.76%)顯著低于對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率(49.02%)(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較n(%)

2.4兩組術后PFS比較：兩組隨訪期間未見死亡、失訪病例；對照組隨訪期間出現2例頸外淋巴結轉移，平均生存時間為11個月，無進展生存者占96.08%；觀察組隨訪期間3例復發(fā)、2例頸外淋巴轉移，平均生存時間為11個月，無進展生存者占90.20%，兩組無進展生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.359、P=0.244)；見圖1。

圖1 兩組術后PFS的Kaplan-Meier生存曲線圖

3 討 論

近年來，由于人們的生活環(huán)境、飲食習慣等方面不斷發(fā)生改變，導致甲狀腺癌的發(fā)病率越來越高。甲狀腺癌主要分為4種類型，分別為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺濾泡癌及甲狀腺未分化癌[4]，其中PTC是甲狀腺癌中最為常見的類型，約占甲狀腺癌總數的80%～90%，而MPTC的發(fā)病率又占PTC總數的17%～87%[5]?，F階段，治療MPTC主要方法為腺葉全切手術聯合TSH抑制治療，可有效延長患者生命，且預后良好，但對于T1/2cN0M0單側MPTC的手術切除范圍依舊存在爭議。

本文采取甲狀腺全切手術+預防性雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術、單側腺葉切除伴峽部切除術+預防性雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術兩種手術方式對T1/2cN0M0單側MPTC的患者進行治療，結果顯示兩組組術后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為49.02%、11.76%，且兩組PFS比較差異無統(tǒng)計學意義，說明單側腺葉切除伴峽部切除術相較甲狀腺全切手術而言，不僅能有效治療MPTC，有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的生存質量，且能有效防止癌癥復發(fā)。分析其中原因，采取甲狀腺全切手術的患者的甲狀腺會被全部切除后，導致其機體無法自主分泌甲狀腺激素等重要激素，需終身通過服用甲狀腺激素的替代藥物來維持機體內分泌系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，但長期服用藥物，易引發(fā)骨骼代謝、心血管系統(tǒng)等相關性疾病，嚴重影響患者的生活質量。而采取單側腺葉切除伴峽部切除術的患者的甲狀腺能得到保留部分，機體仍能自主分泌甲狀腺激素，經過系統(tǒng)的內分泌治療后，可自主恢復內分泌系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，不必終身進行甲狀腺激素的替代治療[6]。研究發(fā)現，低鈣血癥、甲狀旁腺損傷是甲狀腺切除手術術后主要并發(fā)癥，由于甲狀旁腺平均直徑約為0.35cm，其結構極微小，手術過程中不可避免的會產生甲狀旁腺損傷，進而引發(fā)低鈣血癥，而甲狀腺全切手術的手術范圍較單側腺葉切除伴峽部切除術更大，因此，甲狀旁腺損傷的發(fā)生率更高，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也更高[7]。除此之外，據研究發(fā)現，T1/2分級的MPTC屬于腺內型PTC，T1/2分級的多灶性PTC與T1/2分級的單灶性PTC的癌癥侵襲性無明顯差異[8,9]，因此，對于腺內型的單側MPTC患者采用腺葉全切術或單側腺葉切除伴峽部切除術，其術后無病生存率明顯差異，提示單側腺葉切除伴峽部切除術可有效治療T1/2cN0M0單側MPTC，且不會增加復發(fā)的風險。

本文研究結果還顯示，觀察組患者的手術時間及手術切口較對照組短，且觀察組患者術中出血量顯著少于對照組。觀察組患者手術后引流量顯著少于對照組，觀察組患者手術后拔出引流管天數及住院時間較對照組短。說明單側腺葉切除伴峽部切除術較甲狀腺全切手術創(chuàng)面更小、組織損傷越小、患者術后恢復更快。由此可見，單側腺葉切除伴峽部切除術相較甲狀腺全切手術能更有效的降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，進而改善患者的生活質量，且安全性更高。綜上所述，單側腺葉切除伴峽部切除術能有效治療T1/2cN0M0單側MPTC，安全性較高，能有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，進而有效改善患者的生活質量，且有效防止癌癥復發(fā)。但本研究隨訪時間較短，如延長隨訪時間，是否可將兩組無病生存率更顯著化，仍有待考究，擬定在后續(xù)研究中持續(xù)補充完善。