張祖濤， 廖 威， 章 楠， 詹 冀， 王 娓

(湖北省武漢亞洲心臟病醫(yī)院心血管內(nèi)科， 湖北 武漢 430022)

冠心病是臨床常見病，多發(fā)于中老年人群，且男性多于女性，發(fā)作時以胸痛、胸悶、氣短為主要臨床表現(xiàn)，若不及時救治，可導(dǎo)致心肌梗死、心衰、惡性心律失常等嚴重后果，增加患者病死率和殘疾負擔[1]。近幾年經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)成為冠心病(CHD)患者治療的主流方法，能有效緩解因心肌灌注不足而產(chǎn)生的胸痛、胸悶等癥狀，然而相關(guān)研究顯示，老年冠心病患者由于自身系統(tǒng)、功能衰退，心功能受損嚴重，在接受PCI治療后發(fā)生心血管不良事件的風險仍較高，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳[2]。沙庫巴曲纈沙坦鈉主要成分為沙庫巴曲和纈沙坦，其在各類心血管疾病尤其是心力衰竭患者中的應(yīng)用價值已獲得肯定[3]。纈沙坦是指南推薦的冠心病首選降壓用藥，同時具有心臟保護作用，可降低新發(fā)心衰風險[4]。但截至目前為止，有關(guān)沙庫巴曲纈沙坦鈉與纈沙坦用于老年冠心病PCI術(shù)后的報道仍較少，其療效及安全性尚不明確?；诖?，本研究特將139例老年冠心病PCI術(shù)后患者分組，對比沙庫巴曲纈沙坦鈉和纈沙坦的療效及對患者心肌酶譜、氨基末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、炎癥因子的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2020年1月至2022年1月收治的139例老年冠心病PCI術(shù)后患者資料。納入標準：①伴胸悶、氣短、心悸等冠心病癥狀或體征，行冠狀動脈造影(CAG)檢查，至少一支冠狀動脈主支狹窄≥50%，符合冠心病診斷；②年齡>60歲；③于本院行PCI術(shù)；④沙庫巴曲纈沙坦鈉組患者伴射血分數(shù)降低，左室射血分數(shù)(LVEF)≤40%，纈沙坦組患者合并輕、中度高血壓，且對ACE抑制劑不耐受；⑤各組患者臨床資料齊全。排除標準：①既往有沙庫巴曲纈沙坦鈉、纈沙坦過敏史；②嚴重心力衰竭；③感染性疾?。虎軔盒阅[瘤；⑤甲狀腺功能嚴重異常；⑥精神藥物依賴史；⑦肝、腎嚴重障礙。依據(jù)治療方式不同將患者分為沙庫巴曲纈沙坦鈉組(n=50)、纈沙坦組(n=49)和對照組(n=40)。沙庫巴曲纈沙坦鈉組中，男29例，女21例；年齡61～82(74.31±5.68)歲；體重指數(shù)(BMI)18.50～23.10(21.72±0.56)kg/m2；病史：糖尿病10例，高脂血癥14例；吸煙25例。纈沙坦組中，男29例，女20例；年齡65～85(75.56±6.03)歲；BMI 18.70～22.91(21.58±0.62)kg/m2；病史：糖尿病8例，高脂血癥15例；吸煙23例。對照組中，男23例，女17例；年齡60～82(73.15±5.57)歲；BMI 18.60～23.50(21.89±0.68)kg/m2；病史：糖尿病9例，高脂血癥12例，吸煙25例。三組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比較。

1.2治療方法：對照組：接受常規(guī)治療，參考文獻[5]，采用冠心病PCI圍術(shù)期常規(guī)治療方案，予阿司匹林(拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20171021)100mg/d，氯吡格雷(波立維，賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字H20056410)75mg/d治療。沙庫巴曲纈沙坦鈉組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥，新加坡Novartis Singapore Pharmaceutical Manufacturing Private.Ltd.生產(chǎn)，國藥準字J20190002，規(guī)格100mg*14片)口服，起始劑量50mg/次，2次/d，視患者耐受情況之后每2～4周倍增加50mg，直至達到200mg/d，2次/d。纈沙坦組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦膠囊(代文，北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217，規(guī)格80mg*7粒)口服，80mg·次-1·d-1，降壓效果不佳時可增加劑量至160mg/次/d。治療期間密切關(guān)注患者生命體征變化及用藥后不良反應(yīng)，定期行身體檢查和實驗室檢查，若出現(xiàn)咳嗽、頭暈、低血壓、腎功能損害、高鉀血癥等不良反應(yīng)時，可酌情減少藥量，一般輕癥可逐漸耐受或緩解，若減藥后癥狀仍不能緩解，則立即停藥；當不良反應(yīng)癥狀嚴重時應(yīng)立即停藥并與醫(yī)生聯(lián)系。兩組均持續(xù)用藥2個月。

1.3觀察指標：①心功能指標：治療前、后，采用心臟超聲檢測患者左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。②心肌酶譜及氨基末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)水平：取治療前、治療后患者空腹靜脈血5mL，離心后采用免疫抑制法測定肌酸激酶(CK)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)，乳酸脫氫酶(LDH)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平，檢測均以Getein1600熒光免疫分析儀(基蛋生物科技股份有限公司)完成，采用Cobash 232心臟標志物分析儀(瑞士羅氏公司)測定NT-proBNP水平。③炎癥因子水平：治療前、后，按照上述方法采集患者晨起空腹靜脈血液標本，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子(TNF)-α，C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，檢測均以7600型全自動生化分析儀(日立公司)完成，采用IMMULITE1000全自動化學發(fā)光免疫分析儀(英國西門子公司)測定白細胞介素(IL)-6水平。④主要心血管不良事件(MACE)：包括靶血管重建、惡性心律失常、急性心肌梗死、手術(shù)相關(guān)性心肌梗死(心臟特異性肌鈣蛋白(cTn)I>0.03mg/dl)。

2 結(jié) 果

2.1各組心功能指標比較：治療前，三組LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；沙庫巴曲纈沙坦鈉組治療前后LVEF、LVESD、LVEDD差值均大于纈沙坦組和對照組(P<0.05)。見表1。

表1 各組治療前后心功能指標比較

2.2各組心肌酶譜比較：治療前，三組CK、CK-MB、LDH、AST比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；沙庫巴曲纈沙坦鈉組上述指標治療前后差值明顯高于纈沙坦組和對照組(P<0.05)。見表2。

表2 各組治療前后心肌酶譜比較

組別nLDH治療前 治療前后差值A(chǔ)ST治療前 治療前后差值沙庫巴曲纈沙坦鈉組50255.19±32.3796.80±23.24ab34.39±9.1715.25±7.20ab纈沙坦組49256.96±30.4984.65±22.92a33.98±9.5611.91±7.86對照組40255.80±29.9875.57±22.5634.23±8.559.05±7.11F0.0419.5370.0257.867P0.960<0.0010.975<0.001

2.3各組NT-proBNP及炎癥因子水平比較：治療前，三組血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6、CRP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；沙庫巴曲纈沙坦鈉組治療前后血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6差值高于纈沙坦組和對照組(P<0.05)，三組治療前后CRP差值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組治療前后NT-proBNP及炎癥因子水平比較

組別nIL-6(ng/L)治療前 治療前后差值CRP(mg/L)治療前 治療前后差值沙庫巴曲纈沙坦鈉組5027.56±9.1018.15±5.99ab46.51±8.1233.22±5.67纈沙坦組4928.27±8.2415.86±5.8145.33±8.2731.18±6.27對照組4028.53±8.17*13.14±6.1045.75±8.2630.77±6.12F0.1607.8550.2620.714P0.8520.0010.7700.492

2.4各組MACE比較：沙庫巴曲纈沙坦鈉組、纈沙坦組和對照組MACE總發(fā)生率分別為6.00%、14.29%和27.50%，三組組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間兩兩比較，沙庫巴曲纈沙坦鈉組MACE總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，沙庫巴曲纈沙坦鈉組與纈沙坦組、纈沙坦組與對照組分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組MACE比較n(%)

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，冠心病是我國居民的首位死因。老年冠心病患者普遍存在血管鈣化和彈性減弱現(xiàn)象，心功能減退，如若不及時干預(yù)治療可促進心衰發(fā)生發(fā)展，甚至導(dǎo)致嚴重的心血管事件。PCI雖能通過疏通冠心病患者的狹窄動脈，改善心肌供血和心功能，緩解癥狀，但其作為一項有創(chuàng)性治療手段，術(shù)中極易損傷血管內(nèi)膜引起中膜平滑肌增值和細胞基質(zhì)沉積，造成二次管腔狹窄、冠脈痙攣等，增加心肌梗死、心律失常等風險，嚴重影響預(yù)后[5]。因此，冠心病患者PCI術(shù)后的治療成為臨床頗受臨床關(guān)注。

沙庫巴曲纈沙坦鈉是具有舒張血管、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌重塑、促尿鈉排泄等作用的新型PRA受體-腦啡肽抑制劑(ARNI)，美國心臟學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心力衰竭協(xié)會(HFSA)已將其作為心力衰竭治療的Ⅰ類推薦[6]。纈沙坦為常用的抗高血壓類藥物，可作用于血管緊張素受體Ⅱ，發(fā)揮擴血管、降壓、調(diào)節(jié)細胞凋亡等作用[7]。本研究顯示，三組治療后LVEF較治療前升高，LVESD、LVEDD降低，其中沙庫巴曲纈沙坦鈉組治療后LVEF較纈沙坦組和對照組更高，而LVESD、LVEDD較纈沙坦組和對照組更低。提示相比纈沙坦，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用沙庫巴曲纈更能顯著改善老年冠心病PCI術(shù)后患者心功能。究其原因可能與沙庫巴曲纈沙坦鈉舒張血管，抑制心肌重構(gòu)，提升內(nèi)源性血管活性肽的水平，促進尿鈉排泄，改善心功能有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，心肌細胞可參與各種生理活動，冠心病患者發(fā)病時，心肌酶升高釋放入血，因此檢測患者心肌酶譜水平對于反映冠心病患者心肌損傷和預(yù)后評估均有重要意義。CK、CK-MB、LDH、AST是較為靈敏的心肌損傷標志物。國內(nèi)外較多研究表明，冠心病患者PCI術(shù)中受反復(fù)、多次導(dǎo)絲通過，球囊擴張等操作，不可避免引起冠脈損傷和不穩(wěn)定斑塊撕裂，導(dǎo)致相應(yīng)心肌細胞缺氧，誘發(fā)心肌損傷，臨床可檢測到其血液中CK、CK-MB、LDH、AST有不同程度升高[8]。NT-proBNP是目前臨床應(yīng)用最廣泛的心衰標志物，半衰期長且血中濃度穩(wěn)定[9]。目前認為，PCI術(shù)中不僅可導(dǎo)致心肌損傷，還可誘導(dǎo)炎性反應(yīng)的激活及誘導(dǎo)大量的炎性釋放，導(dǎo)致血小板聚集、活化，促進PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，增加MACE事件發(fā)生率。本研究顯示，治療后，各組CK、CK-MB、LDH、AST、NT-proBNP、TNF-α、IL-6及CRP均較治療前降低，其中沙庫巴曲纈沙坦鈉組治療后各指標較纈沙坦組和對照組更低。表明沙庫巴曲纈沙坦鈉有助于改善老年冠心病PCI術(shù)后心肌損傷，降低炎癥因子水平。這可能是因為沙庫巴曲纈沙坦鈉由沙庫巴曲和纈沙坦鈉等比例組成，沙庫巴曲能夠抑制腦啡肽酶生物活性，降低心臟負荷，同時緩解持續(xù)炎癥浸潤，從而減輕心肌損傷。另外，本研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉組、纈沙坦組和對照組MACE總發(fā)生率分別為6.00%、14.29%和27.50%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義。可見在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用沙庫巴曲纈沙坦鈉可降低老年冠心病患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的可能。

綜上所述，相比纈沙坦，沙庫巴曲纈沙坦鈉能較好改善老年冠心病PCI術(shù)后患者心功能，促進心肌酶譜恢復(fù)，降低NT-proBNP及炎癥因子水平，減少MACE，值得臨床應(yīng)用。