付琨燕，項文平，楊志剛，何飛，滿乾坤，王雅明，牛翻燕，岳雅蓉

卒中是一種常見的急性腦血管病，具有高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率的特點，給社會和家庭帶來的負擔呈逐年增長的趨勢[1]。卒中發(fā)病后有50%～90%的患者在卒中6個月后仍存在不同程度的下肢運動功能障礙和步態(tài)異常[2]，約有63%的患者無法獨立行走，約有50%的患者即使能夠獨立行走[2]，但其步行能力較差。即使對偏癱患者進行肌力訓練，緩慢的步行速度和不對稱的步態(tài)模式等步態(tài)障礙仍很常見[3-4]。因此，卒中康復很重要的一點就是對偏癱肢體進行肌力訓練的同時加強對異常姿勢和穩(wěn)定性的訓練，以提高步行能力[5]。

骨盆的穩(wěn)定性在卒中患者平衡和功能活動中起著關鍵性作用，骶髂關節(jié)作為骨盆的重要關節(jié)結構，發(fā)生半脫位會影響骨盆的穩(wěn)定性，從而影響患者的平衡及步行能力。研究表明，在健康人中，髂骨相對于骶骨發(fā)生移位，會導致人在移動過程中給關節(jié)面造成更大的壓力，影響人的行走過程[6-7]。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，慢性期卒中偏癱患者中存在骶髂關節(jié)半脫位患者，但矯正骶髂關節(jié)半脫位是否能改善偏癱患者的行走功能相關的研究較少，結論尚不明確。本研究旨在初步探討矯正骶髂關節(jié)半脫位對慢性期卒中偏癱患者步行能力及平衡功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年4月—2021年12月在包頭市中心醫(yī)院神經康復醫(yī)學中心住院、存在骶髂關節(jié)半脫位（髂骨相對于骶骨發(fā)生移位）的慢性期卒中偏癱患者作為研究對象。

納入標準：①年齡30～70歲；②卒中診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中卒中的診斷標準[8]，首次發(fā)??；③健側肢體活動正常，有步行功能障礙，Holden步行能力分級在2～4級；④存在符合岡斯德分析系統(tǒng)定義的骶髂關節(jié)半脫位[9]，髂骨相對于骶骨發(fā)生移位；⑤生命體征平穩(wěn)，能配合康復師執(zhí)行康復指令；⑥患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①有其他疾病不能完成或不能配合治療和檢查者；②有失語、偏側忽視、傾倒綜合征等影響治療者；③既往有骨關節(jié)疾病或其他神經肌肉疾病影響下肢運動功能者；④治療期間再次發(fā)生腦血管病者；⑤有無法控制的慢性病急性加重影響治療者。

1.2 康復訓練方法 根據岡斯德分析系統(tǒng)[9]、骨盆和骶髂關節(jié)功能解剖手法操作指南[10]，按骨盆正位X線片可將骶髂關節(jié)半脫位分為以下類型：髂骨AS，髂骨In，髂骨PI，髂骨Ex，髂骨ASIn，髂骨ASEx，髂骨PIIn和髂骨PIEx。以下為部分患者骨盆正位X線片資料及手法矯正姿勢（圖1～圖4）。

圖1 治療前后骨盆正位X線片及手法矯正姿勢

圖2 治療前后骨盆正位X線片及手法矯正姿勢

圖3 治療前后骨盆正位X線片及手法矯正姿勢

圖4 治療前后骨盆正位X線片及手法矯正姿勢

根據骶髂關節(jié)半脫位的類型直接給予手法矯正治療，方法采用岡斯德脊柱矯正方法[9]，1次/天，5天/周，共治療3周。矯正治療前后由同一治療師進行評分，由整脊治療師進行矯正治療，參與評分和治療的治療師在前期已接受美式整脊手法治療的相關培訓。操作方法如下：

患者標準體位：患者側臥，患側朝上，健側下肢伸直，患腿屈膝，患腳置于健腿腘窩處。雙手交叉置于胸前，健手抱住患側上臂，患側上臂與身體平行，前臂與身體垂直，身體靠近床沿并與床成一直線[9]。

醫(yī)師標準姿勢：面對患者頭部，前弓后箭站立于患者下腹部前面，后側大腿頂在患者膝關節(jié)下方，盡量向患者頭部方向用力以將患者膝關節(jié)、髖關節(jié)和骨盆等下半身鎖定。固定手盡量將患者下方肩部向前移，將上方肩部向后推至極限固定，以鎖定上半身[9]。

按照骶髂關節(jié)半脫位類型對患者進行手法矯正治療。髂骨AS：接觸點在坐骨結節(jié)，施力方向向前；髂骨PI：接觸點在髂后上棘，施力方向向上；髂骨Ex：接觸點在髂后上棘，施力方向向內；髂骨In：接觸點在髂后上棘，施力方向向外；髂骨ASEx：接觸點在坐骨結節(jié)，施力方向向前、向外；髂骨ASIn：接觸點在坐骨結節(jié)，施力方向向前、向內；髂骨PIEx：接觸點在髂后上棘，施力方向向上、向內；髂骨PIIn：接觸點在髂后上棘，施力方向向上、向外。

1.3 評定方法 所有患者在手法矯正前和手法矯正3周后各評定1次，所有評定均由同一位不知研究方案和研究目的的資深治療師完成。評定方法包括Berg平衡量表分析、“起立-行走”計時測試、10米步行計時測試、Holden步行能力分級，每項測試中間可以充分休息。①Berg平衡量表：是評估卒中人群平衡能力有效且高度可靠的工具[11]。其將平衡功能從易到難分為14項內容進行檢查，每一評定項目分為0、1、2、3、4共5個功能等級予以計分，最低分為0分，最高分為56分，<40分有跌倒風險，分數越高平衡能力越好。②“起立-行走”計時測試：是一種快速定量評定平衡和步行功能的方法，以“起立-行走”3 m轉身后再次回到起點坐下這一過程所用的時間作為測量結果。評分標準：<10 s可自由活動；10～<20 s大部分可獨立活動；20～30 s活動不穩(wěn)定；>30 s存在活動障礙[12]。③10米步行計時測試：是一種測試步行速度和步長的方法。個人無輔助步行10 m，測量中間6 m（允許加速和減速，可以使用輔助器具，但應持續(xù)使用并在每次測試中記錄）。實際速度為6 m（600 cm）除以記錄的秒數，得出以cm/s為單位的速度；步長為距離（6 m）除以步數。④Holden步行能力分級：對個人步行能力進行分級。0級：無功能；1級：需要大量持續(xù)性幫助；2級：需少量幫助，步行不安全；3級：需監(jiān)護或言語指導；4級：平地上獨立行走；5級：完全獨立。級別越高，說明步行能力越強。

所有入選患者均進行骨盆正側位X線片檢查，對骶髂關節(jié)半脫位進行分型，同時依據岡斯德分析系統(tǒng)對骨盆X線片進行畫線和測量。髂骨復合性偏位的測量：先判別前-后偏位，再確定向內-向外偏位。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用描述，比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，比較采用符號秩檢驗。分類資料、等級資料采用例數（百分比）描述，等級資料比較采用符號秩檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本次研究共納入患者13例，其中男性10例，占76.9%，女性3例，占23.1%；年齡38～64歲，平均（52.6±9.5）歲；偏癱側在左側3例，占23.1%，右側10例，占76.9%；診斷為腦梗死8例，占61.5%，診斷為腦出血5例，占38.5%。13例患者在隨訪過程中脫落2例，脫落率為15.4%，脫落原因1例為自動出院，1例為轉科。治療的11例患者中7例為髂骨ASIn，2例為髂骨ASEx，1例為髂骨PIIn，1例為髂骨In。

2.2 平衡功能及步行能力 治療后，11例隨訪患者的Berg平衡量表評分、10米步行計時測試步行速度和步長、Holden步行能力分級高于治療前，“起立-行走”計時測試時間短于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 慢性期卒中后功能障礙患者骶髂關節(jié)半脫位手法矯正治療前后各項指標比較

2.3 骨盆正位X線片檢查 11例隨訪患者中，9例患者在治療前發(fā)生髂骨AS偏位的中位數為2.0（1.0～5.0）mm，治療后9例患者的偏位中位數為2.0（1.0～2.0）mm，治療后較治療前降低（Z=-2.214，P=0.027）；9例患者治療前發(fā)生髂骨In偏位的中位數為5.0（3.5～12.5）mm，治療后9例患者的偏位中位數為2.0（5.0～7.0）mm，較治療前降低（Z=-2.446，P=0.014）；1例患者在治療前發(fā)生髂骨PI偏位2 mm，治療后偏位完全糾正（0 mm）；1例患者在治療前未發(fā)生髂骨PI偏位，治療后發(fā)生髂骨PI偏位1 mm；2例患者在治療前分別發(fā)生髂骨EX偏位7 mm、6 mm，治療后偏位均為4 mm。

3 討論

我國現(xiàn)階段將卒中急性期及恢復期作為康復治療的關鍵時期，早期康復治療能最大限度地恢復患者的功能[13]，對后遺癥期的康復關注相對較少，目前對后遺癥期康復的相關研究也較少。任惠明等[14]認為，由于腦的可塑性一直存在，腦功能的恢復也應該是長期的，卒中后遺癥期的康復是必要的。

骨盆在行走中發(fā)揮著重要的平衡協(xié)調作用[15-16]。骶髂關節(jié)作為骨盆的重要關節(jié)結構其穩(wěn)定性在行走活動中很重要[17]。卒中不同程度地損傷了中樞神經系統(tǒng)，導致受累肢體功能障礙，重心偏移，出現(xiàn)行走等運動姿勢異常。卒中偏癱患者在長時間異常運動模式下行走難以避免會出現(xiàn)骶髂關節(jié)半脫位。

本研究顯示，慢性期卒中偏癱患者可發(fā)生不同程度的骶髂關節(jié)半脫位，在對其進行手法矯正治療后，患者的Berg平衡量表評分、Holden步行能力、“起立-行走”計時測試時間及10米步行計時測試步行速度和步長均有改善，說明矯正骶髂關節(jié)半脫位可以改善此類患者的步行能力。其機制可能是：通過恢復正確的關節(jié)位置，一是在關節(jié)內重新建立適當的本體感受反饋刺激神經中樞維持平衡，二是通過減少支撐結構的壓力維持平衡來改善偏癱患者的平衡能力。以發(fā)生率相對較高的髂骨ASIn進行分析，其影響行走的機制可能是：在正常的單個步態(tài)周期中，向前邁步需要屈髖屈膝，下肢前屈時髂骨旋后，以增加骶髂關節(jié)的穩(wěn)定性，當骶髂關節(jié)發(fā)生髂骨ASIn，給屈髖時的髂骨旋后運動造成阻力，使骶髂關節(jié)在行走過程中左右、前后重心轉移時的穩(wěn)定性下降；髂骨ASIn使起始于髂窩的起到屈髖作用的髂肌，以及起始于髂前上棘的起到屈髖、屈膝作用的縫匠肌，長期處于變短、變緊狀態(tài)，不利于屈髖；髂骨ASIn使附著于髂骨翼外面的臀小肌變長、變弱，不利于髖關節(jié)的后伸及外展，起始于髂骨翼外面后部的起髖關節(jié)后伸及外旋作用的臀大肌和起始于坐骨結節(jié)的腘繩肌變長和變弱，使臀大肌和背闊肌之間的協(xié)同作用在行走期間的貢獻明顯降低[18]，不利于支撐體質量和伸髖屈膝，造成患者在步態(tài)周期中患肢的單腿支撐相縮短，患肢的擺動相延長，最終出現(xiàn)雙腿支撐相延長。這與Lin[19]的研究結果——患腿比健腿明顯顯示出更短的單腿站立時間和更長的擺動時間是相符的。Seo等[20]在研究卒中后偏癱患者使用智能鞋墊進行臨床步態(tài)分析中也同樣證實患者偏癱側的支撐相縮短、擺動相延長影響患者行走速度。關節(jié)異常的活動范圍繼發(fā)周圍肌肉的失用性萎縮、過度疲勞、肌張力失衡以及關節(jié)周圍的韌帶損傷，也是造成異常步態(tài)的原因。髂骨發(fā)生ASIn后，使對該關節(jié)起到主要穩(wěn)定作用的骶髂后韌帶進一步損傷，加重關節(jié)的不穩(wěn)[21]。有研究發(fā)現(xiàn)脊柱手法治療系統(tǒng)地誘發(fā)了反射通路，這些反應很可能會導致一些臨床可觀察到的有益效果[22]。

本研究的研究對象為單中心病例，且單純使用評估量表存在一定主觀性，需要在后續(xù)開展多中心、雙盲、多種測評手段的研究進一步驗證結果。卒中后中樞神經系統(tǒng)損傷導致對異常姿勢的控制能力減弱，因此卒中康復訓練的重點除了力量和速度，還有正確的運動形式、姿勢和控制能力。矯正骶髂關節(jié)半脫位，可以改善患者的異常姿勢和核心穩(wěn)定性，輔助關節(jié)內本體感覺的正確輸入，從而提高患者步行能力及平衡功能。這一研究可以為慢性期卒中患者的康復治療提供新的治療思路。

【點睛】本研究從脊柱整體姿勢出發(fā)，矯正骶髂關節(jié)半脫位，使骨盆處于標準姿勢，改善慢性期偏癱患者的步行及平衡能力，有望為慢性期卒中偏癱患者提供一種安全、有效的康復治療新方法。