王 麗

（南京中醫(yī)藥大學 黨委辦公室，江蘇 南京 210023）

引言

農(nóng)村和邊遠地區(qū)醫(yī)師缺乏是全世界所共同面臨的醫(yī)學教育問題，尤其是發(fā)展中國家面臨的“醫(yī)師荒”可能會更嚴重［1］。部分發(fā)達國家均實施了系列長期醫(yī)學教育項目，為農(nóng)村和薄弱地區(qū)的醫(yī)學人才培養(yǎng)“輸血”。例如，美國加州大學系統(tǒng)實施的Program in Medical Education（PRIME）［2］和明尼蘇達-杜魯斯項目（Minnesota-Duluth），日本實施的農(nóng)村特殊配額計劃（Chiikiwaku）等［3］。而其中，尤以澳大利亞實施的“農(nóng)村健康人才多學科培訓項目”（Rural Health Multidisciplinary Training Program）為代表，因為其實施涉及范圍、成效［4］、牽涉的高校、政策評價技術、整合程度等，更具有代表性。

據(jù)有關數(shù)據(jù)披露，2018年，我國每千人口醫(yī)師數(shù)為2.59人（德國、奧地利等發(fā)達國家超過4人），其中，農(nóng)村每千人口醫(yī)師數(shù)為1.8人，僅為城市的45%［5］。為了解決中西部和農(nóng)村邊遠地區(qū)衛(wèi)生健康人員緊缺和質量的問題，我國實施了系列針對農(nóng)村和薄弱地區(qū)的衛(wèi)生人才隊伍的建設改革措施。從2002年國家衛(wèi)生部等五部委發(fā)布《關于加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊伍建設的意見》，到2015年5月教育部等六部門出臺《關于進一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的意見》，逐步明確了醫(yī)學院校參與中西部農(nóng)村訂單定向免費本科醫(yī)學生招生培養(yǎng)工作。醫(yī)學教育改革進入新階段之后，針對薄弱地區(qū)的人才隊伍建設依然沒有松懈，繼續(xù)支持薄弱地區(qū)醫(yī)學人才隊伍的培養(yǎng)和發(fā)展。醫(yī)學生群體多樣性可以照顧到更多具有相同背景的病人，還可以為弱勢群體病人提供榜樣展示［6］。所以，本研究將對澳大利亞“農(nóng)村健康人才多學科培訓項目”的背景、舉措、成效及困境進行探討，以期對我國推進農(nóng)村和邊遠地區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)管理體制改革提供思考和借鑒。

一、項目實施的背景及主要過程

20世紀后半葉，澳大利亞農(nóng)村的社會和經(jīng)濟環(huán)境不斷惡化，農(nóng)村衛(wèi)生人力嚴重短缺，衛(wèi)生服務問題嚴重，這些問題得到了社會層面的支持，并引起了政府的關注。20世紀90年代，澳大利亞聯(lián)邦政府繼續(xù)推動農(nóng)村衛(wèi)生項目，有證據(jù)表明生活在農(nóng)村地區(qū)的澳大利亞人有三分之一沒有獲得其公平的醫(yī)療保險份額。與此同時，居住在農(nóng)村的澳大利亞人的健康狀況明顯比城市人口差，而偏遠地區(qū)的澳大利亞土著（Indigenous Australians）的健康狀況明顯要更差。所以，此階段的澳大利亞聯(lián)邦政府致力于改善農(nóng)村和偏遠地區(qū)人們獲得醫(yī)療保健服務的機會（見圖1）。

圖1 澳大利亞聯(lián)邦政府對農(nóng)村和偏遠地區(qū)衛(wèi)生支持趨勢（1996—2002）

1994年，澳大利亞的衛(wèi)生部長理事會簽署了第一個“國家農(nóng)村衛(wèi)生戰(zhàn)略”（National Rural Health Strategy）。該報告為州和聯(lián)邦政府制定促進農(nóng)村和偏遠地區(qū)澳大利亞人的衛(wèi)生需求計劃提供了新藍圖。該戰(zhàn)略包括指導農(nóng)村衛(wèi)生服務提供的區(qū)域規(guī)劃，以及在州和聯(lián)邦衛(wèi)生部門新成立的農(nóng)村衛(wèi)生政策部門支持下，實施促進農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)人員招聘和留用的方案。

二、項目實施的主要做法及后續(xù)效果

（一）項目的主要做法

澳大利亞聯(lián)邦政府推動農(nóng)村和偏遠地區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的措施主要有三方面。第一，建立豐富的相互協(xié)作機構、平臺、項目、部門。2001年，聯(lián)邦政府衛(wèi)生與老齡化部（Department of Health and Ageing）下屬的農(nóng)村衛(wèi)生辦公室（The Office of Rural Health）建立了澳大利亞農(nóng)村衛(wèi)生教育網(wǎng)（Australian Rural Health Education Network,ARHEN），更好地協(xié)調了澳大利亞各地的農(nóng)村衛(wèi)生教育和培訓。第二，設置種類層次交互的獎學金。澳大利亞聯(lián)邦政府為尋求進入醫(yī)療、護理和藥學專業(yè)的農(nóng)村衛(wèi)生實踐的人提供了許多獎學金計劃。例如，聯(lián)邦政府設置的“聯(lián)邦政府農(nóng)村邊遠地區(qū)護理學獎學金項目”等。第三，建構細致入微的配套措施和標準化制度。為了適用于農(nóng)村和邊遠地區(qū)，還專門編制了與城市等級相關的醫(yī)學指導手冊［7］。

（二）項目的實施效果

項目實施的結果是顯而易見的。這種政策效果體現(xiàn)在招募學生人數(shù)和實習實踐及質量、農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)人才規(guī)模、社區(qū)綜合影響等三個方面。

1.選擇農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)的學生人數(shù)增加。自21世紀初以來，到農(nóng)村臨床醫(yī)生學院長期實習的醫(yī)學院學生人數(shù)增加了兩倍，從2004年到2013年，護理和相關衛(wèi)生專業(yè)的學生人數(shù)在10年間翻了一番。

2.項目對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)人才帶來積極影響。長期的農(nóng)村醫(yī)療實習對農(nóng)村健康領域產(chǎn)生積極影響。農(nóng)村實習計劃提高了學生繼續(xù)在農(nóng)村從事職業(yè)發(fā)展的意愿。農(nóng)村實習計劃增加了部分學生畢業(yè)后在農(nóng)村工作的時間。

3.項目對薄弱和偏遠地區(qū)的社區(qū)產(chǎn)生了綜合效益。服務學習模式（Service learning models）和學生所管理的社區(qū)診所，帶來了一線的培訓機會，以及急需的保健服務和治療干預措施，以彌補當?shù)氐慕】挡罹唷?/p>

三、啟示與借鑒

為農(nóng)村及邊遠地區(qū)培養(yǎng)合格的醫(yī)學健康人才，已經(jīng)成為世界各國解決衛(wèi)生資源和健康不均衡的共識。我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源和健康差距依然顯著，農(nóng)村和邊遠薄弱地區(qū)更為復雜，也導致該薄弱地區(qū)招募和培養(yǎng)“能下去、留得住、發(fā)展好”的衛(wèi)生事業(yè)人才建設面臨更多的難題和挑戰(zhàn)。基于中國特色的農(nóng)村訂單醫(yī)學培養(yǎng)人才成為醫(yī)學教育服務農(nóng)村衛(wèi)生人才的重要手段［8］。雖然澳大利亞的醫(yī)療管理體制和文化情境與中國存在差異，但人口密度及政府、高校介入傾斜政策的相似性，依然可以使我們考慮如何既借鑒澳大利相關舉措又兼顧國內實際的政策建議。

（一）以自身的力量成長，關注更多具有農(nóng)村或邊遠地區(qū)背景的醫(yī)學生培養(yǎng)

對當前我國農(nóng)村和邊遠地區(qū)醫(yī)學教育而言，“以自身的力量成長”仍然是首選。其一，繼續(xù)擴大農(nóng)村和邊遠地區(qū)的學生在醫(yī)學專業(yè)中的比例。醫(yī)學教育生源多樣性的優(yōu)勢已經(jīng)非常明朗。推動更多的擁有多元背景醫(yī)學生的加入，不僅不會影響醫(yī)學教育水平和精英教育本質，反而還會因為生源結構和教師的多樣性提升醫(yī)學教育的質量。其二，要強化在農(nóng)村地區(qū)的實習經(jīng)歷。一方面，豐富農(nóng)村定向和具有農(nóng)村背景醫(yī)學生的實習經(jīng)歷；另一方面，可以嘗試探索使所有醫(yī)學專業(yè)學生都進入縣及以下區(qū)域進行實習實踐。后者也是當前醫(yī)學生實習實踐改革的一項重要嘗試。其三，要考慮文化本身的多元性，強調農(nóng)村文化的自身獨特性。例如，澳大利亞聯(lián)邦政府的保健服務措施清晰地認識到，在大都市中心行之有效的解決辦法不一定適用于農(nóng)村環(huán)境，而且各農(nóng)村社區(qū)的情況也不同。雖然聯(lián)邦政府提供全額資金支持，但加強保健服務在很大程度上需要由符合當?shù)卮_定需求的社區(qū)本身進行推動。所以，一方面，要注重農(nóng)村醫(yī)學生本身的行為、價值觀的特殊性，不應該以缺陷思維進行審視；另一方面，對不同地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)學生的培養(yǎng)要探索“一?。ㄊ小⑿＃┮徊摺?，使地方政府和醫(yī)院的需求與地方醫(yī)學院校人才培養(yǎng)體系相匹配［9］。

（二）重視多元平臺、機制、項目的有效整合，發(fā)揮邊遠地區(qū)醫(yī)學人才教育的組合拳作用

當前國內醫(yī)學教育改革正處在轉型升級的關鍵抉擇期［10］，政府密集出臺了相關向中西部、農(nóng)村薄弱地區(qū)醫(yī)學資源和教育傾斜的政策，而將這些復雜的機制、政策、項目有效融合是后續(xù)政策推進的重要條件。（1）政府部門應該專門建立農(nóng)村和邊遠地區(qū)醫(yī)學生培養(yǎng)的平臺。該平臺負責統(tǒng)領全國各類型和層次醫(yī)學院校（系）邊遠學生的培養(yǎng)、“農(nóng)村醫(yī)學生”獎學金的設置與發(fā)放（后續(xù)結果）、定向醫(yī)學生后續(xù)情況等的收集。（2）強化主體之間的配合。在當前醫(yī)教協(xié)同背景下，推動醫(yī)學院校、醫(yī)院、協(xié)會、地方政府之間的交流，有效磋商關于學生招募、人才培養(yǎng)、未來發(fā)展等環(huán)節(jié)。以責任書和任命狀的形式，將平臺之間的協(xié)調作為重要考察指標。（3）將農(nóng)村醫(yī)學定向訂單培養(yǎng)與重點大學針對農(nóng)村和貧困地區(qū)專項招生計劃結合起來?！皣覍ｍ棥薄暗胤綄ｍ棥薄案咝ｍ棥笔菄抑С洲r(nóng)村薄弱地區(qū)的高考招生傾斜政策。因為參與高校和學生層次更為優(yōu)秀，更有可能促進薄弱地區(qū)的醫(yī)學人才儲備。以現(xiàn)有“農(nóng)村定向醫(yī)學生”為基礎，將學業(yè)更優(yōu)秀的學生納入后續(xù)“農(nóng)村醫(yī)學生儲備庫”。

（三）強調基于證據(jù)的醫(yī)學教育人才培養(yǎng)，建立長期、穩(wěn)定、科學的薄弱地區(qū)人才培養(yǎng)評價機制

醫(yī)學教育和學生培養(yǎng)依然具有濃厚的“院校傳統(tǒng)”思維。一方面，相關醫(yī)學機構應該牽頭成立醫(yī)學生發(fā)展評價機制，關注擁有農(nóng)村和邊遠地區(qū)背景的學生成長。以北京大學醫(yī)學教育研究所為代表的機構牽頭成立了中國醫(yī)學生培養(yǎng)與發(fā)展調查項目（China Medical Student Survey），但該調查依然沒有關注弱勢學生的學業(yè)表現(xiàn)和后續(xù)職業(yè)發(fā)展。2010年，國家啟動實施了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目，5年共招收3萬余名臨床醫(yī)學本科醫(yī)學生。2015年首屆5000名農(nóng)村訂單定向生已畢業(yè)離校。但是這些學生的職業(yè)適應等狀況，當前仍然缺少具有權威性和科學性的調查。另一方面，要強調研究結果對現(xiàn)實教育教學、相關專項政策的反饋功能。這不僅要求將研究成果上報決策層，還要做到研究結果能夠給政策指導提供指南和方向，而不僅僅是一份簡單的咨詢報告。此外，相關評價必須堅持嚴謹科學的評價方法，要將多種方法、技術相結合，進行嚴謹?shù)囊蚬茢嗷蛘邔嶒炑芯?。如果有條件還可以成立專門的雜志和年報，定期追蹤這些醫(yī)學生的成長和發(fā)展。

（四）關注薄弱地區(qū)背景醫(yī)學生發(fā)展，以教學質量和實習環(huán)節(jié)促進學生的能力增值

面向農(nóng)村和薄弱地區(qū)的醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)，其核心依然要圍繞人才培養(yǎng)體系和農(nóng)村實際需要展開［11］。首先，以職業(yè)素養(yǎng)和關鍵能力為側重點。其次，加強醫(yī)學教育和臨床實習的融合。醫(yī)學院校和附屬或教學醫(yī)院要深度融合相互協(xié)調，讓有志在農(nóng)村和邊遠地區(qū)從醫(yī)的學生能“早臨床、多臨床、反復臨床”，以提高其實踐能力，培養(yǎng)薄弱地區(qū)高質量醫(yī)學人才。最后，學校、醫(yī)學教育協(xié)會和相關決策機構更應該關注一線教學質量的提升。尤其是醫(yī)學專業(yè)的學業(yè)壓力、時間、學習戰(zhàn)線過長等特點，醫(yī)學院校更應該注重提升教學質量，關注具有農(nóng)村背景的弱勢學生，關注他們的學習收獲和歸屬感。

總之，任何一項旨在推動農(nóng)村和邊遠地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)進步的政策，都需要在長期考察中得到真正的檢驗；不存在適用所有國家和地區(qū)的方法或舉措，如何找到適合地區(qū)特色、文化基因和實際需要的措施是未來解決問題的關鍵。