王 震

（佳木斯精神病人福利院藥劑科，黑龍江 佳木斯 154002）

精神分裂癥（schizophrenia，SP）為臨床常見慢性精神障礙性疾病，可分為急性期、鞏固期與維持期三個(gè)階段；其維持期病情相對穩(wěn)定，但仍伴有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需給予藥物持續(xù)治療，以保證其康復(fù)療效[1，2]。目前，氯氮平（clozapine）與氯丙嗪（chlorpromazine）均為精神分裂癥常用藥物，前者為非典型抗精神病藥物，可通過5-羥色胺（5-HT）機(jī)制產(chǎn)生抗多巴胺（DA）效應(yīng)，以此控制SP 癥狀[3]。后者則屬于典型抗精神病藥物，可拮抗情緒思維相關(guān)的多巴胺受體，發(fā)揮抗精神病作用[4]。二者在精神分裂癥維持期治療中均具有確切作用，但基于臨床療效與不良反應(yīng)等因素，其藥物的選擇尚存在一定爭議[5，6]。在此，本研究結(jié)合2019 年1 月-2020 年2 月佳木斯精神病人福利院接收的70 例維持期SP 患者，觀察氯氮平與氯丙嗪治療維持期SP 的臨床療效及安全性，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019 年1 月-2020 年2 月佳木斯精神病人福利院接收的70 例維持期SP 患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組對照，即氯氮平組與氯丙嗪組，各35 例。氯氮平組男20 例，女15 例；年齡22～57 歲，平均年齡（36.82±5.83）歲；病程1～6 年，平均病程（3.25±2.04）年。氯丙嗪組男18 例，女17 例；年齡21～57 歲，平均年齡（36.79±5.90）歲；病程1～6 年，平均病程（3.19±2.11）年。兩組性別、年齡、病程資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情且自愿參加，簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》中SP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②處于疾病維持期階段；③病歷資料完整；④無藥物禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他精神疾病者；②肝腎功能障礙者；③存在內(nèi)分泌及腦部器質(zhì)性疾病者；④妊娠及哺乳期患者。

1.3 方法

1.3.1 氯氮平組 采用氯氮平（廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021425，規(guī)格：25 mg/片）維持治療，初始劑量25 mg/次，2 次/d，后續(xù)緩慢增加至100～200 mg/d，療程18 個(gè)月。

1.3.2 氯丙嗪組 采用氯丙嗪（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020851，規(guī)格：25 mg/片）維持治療，初始劑量25 mg/次，2 次/d，后續(xù)緩慢增加至200～500 mg/d，療程18 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組陽性和陰性癥狀量表（PANSS）評分、病情康復(fù)情況[簡明精神病評定量表（BPRS）、住院精神病人康復(fù)療效評價(jià)量表（IPROS）]、臨床療效、不良反應(yīng)[血清催乳素（PRL）升高、嗜睡、乏力、排便不暢、視力降低、錐體外系反應(yīng)（肌張力增高、面容呆板、靜坐不能等）]。PANSS 評分[7]：陽性量表：7 項(xiàng)，7～49 分；陰性量表：7 項(xiàng)，7～49分；一般精神病理量表16 項(xiàng)，16～112 分。分值越高表明病情越嚴(yán)重。病情改善情況：BPRS 評分[8]：包括18 項(xiàng)內(nèi)容，總分18～126 分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重；IPROS 評分[9]：包括5 項(xiàng)內(nèi)容，總分0～144 分，分?jǐn)?shù)越高康復(fù)效果越差。療效：①顯效：PANSS 減分率≥50%；②有效：PANSS 減分率25%～49%；③無效：PANSS 減分率＜25%。SANS 減分率=（治療后評分-治療前評分）/治療前評分×100%；治療有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PANSS 評分比較 兩組治療后PANSS 評分均低于治療前，且氯氮平組PANSS 陰性量表評分低于氯丙嗪組（P＜0.05）；兩組治療后陽性量表、一般精神病理量表比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組PANSS 評分比較（，分）

表1 兩組PANSS 評分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組病情康復(fù)情況比較 兩組治療后BPRS、IPROS 評分均有下降（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組BPRS、IPROS 評分比較（，分）

表2 兩組BPRS、IPROS 評分比較（，分）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組臨床療效比較 氯氮平組與氯丙嗪組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.729，P=0.393），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 氯氮平組不良反應(yīng)發(fā)生率低于氯丙嗪組（χ2=4.158，P=0.041），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

SP 作為一種重性精神疾病，其治愈率低，且病程較長、慢性遷延，需應(yīng)用處方抗精神病藥物維持長期治療，方可達(dá)到理想的癥狀控制效果[10]?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于典型與非典型抗精神病藥物的應(yīng)用與選擇尚存在一定爭議，其成效、風(fēng)險(xiǎn)與成本均在考量范圍之內(nèi)。氯丙嗪為典型抗精神病藥物的代表，屬于中樞多巴胺D2受體拮抗劑，對D2受體具有較強(qiáng)拮抗作用，口服后可迅速控制SP 患者的躁狂癥狀，減輕幻覺、妄想等狀況，促進(jìn)其思維活動(dòng)與行為的正?；揖哂辛己玫拇呙?、鎮(zhèn)靜作用，對SP 病情具有積極改善作用[11，12]。此外，氯丙嗪成本相對較低，在SP 維持期治療中具有較高適用性，可一定程度上減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。氯氮平為當(dāng)前常用的非典型抗精神病藥物之一，其受體結(jié)合特征與典型抗精神病藥存在較大差異，該藥物可與5-HT 受體、D2受體及腎上腺素受體等多種受體相結(jié)合，并產(chǎn)生不同的藥理作用，以發(fā)揮其抗精神病作用[14]。其中，氯氮平與5-HT2A、D2受體結(jié)合，可改善患者的陽性與陰性癥狀，與5-HT2C、D2受體結(jié)合，則可促進(jìn)情感與認(rèn)知障礙的改善，而與5-HT1A、D2受體結(jié)合，有助于患者陰性癥狀及運(yùn)動(dòng)障礙的減輕[15，16]。由此可見，氯氮平對精神病陽性癥狀與陰性癥狀均具有良好的改善效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后PANSS 評分均低于治療前，且氯氮平組PANSS 陰性量表評分低于氯丙嗪組（P＜0.05）；兩組治療后陽性量表、一般精神病理量表比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示氯氮平與氯丙嗪均可有效改善患者的SP 癥狀，但氯氮平對陰性癥狀的改善效果優(yōu)于氯丙嗪。究其原因?yàn)槁缺旱淖饔檬荏w較為單一，雖具有較強(qiáng)的多巴胺受體拮抗作用，但陰性癥狀的改善效果相對較差[17]。而氯氮平對多種受體均具有良好的選擇性拮抗作用，在改善SP 陽性癥狀的同時(shí)，對陰性癥狀也具有良好的作用效果[18]。此外，兩組治療后BPRS、IPROS評分均有下降（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明氯氮平與氯丙嗪均可達(dá)到良好的臨床康復(fù)效果，有利于SP 病情轉(zhuǎn)歸。同時(shí)，氯氮平組與氯丙嗪組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示氯氮平與氯丙嗪均具有良好的抗精神病作用，二者療效相當(dāng)。分析認(rèn)為，抗精神病藥物的治療作用與其抗多巴胺作用存在直接關(guān)聯(lián)，其藥物劑量與多巴胺受體的阻斷效果呈線性相關(guān)[19]，基于此，只要藥物的劑量與療程足夠，多數(shù)抗精神病藥物的治療效果大致相仿，本次研究中氯氮平與氯丙嗪的用藥劑量與療程均符合用藥標(biāo)準(zhǔn)，因而療效相當(dāng)。除此之外，氯氮平組不良反應(yīng)發(fā)生率低于氯丙嗪組（P＜0.05），提示氯氮平的藥物安全性高于氯丙嗪，與耿小雨等[20]研究相符。分析原因?yàn)槁鹊脚c氯丙嗪均是通過阻斷神經(jīng)遞質(zhì)受體而發(fā)揮作用，其反饋機(jī)制可影響下丘腦-垂體-性腺軸系統(tǒng)，當(dāng)其下丘腦結(jié)節(jié)-漏斗部的多巴胺神經(jīng)元受到影響，可導(dǎo)致DA 神經(jīng)元功能降低，引起PRL 增多[21]。而黑質(zhì)紋狀體通路的D2受體受到影響后，可造成紋狀體中DA 功能減弱，導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)的出現(xiàn)[22]。據(jù)研究指出[23]，氯氮平對D2受體的占有率明顯低于氯丙嗪，因此其對PRL 的影響較小，且錐體外系反應(yīng)也相對更少。

綜上所述，氯氮平與氯丙嗪治療維持期SP 療效相當(dāng)，二者均可有效改善患者臨床癥狀，康復(fù)效果理想，但氯氮平對陰性癥狀的改善作用更好，且不良反應(yīng)相對較少。