程 杰，王士杰，孫寒蕾

（天津市薊州區(qū)中醫(yī)院口腔科，天津 301900）

齲齒（dental caries）是牙體硬組織在以細(xì)菌為主的多種因素影響下發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病。屬于兒童常見病，現(xiàn)已被世衛(wèi)組織列為三大重點(diǎn)防治的感染性疾病之一[1]。齲齒的發(fā)生多以牙冠為主，若未及時(shí)治療，將造成牙冠表面的持續(xù)性破壞，進(jìn)而引起牙髓炎、根尖炎等疾病，嚴(yán)重程度下可導(dǎo)致牙體缺損、缺失，破壞咀嚼器官的完整性，繼而影響頜骨與恒牙的發(fā)育[2]。因此，及早明確齲齒的發(fā)病因素與機(jī)制，并給予積極的防治措施，是保證兒童口腔健康的關(guān)鍵方式，對(duì)其后續(xù)咬合及顏面部的正常發(fā)育均具有重要意義?，F(xiàn)本文以齲齒的發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)，對(duì)兒童齲齒的綜合病因及防治措施進(jìn)行分析，旨在為該病防治提供可靠參考，強(qiáng)化兒童口腔健康防護(hù)意識(shí)。

1 齲齒的發(fā)病機(jī)制

1.1 致病菌 細(xì)菌是齲齒的主要致病因素，包括變異鏈球菌（Streptococcus mutans，S.mutans）、乳桿菌屬（Lactic acid bacteria，LAB）、放線菌（Actinomycetes）等。其中變異鏈球菌屬于革蘭氏陽性厭氧菌，其牙面親和力強(qiáng)，可以蔗糖為底物完成細(xì)胞外多糖的合成，進(jìn)而黏附于平滑牙面，引起齲病的發(fā)生。同時(shí)，變異鏈球菌還可增強(qiáng)多種碳水化合物的產(chǎn)酸能力，促使局部pH 值的下降，引起牙齒脫礦，促進(jìn)齲齒的形成[3]。乳桿菌屬則屬于革蘭氏陽性兼厭氧和專性厭氧桿菌，多存在于腸道、口腔及陰道環(huán)境中，其中嗜酸乳桿菌（Lactobacillus acidophilus）及干酪乳桿菌（L.casei）與齲病的發(fā)生具有較大關(guān)聯(lián)[4]。研究顯示，乳酸桿菌無法單獨(dú)致齲，但此類細(xì)菌可與變異鏈球菌共同作用，加速齲齒的發(fā)生。黃林江等[5]對(duì)患齲兒童與健康兒童口腔中的變異鏈球菌與乳酸桿菌進(jìn)行了檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，健康兒童口腔中的變性鏈球菌陽性率、乳桿菌陽性率均高于患齲兒童，提示兒童口腔變形鏈球菌及乳桿菌與齲齒的發(fā)生顯著相關(guān),是導(dǎo)致兒童齲病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。放線菌為革蘭氏陽性菌，可發(fā)酵葡萄糖，引起乳酸、乙酸、琥珀酸及甲酸的產(chǎn)生，導(dǎo)致局部pH 值下降，加重致齲進(jìn)度。同時(shí)，放線菌對(duì)牙齒的黏附力較高，可為菌斑的黏附與成熟提供有利條件，是引起窩溝齲的重要病因[6]。宋俊等[7]對(duì)94 例兒童唾液中的放線菌進(jìn)行了定量檢測，其結(jié)果顯示，高齲組兒童的放線菌檢出量明顯高于中齲組兒童。

1.2 宿主引起 齲齒的宿主因素包括牙齒與唾液。小兒乳牙礦化程度低，其牙本質(zhì)及牙釉質(zhì)均較薄，抗酸能力弱，牙齒易感性高，易脫礦，再加上牙齒排列不整齊等因素，均可導(dǎo)致齲齒的形成[8]。另一方面，唾液中包含多種有機(jī)成分，具有保護(hù)、潤滑、稀釋、清潔等作用，保持較快流速可減少口腔中菌斑的堆積，同時(shí)稀釋牙齒中的酸性產(chǎn)物、減少食物殘留，有益于牙齒環(huán)境的維護(hù)[9]。當(dāng)唾液腺發(fā)生疾病時(shí)，其腺體分泌功能障礙的出現(xiàn)可導(dǎo)致唾液流速、流量及緩沖能力的下降，不利于口腔環(huán)境的清潔與維護(hù)，增加了患齲風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 飲食 進(jìn)食過程中，食物可與牙釉質(zhì)直接接觸，甚至作為致齲微生物底物參與齲齒的形成。故，食物與齲齒的發(fā)生存在密切相關(guān)，其性質(zhì)、種類及烹調(diào)方法均是影響食物致齲能力的重要因素。其中，單糖與雙糖是最易致齲的飲食成分，多見于葡萄糖與蔗糖等碳水化合物中，作為致齲細(xì)菌代謝的底物，此類飲食可為細(xì)菌生存提供有利環(huán)境，加重代謝產(chǎn)物對(duì)牙齒的破壞。與此同時(shí)，糖果、糕餅等粘軟食物易滯留于牙齒間隙或溝窩內(nèi)，大大加強(qiáng)了細(xì)菌的糖代謝產(chǎn)酸行為，易誘發(fā)牙釉質(zhì)脫礦，導(dǎo)致齲病發(fā)生[10]。以上可知，含糖量及黏著性較高的飲食可進(jìn)一步增加人體的患齲風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 時(shí)間 齲齒的發(fā)生較為緩慢，包括菌斑形成、牙質(zhì)脫礦、齲洞等過程，均需要一定時(shí)間才能完成，只有在細(xì)菌、宿主、飲食、時(shí)間的共同作用下，才能導(dǎo)致齲洞的形成[11]。齲齒初期，兒童大多無疼痛及不適感，當(dāng)齲洞生成時(shí)，患兒可伴有酸痛感，后續(xù)隨著齲齒發(fā)展深入至牙髓周圍，患兒在刺激下可產(chǎn)生疼痛感，且病情進(jìn)展的加重，可進(jìn)一步導(dǎo)致牙髓炎、牙槽膿腫，甚至牙缺失等情況，嚴(yán)重影響兒童身心健康。

2 兒童齲齒的綜合病因分析

2.1 兒童發(fā)育因素 小兒乳牙的牙頸通常較窄，且牙冠近頸1/3 處隆起，鄰牙接觸面廣，牙列多存在一定的生理間隙，易引起菌斑與食物殘?jiān)臏?，且不易清潔，再加上乳牙的易感性質(zhì)，極大的增加了齲齒的患病概率[12]。此外，通常情況下，當(dāng)兒童處于牙齒發(fā)育期（從出生至6 個(gè)月）時(shí)，若蛋白質(zhì)缺乏可導(dǎo)致唾液腺發(fā)育異常，進(jìn)而影響唾液對(duì)口腔的保護(hù)功能，增加齲病風(fēng)險(xiǎn)[13]。

2.2 飲食習(xí)慣因素 兒童普遍喜甜食，其飲食中的含糖量通常較高，其幼兒咀嚼能力差，其食物多以流質(zhì)及半流質(zhì)為主，由此易導(dǎo)致糖類附著于牙面，增加患齲風(fēng)險(xiǎn)。且食物滯留口腔的時(shí)間越久、含糖食物攝入越多，其齲齒活性程度也將越高[14]。此外，食物中的營養(yǎng)成分可促進(jìn)牙齒抗齲能力的提升，當(dāng)兒童存在偏食等行為，將影響其牙齒發(fā)育及抗菌能力。因此，飲食結(jié)構(gòu)不合理、營養(yǎng)調(diào)節(jié)不均也是引起兒童齲齒的潛在因素，當(dāng)兒童牙齒發(fā)育所需的微量元素失衡，其牙齒的抗菌能力也將隨之下降，增加齲齒的發(fā)生概率[15]。據(jù)遲文峰[16]的研究證實(shí)，喜食甜食及碳酸飲料的幼兒，其齲齒發(fā)生率明顯較高。

2.3 衛(wèi)生習(xí)慣因素 嬰幼兒的口腔自潔能力普遍較差，不按時(shí)刷牙、刷牙時(shí)間短、刷牙方式不正確等不良衛(wèi)生習(xí)慣將助長細(xì)菌的滋生，間接引起齲齒的形成。由于兒童年齡較小，大部分均未掌握正確的刷牙方式，且尚未養(yǎng)成早晚刷牙、飯后漱口等習(xí)慣，導(dǎo)致其口腔達(dá)不到及時(shí)、徹底的清潔，引起菌斑堆積，增加患齲風(fēng)險(xiǎn)[17]。孟召學(xué)等[18]收集了200 例6～11 歲齲齒兒童資料，通過調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，口腔衛(wèi)生習(xí)慣不良（不愛刷牙、飯后不漱口、睡前進(jìn)食）兒童的齲齒發(fā)病率明顯較高。且孟玉生等[19]的研究表明，口腔行為習(xí)慣可影響低齡兒童的齲病狀況，其唾液中變形鏈球菌感染水平與齲病進(jìn)展呈正相關(guān)，可見兒童口腔行為習(xí)慣可影響其唾液中的變形鏈球菌感染水平。

2.4 家長教育因素 家長對(duì)兒童行為的養(yǎng)成具有關(guān)鍵的教育指導(dǎo)作用，其自身的教育水平及口腔健康重視程度，將直接影響到兒童口腔健康習(xí)慣的培養(yǎng)，與齲齒的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)[20]。通常情況下，家長的文化程度越高，其對(duì)口腔健康的重視程度也越高，不僅有助于兒童口腔衛(wèi)生行為的指導(dǎo)與監(jiān)督，且對(duì)于口腔疾病的發(fā)現(xiàn)與就醫(yī)也更為積極，大大減少了齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。謝莉莉等[21]選取海南省1176 名3～5歲兒童家長作為調(diào)查對(duì)象，通過調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，家長文化程度越高、口腔衛(wèi)生重視程度越高，其子女的齲齒患病率越低。

3 兒童齲齒的預(yù)防措施

3.1 氟化物防齲 齲齒的發(fā)生發(fā)展多伴有脫礦及再礦化的動(dòng)態(tài)重復(fù)過程，而氟化物則具有顯著的再礦化作用，同時(shí)氟離子可降低局部氫離子濃度，從而緩解酸對(duì)牙釉質(zhì)的溶解性，且具有一定的抑菌作用，對(duì)菌斑的形成、細(xì)菌代謝均具有防治效果，防齲效果顯著[22]?，F(xiàn)階段，含氟牙膏、氟化鈉護(hù)齒劑以及氟化泡沫等均是兒童氟化物防齲的重要措施，不僅經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡單、安全可靠，且防護(hù)效果顯著，已受到全球范圍的大量推廣。俞有健[23]的研究發(fā)現(xiàn)，含氟物質(zhì)與兒童發(fā)生齲齒密切相關(guān)，應(yīng)用氟化泡沫的兒童，其患齲率明顯更低。張冰潔等[24]對(duì)氟化鈉護(hù)齒劑與氟化泡沫的防齲效果進(jìn)行了探究，其結(jié)果顯示，氟化泡沫組兒童在干預(yù)后的患齲率、齲均及齲病的嚴(yán)重程度均高于氟化鈉護(hù)齒劑組，提示氟化鈉護(hù)齒劑預(yù)防乳牙齲的效果優(yōu)于氟化泡沫。此外，據(jù)相關(guān)研究指出，兒童齲齒患病率及齲均可隨著總攝氟量的增加逐漸降低，但當(dāng)總攝氟量超過3.32 mg/d 時(shí)，其齲齒患病率和齲均將出現(xiàn)升高。因此，正確應(yīng)用氟化物對(duì)齲齒的預(yù)防具有重要意義。

3.2 窩溝封閉防齲 窩溝多存在于磨牙咀嚼面及雙尖牙中，此結(jié)構(gòu)易導(dǎo)致食物殘屑及微生物的殘留，且難以徹底清理，易增加患齲風(fēng)險(xiǎn)。窩溝封閉術(shù)則可采用粘結(jié)性材料涂抹于牙齒窩溝表層，用于保護(hù)牙釉質(zhì)，使其免受細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物的侵蝕，進(jìn)而達(dá)到防齲目的[25]。目前，窩溝封閉劑多由有機(jī)高分子樹脂、稀釋劑、引發(fā)劑及輔助性試劑組成，可有效控制食物殘屑與微生物在窩溝中的堆積，降低窩溝齲的發(fā)生[26]。將其涂抹于牙齒窩溝表層，可起到封閉作用，避免細(xì)菌侵入，達(dá)到理想的防齲效果。高娟等[27]對(duì)60 例兒童進(jìn)行了跟蹤調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)，采用窩溝封閉術(shù)防治的兒童，其齲齒發(fā)病率明顯低于僅口腔檢查的兒童，可見窩溝封閉術(shù)能有效降低兒童齲齒的發(fā)生率，保護(hù)兒童牙齒健康。現(xiàn)階段，窩溝封閉材料已發(fā)展為第四代含氟封閉劑，此類材料不僅可起到持續(xù)釋放氟、促進(jìn)再礦化的雙重作用。

3.3 免疫防齲 隨著臨床對(duì)口腔免疫系統(tǒng)的深入研究，防齲疫苗也逐漸走向臨床，早期的防齲疫苗多是通過變異鏈球菌細(xì)胞進(jìn)行滅活死疫苗與減毒活疫苗的制備，后續(xù)則是利用變異鏈球菌表面蛋白Pac 與葡糖基轉(zhuǎn)移酶的免疫原性核酸序列，進(jìn)行多肽防齲疫苗的制備，并通過抗致齲菌雞卵黃免疫球蛋白的引入，加強(qiáng)口腔致病菌的抑制作用，提高機(jī)體防齲能力[28]。許賽君[29]對(duì)360 例學(xué)齡前兒童進(jìn)行了調(diào)查，其結(jié)果顯示，免疫防齲組、氟化物防齲組與對(duì)照組（無防齲措施）患齲率分別為23.3%、25.8%、40.8%，其中免疫防齲組與氟化物放齲阻患齲率均低于對(duì)照組，但二者間患齲率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見免疫防齲與氟化物防齲對(duì)兒童齲齒均具有積極的預(yù)防作用。

3.4 其他措施 兒童發(fā)育階段，需注意維生素、微量元素的補(bǔ)充，通過鈣、鐵、磷及維生素D 等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，避免牙質(zhì)受損、鈣化不全等情況的發(fā)生，增強(qiáng)其牙齒的韌度、硬度[30]。同時(shí)，可采用適量木糖醇，滿足兒童甜食欲望的同時(shí)，抑制口腔內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵，降低齲病發(fā)生率[31]。此外，需著重加強(qiáng)兒童口腔習(xí)慣的培養(yǎng)。

4 兒童齲齒的治療措施

4.1 非創(chuàng)傷性充填治療 非創(chuàng)傷性充填（ART）是通過手工器械清除牙齒齲壞組織，隨后采用黏結(jié)性材料充填齲洞，清除齲壞牙體的同時(shí)發(fā)揮材料中氟離子的長效緩釋作用，促進(jìn)牙本質(zhì)的硬化，進(jìn)而阻止齲壞程度的進(jìn)一步加重[32]。該方式操作簡便、效果顯著，是早期齲的常用治療方式，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于兒童齲齒的充填治療中。艾冬梅等[33]對(duì)120 例齲齒患兒進(jìn)行了治療對(duì)照研究，結(jié)果表明，ART 治療小兒齲齒療效顯著，可明顯較低其繼發(fā)齲發(fā)生率，且充填體使用壽命長，應(yīng)用價(jià)值高。

4.2 伢典化學(xué)機(jī)械去齲法治療 伢典化學(xué)機(jī)械去齲系統(tǒng)（Carisolv system）是近年來的新型口腔微創(chuàng)技術(shù)，可通過次氯酸鈉與三種氨基酸組成的凝膠，對(duì)齲損牙本質(zhì)進(jìn)行選擇性軟化，隨后采用專業(yè)手工器械將其去除。該方案無痛、無不良?xì)馕叮瑑H作用于脫礦牙本質(zhì)中的變性膠原纖維，不損傷健康牙釉質(zhì)與牙本質(zhì)，選擇性去齲效果好，已逐漸成為兒童齲齒治療的新方向[34]。邢心坦等[35]對(duì)伢典三代微創(chuàng)凝膠無痛治療兒童齲齒的療效進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，伢典微創(chuàng)組患兒的繼發(fā)齲、牙髓炎、根尖炎發(fā)生率均低于傳統(tǒng)牙鉆治療組患兒，可見伢典化學(xué)機(jī)械去齲系統(tǒng)治療兒童齲齒療效顯著。

5 總結(jié)

齲齒是兒童階段較為常見的口腔疾病，其發(fā)病機(jī)制集中在致病菌、宿主、飲食與時(shí)間方面，可涉及到兒童發(fā)育、飲食習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣以及家長教育等范圍，若未及時(shí)重視，將影響患兒的身心健康及生長發(fā)育。目前，氟化物、窩溝封閉、免疫防齲以及營養(yǎng)攝入等均是兒童齲齒的重要預(yù)防方式，可有效降低其患齲風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)齲齒患兒，則可通過非創(chuàng)傷性充填及伢典化學(xué)機(jī)械去齲法等方式進(jìn)行處理，以此阻止齲病的進(jìn)一步發(fā)展，保護(hù)牙齒健康。